В этом видео показан роботизированный подход к двум случаям дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки. В первом случае речь идет о 36-летней женщине с типичными абдоминальными симптомами. Компьютерная томография показала круглое поражение в теле поджелудочной железы, указывающее на нейроэндокринное новообразование.
Примите пациент в положение лежа на спине. Опустите правую руку вдоль туловища на опору для рук и отведите левую руку. Наклоните операционный стол на 10 градусов в анти-Тределенбурге и на 10 градусов вправо.
Введите иглу Вересса на точку Палмера, чтобы вдохнуть брюшную полость. Представляем четыре восьмимиллиметровых робота-троакара. Начните с введения порта камеры по линии от пересечения левой среднеключичной линии и реберного хряща к пупку, примерно в 11 сантиметрах от реберного края на предполагаемом уровне хвоста поджелудочной железы.
Троакары располагаются полуизогнутой линией над пупком, с расстоянием между ними семь сантиметров. Введите по одному помощнику троакара на три сантиметра ниже середины троакара третьего и четырехго. Поместите один пятимиллиметровый троакар из правой подреберной области для втягивания желудка и печени.
Пристыкуйте робота к правому плечу пациента. Определите желудочно-кишечную связку и разделите ее с помощью устройства для герметизации сосудов так, чтобы малый мешок был открыт. Введите ретрактор печени с правой стороны пациента и втяните печень и желудок.
Создать ретробпанкреатический туннель путем мобилизации поджелудочной железы. Начните мобилизацию краниально с помощью роботизированных щипцов и крючка для прижигания, а затем рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы. Затем аналогично мобилизуйтесь каудально.
Убедитесь, что туннель завершен, расположив щипцы каудально и продвигаясь вперед, пока он не станет виден краниально. Определите селезеночную вену и селезеночную артерию. Поместите сосудистую петлю вокруг поджелудочной железы с помощью роботизированных щипцов в качестве средства втягивания.
Пропустите петли вокруг поджелудочной железы, вокруг трансаксиальной линии, через туннель и удерживайте концы петель вместе с помощью металлических зажимов или зажимов Hem-o-lok. Рассеките поджелудочную железу с помощью линейного степлера, выполняя постепенное сжатие в течение четырех минут. Если рассечение не завершено после этого шага, отсоедините образец с помощью устройства для герметизации сосудов, ножниц или крючка для прижигания.
Поместите петлю вокруг сосудов, чтобы облегчить втягивание перед входом степлеров. Рассеките сосуды селезенки с помощью линейного степлера. В случае процедуры Варшоу сначала пересеките селезеночную артерию, а затем селезеночную вену.
Мобилизуйте поджелудочную железу до верхушки селезенки. При процедуре Варшоу сосуды селезенки снова пересекаются с помощью степлера или зажимов Hem-o-lok как можно ближе к хвосту поджелудочной железы, чтобы сохранить все коллатеральные сосуды между желудочно-кишечными сосудами и селезенкой. Отделите хвост поджелудочной железы от ворот селезенки с помощью устройства для герметизации сосудов или степлера.
Поместите образец в пакет Endo и удалите через разрез Pfannenstiel. Оцените состояние селезенки до экссуффляции пневмоперитонеума. Время операции составило 190 минут с расчетной кровопотерей 200 миллилитров.
Послеоперационный сбор был чрескожно дренирован, в результате чего у поджелудочной железы была свищ B степени. Пациентка была выписана на пятые сутки после операции, а дренаж был удален на 22 сутки. При патологии выявлена инвазивная НЭО 1 степени с одним положительным регионарным лимфатическим узлом, классифицируемым в нем как T2N1R1.
Второй пациент – 76-летний мужчина с хроническим панкреатитом, страдающим от боли в нижней левой части живота в течение последних 18 месяцев. Его компьютерная томография показала изображение хронического панкреатита с расширенным протоком поджелудочной железы в хвосте, до семи миллиметров, и множественными кальцинатами. Как было показано ранее, определите желудочно-кишечную связку и разделите ее.
Затем введите ретрактор печени. После фазы мобилизации вводится эндоскопический ультразвуковой зонд для выявления расширенного протока поджелудочной железы и оценки паренхиматозной транссекции. Создать ретробпанкреатический туннель путем мобилизации поджелудочной железы.
Начните мобилизацию с помощью роботизированных щипцов и рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы. Определите сосуды селезенки. Мобилизуйте селезеночную вену и селезеночную артерию и сохраните их.
Убедитесь, что туннель завершен, поместив щипцы каудально и продвигая его до тех пор, пока он не станет виден краниально. Поместите сосудистую петлю вокруг поджелудочной железы с помощью роботизированных щипцов в качестве средства втягивания. Пропустите петлю, чтобы окружить поджелудочную железу вокруг линии резекции, и удерживайте конец петли вместе с помощью металлических зажимов или зажимов Hem-o-lok.
Рассеките поджелудочную железу с помощью линейного степлера, выполняя постепенное сжатие в течение четырех минут. Если рассечение не завершено после этого шага, отсоедините образец с помощью устройства для герметизации сосудов, ножниц или крючка для прижигания. После пересечения поджелудочной железы небольшие ветви селезенки, расположенные позади поджелудочной железы, тщательно перевязываются с помощью металлических зажимов или зажимов типа Hem-o-lok.
Мобилизуйте поджелудочную железу до верхушки селезенки. Тщательно рассеките все ткани вокруг поджелудочной железы с помощью устройства для герметизации сосудов, пока не дойдете до ворот селезенки. Отсоедините хвост поджелудочной железы с помощью устройства для герметизации сосудов или степлера.
В этой процедуре был использован роботизированный герметик для сосудов. Поместите образец в мешок для эндо и извлеките. Введите дренаж с левой стороны пациента и продвинуте его рядом с культей поджелудочной железы.
Следите за тем, чтобы дренаж не соприкасался непосредственно с поджелудочной железой или обрубками сосудов. Общее время операции составило 180 минут с расчетной кровопотерей 50 миллилитров. Пациентка была выписана на седьмые сутки после операции.
На 18-е сутки после операции пациентка обратилась в поликлинику с жалобами на боли в нижней левой части живота. Компьютерная томография показала скопление жидкости, которая была дренирована трансгастрально. При гистопатологическом исследовании выявлен хронический атрофический панкреатит без признаков злокачественности.
Модификации процедуры включают использование второго помощника троакара, введение ретрактора печени слева или справа, а также использование энергетического устройства хирургом на столе или хирургом с роботизированной консолью. Роботизированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки является осуществимой и безопасной процедурой в опытных руках. Анатомия пациента может иметь решающее значение при выборе идеальной хирургической техники.
Что касается сравнения двух методов, необходимы дальнейшие исследования.
