Ultrasonido Cyclo plastia en ojos con Glaucoma

Resumen

El glaucoma es una enfermedad crónica con degeneración progresiva de las fibras del nervio óptico dando lugar a disminución del campo visual. La presión intraocular elevada se considera el más importante y el factor de riesgo sólo tratable. Este manuscrito describe una técnica simple, respetuosa del cirujano, sin incisión, llamada ultrasonido Cyclo plastia, para reducir la presión intraocular en los pacientes de glaucoma.

Resumen

El glaucoma es una enfermedad crónica causada por la degeneración progresiva de las fibras del nervio ópticas, dando por resultado la disminución del campo visual que puede conducir a la debilitación visual severa y eventualmente ceguera. Este manuscrito describe una técnica simple, respetuosa del cirujano, sin incisión, llamada ultrasonido Cyclo plastia (UCP), para reducir la presión intraocular (PIO) en pacientes de glaucoma. La técnica determina una necrosis de coagulación selectiva del cuerpo ciliar; Además, la estimulación de las porciones supra-coroides y trans-escleral de la vía de salida uveo-escleral se ha propuesto recientemente. UCP muestra varias mejoras técnicas en la tecnología de ultrasonido en comparación con las técnicas anteriores, proporcionando más precisa centrándose en la zona objetivo. El procedimiento se realiza en quirófano bajo anestesia peribulbar. Brevemente, el cono de acoplamiento se pone en contacto con el ojo y la punta de prueba del anillo, que contiene seis transductores piezoeléctricos que producen los haces de ultrasonido, se inserta en su interior. Su correcto centrado sobre la superficie ocular representa un paso crucial para la orientación correcta del cuerpo ciliar. Solución de sal equilibrada estéril se utiliza para llenar los espacios vacíos para asegurar la propagación acústica de ultrasonido. El tratamiento quirúrgico consiste en la activación automática secuencial de cada uno de los seis transductores, para una duración total de menos de 3 minutos. El paciente sale del hospital 1 h después del procedimiento con el ojo tratado parcheado. En el presente estudio, 10 pacientes con glaucoma de ángulo abierto se seguimiento durante al menos 12 meses después del procedimiento. Pio se redujo en cada intervalo en comparación con el preoperatorio, así como el número de medicamentos hipotensores. Veinte por ciento de los pacientes no respondieron al tratamiento y es necesario la cirugía subsecuente para mejor control del IOP. Tolerabilidad del tratamiento fue buena, no hay casos de hypotony o tisis. El procedimiento de la UCP es más simple, más rápido, más seguro y menos invasivo que los procedimientos cyclodestructive tradicional con resultados similares en la reducción de IOP.

Introducción

El glaucoma representa una de las principales causas de ceguera en el mundo, que afecta a unos 100 millones de personas¹. Es una neuropatía óptica generada por la degeneración progresiva de las fibras nerviosas que convergen en el nervio óptico, dando por resultado funcionalmente una disminución del campo visual que puede progresar a discapacidad visual y finalmente ceguera sin adecuada tratamiento².

PIO elevada todavía se considera el principal factor de riesgo para glaucoma Inicio y progresión y actualmente el parámetro sólo puede tratar para reducir la pérdida de campo visual³. Reducción de la PIO puede lograrse por tanto reduciendo la producción de humor acuoso o aumentando su salida a través de la malla trabecular mediante el uso de medicamentos tópicos o sistémicos, láser o cirugía^3,4. Muchos procesos físicos han sido ya introducidos para inducir la necrosis de coagulación del cuerpo ciliar tras calentar o congelar^{5,6,7,8,9, 10,11,12}. Sin embargo, la falta de selectividad por el tejido de la blanco y la relación dosis-efecto impredecible en la reducción de IOP limitar su uso sólo a los ojos con glaucoma resistente a convencionales terapias médicas y quirúrgicas⁴.

En los últimos años, se ha desarrollado un nuevo dispositivo, llamado UCP, que emplea ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU), con el fin de superar las limitaciones de las técnicas tradicionales cyclodestructive por lograr una coagulación más selectiva de la cuerpo ciliar y evitando posibles daños a las estructuras oculares adyacentes^{13,14,15,16,17,18,19, 20 , 21}. Además, la estimulación de las porciones supra-coroides y trans-escleral de la vía uveo-escleral de la salida ha sido propuesta recientemente como un posible mecanismo complementario del procedimiento en la reducción de IOP²². Hasta la fecha, siete grandes estudios clínicos se realizan en el dispositivo de la UCP en diferentes tipos y grados de gravedad del glaucoma, demostrando la eficacia y la seguridad de este procedimiento sin incisión^{14,15, 19,20,21,22,23,24}.

El objetivo de este estudio es describir el procedimiento mencionado en detalle, con el fin de difundir el conocimiento de su presentación a la comunidad médica científica y proporcionar consejos útiles y trucos a los cirujanos que deseen acercarse a este nuevo campo.

Protocolo

Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado verbal y escrito antes de cualquier procedimiento de estudio. El protocolo del estudio se llevó a cabo con arreglo a la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de ética de investigación del Hospital de enseñanza S.Orsola Malpighi.

1. preoperatorios procedimientos y evaluación oftalmológica

1. Prueba de distancia y cerca de la agudeza Visual mejor corregida (BCVA).
2. Evaluar el segmento anterior del ojo mediante un biomicroscopio de lámpara de hendidura.
3. Examinar el ángulo de cámara anterior utilizando una lente de gonioscopia de lámpara de hendidura después de haber instilado gotas de anestésico tópico.
4. Evaluar el fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta de lámpara de hendidura con el uso de una lente de contacto no del fondo. Prestar especial atención a la cabeza del disco óptico.
5. Medir la presión intraocular mediante tonometría de aplanación de Goldmann.
   1. Instilar gotas de anestésico tópico para obtener anestesia corneal.
   2. Color de la película lagrimal con fluoresceína 2% (Tiras oftálmicas).
      Nota: Es crucial para la película del rasgón con la cantidad apropiada de la fluoresceína de color. Altas cantidades producen anillos demasiado gruesa fluoresceína con medidas de Pio sobreestimadas, mientras que pequeñas cantidades producen demasiado delgados anillos con lecturas de Pio subestimadas.
   3. Monte el tonometer en la placa sobre el eje de la lámpara de hendidura.
   4. Establecer la luz de filtro azul cobalto y el haz de luz como amplia y brillante como sea posible con el diafragma de la abertura totalmente abierto.
   5. Dirigir adecuadamente el haz de luz azul en el cabezal del tonómetro poniendo el haz de corte a 60° en lado del mismo paciente del ojo bajo examen, para evitar el contacto de la lámpara de hendidura con la cara del paciente y la cubierta del rayo de luz por la nariz del paciente.
   6. Pida al paciente que apoye la cabeza sobre el reposacabezas de la lámpara de hendidura, abrir ambos ojos, mirar recto hacia delante y mantener perfectamente todavía.
   7. Mueve el tonómetro con el joystick de la lámpara de hendidura hasta que la cabeza biprism es suavemente en contacto con el centro de la superficie corneal: dos círculos de hemi regulares del menisco lagrimal de fluoresceína se visualizan a través de cada prisma cuando se mira a través de los oculares de la lámpara de hendidura.
   8. Gire la perilla de calibrado en el lado de lo tonometer para traer cerca de los fluoresceína visualizado hemi-círculos hasta que sus fronteras interiores solo tocan unos con otros, formando una forma de "S" horizontal: el número indicado en la perilla de calibrado representa la presión intraocular medida.
      Nota: Asegúrese de desinfectar, enjuagar con agua estéril y limpie el cabezal del tonómetro antes de cualquier medición correctamente.
6. Medir los parámetros anatómicos oculares mediante un BIÓMETRO óptico sin contacto.
   1. Pida al paciente que apoye la cabeza sobre el reposacabezas, abrir ambos ojos, mirar recto hacia delante y mantener perfectamente todavía.
   2. Mover el BIÓMETRO óptico con su joystick concentrarse correctamente en el centro de la superficie corneal: una flecha y un círculo verde en la pantalla ayudan al médico a encontrar la posición correcta.
   3. Haga clic en el botón en la palanca de mando para iniciar la medición: una línea verde aparece en la pantalla y se pone en movimiento formando un círculo. Mantener la posición como todavía posible durante este tiempo.
   4. Realizar al menos 5 mediciones por ojo para reducir posibles errores y aumentar la fiabilidad. El instrumento calcula automáticamente el valor medio.
7. Utilice la herramienta de Nomograma (figura 1) para calcular el tamaño adecuado de la sonda de tratamiento entre las 3 opciones posibles (11, 12 o 13 mm de diámetro de anillo).
   Nota: Se necesitan dos parámetros anatómicos oculares: el blanco con blanco (WTW, distancia equivalente al diámetro corneal horizontal) y la longitud axial (AL, distancia del ápice corneal a la fóvea).
8. Prescribir a las paciente pilocarpina gotas 3 veces por día a partir de 3 días antes de la cirugía para asegurar la adecuada miosis intraoperatoria, permitiendo una focalización más precisa del cuerpo ciliar por las vigas del ultrasonido entregados por la sonda.

2. proceso prequirúrgico

1. Colocar al paciente en posición supina en la cama quirúrgica.
2. Administrar anestesia local mediante la realización de una infiltración peribulbar con 10 mL de anestésicos locales (mepivacaine y ropivacaine) 30 min antes de la cirugía.
   1. Realizar la inyección inferotemporally en la Unión del tercio externo y dos tercio interno del borde orbital inferior o superonasally debajo de la ranura orbital superior usando una aguja de calibre 27.

3. preparación del dispositivo de tratamiento

1. Introducir datos sobre el cirujano y paciente usando la unidad de control de pantalla táctil y seleccione el ojo a tratar.
   Nota: las sondas de primera generación también pueden elegir entre 4 s o 6 s de tiempo de la exposición del ultrasonido, mientras que las sondas de segunda generación (los únicos ahora disponibles en el mercado) permiten sólo 8 s de tiempo de exposición.
2. Abra el paquete del dispositivo estéril de un solo uso que contiene el cono de acoplamiento y la sonda de tratamiento y conectar sus cables a la unidad de control.

4. UCP procedimiento

1. Desinfectar con precisión la palpebral y periorbitario piel con povidona-yodo al 10% 3 veces. Limpie la piel desinfectada con gasas limpias estériles.
2. Poner un paño quirúrgico estéril sobre la cara del paciente con un agujero central centrado sobre el ojo bajo tratamiento con el fin de exponerlo correctamente.
3. Coloque la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás de mentira para poner la superficie ocular horizontal que permite una cómoda colocación del cono del dispositivo (figura 2).
4. Abrir el ojo del paciente sin utilizar el espéculo.
5. Coloque el cono de acoplamiento sobre la superficie ocular, con un tubo en el lado temporal y suavemente mueva correctamente la posición y el centro, formando un anillo escleral blanco uniforme alrededor del limbus (figura 3). Utilizar una pinza quirúrgica para volver a colocar el cono, si es necesario.
   Nota: Un mínimo anillo uniforme de 2 mm de esclera blanco debe ser visible entre el limbo y la frontera interna del cono. Este anillo debe ser tan regular como sea posible a lo largo de los 360 ° del ojo para asegurar el centrado óptimo de la sonda y por lo tanto la selección correcta del cuerpo ciliar (figura 3).
6. Presione el botón de aspiración en el interruptor de pie para iniciar una succión de bajo nivel desde el anillo periférico del cono de acoplamiento hasta que la barra vertical en la pantalla se pone verde. Esto permite el mantenimiento del cono de acoplamiento en contacto directo con el ojo del paciente a lo largo de todo el procedimiento (figura 4A).
7. Inserte la sonda de tratamiento dentro del cono de acoplamiento, con el cable en posición nasal.
   Nota: Un sonido de "clic" confirma el correcto anclaje de la sonda en el cono (Figura 4B).
8. Llenar el espacio vacío delimitado por el ojo, el cono y la sonda con solución salina equilibrada (BSS) estéril, a temperatura ambiente al inicio y durante todo el procedimiento para permitir la buena propagación de los ultrasonidos terapéuticos (figura 4). Llene al nivel que corresponda en caso de fuga BSS.
9. Pida al paciente que mantenga la posición y mantener perfectamente todavía la cabeza.
10. Presione el botón de inicio en el interruptor de pie para iniciar el tratamiento y mantener la presión durante todo el procedimiento (el paso entre cada sector tratamiento es totalmente automático sin necesidad de liberar la presión del interruptor de pie).
11. Mantener firmemente en la posición óptima la sonda y el cono de acoplamiento durante todo el procedimiento. Evitar el movimiento, girando o presionando la punta de prueba para permitir el mejor centrado de haces de ultrasonidos terapéutico durante el tratamiento (figura 4).
    Nota: Durante el tratamiento, cada uno de los seis transductores son secuencialmente activados para 4, 6 u 8 s (dependiendo de la generación de la sonda), con 20 s de intervalo antes de cada activación, a partir de los sectores superiores y moviendo las agujas del reloj. La unidad de control muestra la activación secuencial de los seis transductores. Tratamiento quirúrgico dura 124 s, 136 s o 148 s.
    1. Liberar la presión sobre el pedal para detener el procedimiento. En caso de interrupción del tratamiento durante el intervalo entre la activación de dos sectores consecutivos, el tratamiento puede continuar sin perder cualquier sector; por el contrario, en caso de interrupción del tratamiento durante la activación de un sector, el tratamiento en el sector en cuestión no se ha completado.
12. Al final del procedimiento, desactivar el sistema de succión presionando el botón de aspiración en el interruptor de pie y lentamente incline el cono hasta BSS se elimina a través del tubo.

5. post-quirúrgicas

1. Gotas de antibiótico y esteroides colirio en el ojo tratado inmediatamente después del procedimiento y parche el ojo tratado durante 24 h.
   Nota: Los pacientes pueden dejar el hospital 1 h después del procedimiento.
2. Retire el parche en el ojo el día después del procedimiento, examinar el ojo tratado y medir la presión intraocular.
3. Prescribir a las paciente antibiótico y esteroide gotas 4 veces al día durante 1 mes.
4. Examine el ojo tratado y medir la presión intraocular en el 1, 7 y 14 días, 1, 3, 6 y 9 meses y 1 año después del procedimiento.

Resultados

Diez ojos de 10 pacientes (6 hombres y 4 mujeres, edad promedio 64,9 ± 13,7 años, rango 39 – 80 años) afectados por glaucoma de ángulo abierto fueron tratados con dispositivo UCP según la técnica descrita anteriormente. Tiempo de exposición del tratamiento fue 4 s para los 2 pacientes, 6 s para 4 pacientes y 8 s para 4 pacientes. Antes de la cirugía, la media IOP fue de 24,8 ± 9,6 mmHg (media ± desviación estándar), mientras que el número promedio de gotas hipotensora diari...

Discusión

El glaucoma es una enfermedad crónica progresiva que afecta el nervio óptico que se necesitan nuevos tratamientos eficaces para mejorar el pronóstico a largo plazo. La reducción de IOP todavía se considera la única terapia para prevenir o retrasar la pérdida de campo visual, en ojos con y sin elevación Pio³.

UCP es un nuevo procedimiento cyclodestructive sin incisión que puede bajar la PIO, actuando de dos formas diferentes: reduce el flujo de humor acuoso dete...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
BM 900 Slit Lamp Biomioscropy	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	BM 900	Slit Lamp Biomiscroscopy
G-4 Four-Mirror Glass Gonio Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#VG4	Contact lens for gonioscopy
78D Non Contact Slit Lamp Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#V78C	Non contact slit lamp lens
HospiFluo strips	AIESI Hospital Service S.a.s., Napoli, Italy	AHS129	Fluorescein sterile disposable strips
AT 900 Goldmann Applanation Tonometer	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	AT 900	Goldmann applanation tonometer
Lenstar LS900	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	LS900	Optical biometer
Pilocarpina 2% eye drops	Farmigea, Pisa, Italy	S01EB01	Miotic eye drops
Mepivacaina 20mg/ml injectable solution	Angelini, Roma, Italy	N01BB03	Local anesthetic for injection
Naropina 10mg/ml injectable solution	AstraZeneca, Milano, Italy	N01BB09	Local anesthetic for injection
Oftasteril 5% eye drops	Alfa Intes, Napoli, Italy	S01AX18	5% povidone-iodine eye drops
EyeOP1	Eye Tech Care, Rillieux-la-Pape, France		UCP device
BSS (balanced salt solution)	Alcon Inc., Forth Worth, TX, USA	0065-1795-04	Sterile irrigating solution
Tobradex eye drops	Alcon Italia Spa, Milano, Italy	S01CA01	Antibiotic and steroid eye drops