20.2 : Tratamiento de la hipertensión pulmonar: inhibidores de la fosfodiesterasa

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) son enzimas potentes que hidrolizan los nucleótidos cíclicos en sus correspondientes monofosfatos 5'. Sus propiedades bioquímicas únicas se han aplicado en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

Entre los inhibidores de la PDE5, el sildenafil (Revatio) se destaca como un inhibidor competitivo y selectivo. Actúa elevando los niveles celulares de GMPc y aumenta la señalización a través de la vía GMPc-PKG, promoviendo la vasodilatación. Tras la administración oral, el sildenafil se absorbe rápidamente en el sistema y alcanza una concentración plasmática máxima aproximadamente 1 hora después de la administración.

El sildenafil sufre un metabolismo por parte de las enzimas hepáticas, específicamente CYP3A y CYP2C9. Tanto el sildenafil como su principal metabolito activo muestran una semivida terminal de aproximadamente 4 horas. De forma interesante, el sildenafil se une en gran medida a las proteínas plasmáticas y se excreta predominantemente en las heces. Sin embargo, es importante señalar que el aclaramiento del sildenafil se reduce en las poblaciones de edad avanzada. A pesar de esto, los ajustes de dosis para la función renal y hepática reducidas suelen ser innecesarios para el sildenafil.

En pacientes con HAP, se ha demostrado que el sildenafil mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y la hemodinámica. Sin embargo, se debe tener precaución al administrar otros medicamentos junto con el sildenafil. Por ejemplo, la administración concomitante de inductores potentes del CYP3A puede disminuir los niveles plasmáticos de sildenafil. Por otro lado, los inhibidores del CYP3A inhiben el metabolismo del sildenafil, prolongando su vida media y elevando los niveles en sangre.

Es importante señalar que los inhibidores de la PDE5 potencian los efectos hipotensores de los vasodilatadores de nitrato y no deben administrarse a pacientes que reciben nitratos orgánicos. Los efectos secundarios comunes del sildenafil incluyen dolor de cabeza y sofocos. En algunos casos, puede causar una coloración azul verdosa transitoria en la visión.

El vardenafil (Levitra) es otro potente inhibidor de la PDE5 y demuestra una eficacia similar al sildenafil en el tratamiento de la HAP. Sin embargo, el tadalafil (Cialis), otro inhibidor de la PDE5 utilizado para el tratamiento de la HAP, es estructuralmente diferente y tiene una vida media más larga que el sildenafil.