Ultra-som Cyclo Plasty nos olhos com Glaucoma

Resumo

Glaucoma é uma doença crônica, com degeneração progressiva das fibras de nervo óptico, resultando em diminuição de campo visual. Elevada pressão intraocular é considerada o mais importante e o fator de risco apenas tratável. Este manuscrito descreve uma técnica simples, cirurgião-friendly, não-incisional, chamada Cyclo Plasty de ultra-som, para reduzir a pressão intra-ocular em pacientes do glaucoma.

Resumo

Glaucoma é uma doença crônica causada pela degeneração progressiva das fibras do nervo ópticas, resultando em diminuição da campo visual que pode levar à severa deficiência visual e eventualmente cegueira. Este manuscrito descreve uma técnica simples, cirurgião-friendly, não-incisional, chamada ultra-som Cyclo plastia (UCP), para a redução da pressão intra-ocular (Pio) em pacientes do glaucoma. A técnica determina uma necrose de coagulação seletiva do corpo ciliar; Além disso, a estimulação das porções supracoróide e trans-escleral da via de saída uveo escleral tem sido recentemente proposta. UCP mostra vários aperfeiçoamentos técnicos em tecnologia de ultra-som em relação às técnicas anteriores, fornecendo mais precisos, enfocando a zona-alvo. O procedimento é realizado na sala de cirurgia sob anestesia APB. Resumidamente, o cone de acoplamento é colocado em contato com o olho e a sonda de anel, que contém seis transdutores piezoelétricos que produzem os feixes de ultra-som, é inserida no seu interior. Sua centralização adequada sobre a superfície ocular representa um passo fundamental para o direcionamento correto do corpo ciliar. Solução salina estéril e equilibrada é usada para preencher os espaços vazios para garantir a propagação acústica de ultra-som. Tratamento cirúrgico consiste na ativação automática sequencial de cada um dos seis transdutores, para uma duração total de menos de 3 min. O paciente deixa o hospital 1 h após o procedimento com o olho Tratado remendado. No presente estudo, 10 pacientes com glaucoma de ângulo aberto foram acompanhados durante pelo menos 12 meses após o procedimento. IOP foi reduzida em cada intervalo em relação ao pré-operatórias, bem como o número de medicamentos hipotensores. Vinte por cento dos pacientes não respondeu ao tratamento e precisava de cirurgia subsequente para melhor controlar IOP. Tolerabilidade do tratamento foi boa, com nenhum caso de grave ou phthisis. O procedimento UCP é mais simples, mais rápido, mais seguro e menos invasivo do que a tradicional cyclodestructive procedimentos com resultados semelhantes na redução da pio.

Introdução

Glaucoma representa uma das principais causas de cegueira no mundo, afetando aproximadamente 100 milhões de pessoas¹. É uma neuropatia óptica gerada pela degeneração progressiva das fibras nervosas que convergem para o nervo óptico, resultando funcionalmente em uma diminuição do campo visual que pode progredir a deficiência visual e, eventualmente, cegueira sem adequada tratamento².

IOP elevado ainda é considerado o principal fator de risco para o aparecimento de glaucoma e progressão e atualmente o parâmetro apenas tratável para reduzir a perda de campo visual³. IOP redução pode ser conseguida por tanto reduzindo a produção de humor aquoso e/ou aumentando o seu escoamento através da malha trabecular pelo uso de drogas tópicas ou sistêmicas, laser ou cirurgia^3,4. Muitos processos físicos foram já introduzidos para induzir a necrose de coagulação do corpo ciliar seguindo o aquecimento ou o congelamento de^{5,6,7,8,9, 10,11,12}. No entanto, a falta de seletividade para o tecido-alvo e a relação dose-efeito imprevisível na redução IOP limitar seu uso apenas aos olhos com glaucoma resistente à convencional terapias médicas e cirúrgicas⁴.

Nos últimos anos, foi desenvolvido um novo dispositivo, chamado UCP, que emprega o ultrasound focalizado de alta intensidade (HIFU), com o objetivo de superar as limitações das técnicas tradicionais de cyclodestructive, conseguindo uma coagulação mais seletiva do corpo ciliar e evitando possíveis danos ao estruturas oculares adjacentes^{13,14,15,16,17,18,19, 20 , 21}. Além disso, a estimulação das porções supracoróide e trans-escleral da via de saída uveo-scleral foi recentemente proposta como um possível mecanismo adjuvante do procedimento na redução IOP²². Até à data, sete grandes estudos clínicos têm sido realizados usando o dispositivo da UCP em diferentes tipos e graus de gravidade do glaucoma, demonstrando a eficácia e a segurança deste procedimento não-incisional^{14,15, 19,20,21,22,23,24}.

O objetivo deste estudo é descrever o procedimento acima referido em pormenor, a fim de difundir o conhecimento da sua introdução para a comunidade científica e médica e para fornecer dicas úteis e truques para cirurgiões que gostam de abordar neste campo romance.

Protocolo

Todos os participantes desde o consentimento verbal e escrito antes de qualquer estudo de procedimento. O protocolo do estudo foi realizado em conformidade com a declaração de Helsínquia e foi aprovado pelo Comitê de ética para pesquisa humana do Hospital Universitário de Malpighi-S.Orsola.

1. procedimentos pré-operatório e Avaliação oftalmológica

1. Teste a distância e perto de acuidade Visual melhor corrigido (BCVA).
2. Avalie o segmento anterior do olho usando um microscópio de lâmpada de fenda.
3. Examine o ângulo da câmara anterior usando uma lente de gonioscopy de lâmpada de fenda após ter instilado colírio anestésico tópico.
4. Avalie o fundo por Oftalmoscopia indireta de fenda lâmpada com o uso de lentes de fundo de não-contato. Atenção especial para a cabeça do disco óptico.
5. Medir o IOP usando tonometria de aplanação de Goldmann.
   1. Instile colírio anestésico tópico para obter anestesia da córnea.
   2. Cor do filme lacrimal, usando 2% de fluoresceína (tiras oftálmicas).
      Nota: É crucial para a cor do filme lacrimal com a quantidade adequada de fluoresceína. Quantidades elevadas produzem anéis fluoresceína muito grosso com medidas IOP superestimadas, enquanto quantidades baixas produzem anéis muito finos com leituras de IOP subestimadas.
   3. Monte o tonometer na placa de guia ao longo do eixo de lâmpada de fenda.
   4. Defina a luz de filtro azul cobalto e o feixe de luz como ampla e brilhante quanto possível com o diafragma de fenda totalmente aberto.
   5. Corretamente direcione o feixe de luz azul na cabeça tonometer colocando o feixe de fenda de 60° do lado do mesmo paciente do olho sob exame, a fim de evitar o contato da lâmpada de fenda com o rosto do paciente e a cobertura do feixe de luz pelo nariz do paciente.
   6. Pedir ao paciente para inclinar a cabeça sobre o encosto de cabeça de lâmpada de fenda, abra ambos os olhos, olhe para frente e manter perfeitamente ainda.
   7. Mover o tonometer usando o joystick de lâmpada de fenda até que a cabeça de biprism é suavemente em contato com o centro da superfície da córnea: duas hemi-círculos regulares do menisco lacrimal de fluoresceína são visualizados através de cada prisma quando se olha através das oculares de lâmpada de fenda.
   8. Gire no sentido horário o manípulo calibrado no lado o tonometer aproximar os fluoresceína visualizado hemi-círculos até suas fronteiras internas só se tocam, formando uma horizontal em forma de "S": o número indicado no botão calibrado representa o IOP medida.
      Nota: Certifique-se de desinfectar adequadamente, enxágue com água estéril e limpe a cabeça de tonometer antes de qualquer medição.
6. Medir os parâmetros anatômicos oculares por meio de um biômetro óptico sem contato.
   1. Pedir ao paciente para inclinar a cabeça no encosto de cabeça, abra ambos os olhos, olhe para frente e manter perfeitamente ainda.
   2. Mover o biômetro óptico utilizando seu joystick se para concentrar corretamente sobre o centro da superfície da córnea: uma seta e um círculo verde no visor ajudam o médico a encontrar a posição correcta.
   3. Clique no botão sobre o joystick para iniciar a medição: uma linha verde no visor e começa a mover-se formando um círculo. Manter a posição mais imóvel possível durante este tempo.
   4. Realize pelo menos 5 medições por olho para reduzir possíveis erros e aumentar a confiabilidade. O instrumento calcula automaticamente o valor médio.
7. Use a ferramenta de nomograma (Figura 1) para calcular o tamanho adequado da sonda tratamento entre as 3 opções possíveis (11, 12 ou 13 mm de diâmetro do anel).
   Nota: Dois parâmetros anatômicos oculares são necessários: a-a-branca (WTW, distância igual ao diâmetro horizontal da córnea) e o comprimento axial (AL, distância do ápice da córnea de fóvea).
8. Prescrever para o paciente pilocarpina colírio 3 vezes por dia a partir de 3 dias antes da cirurgia para garantir a adequada Miose intra-operatória, permitindo uma maior precisão definião de corpo ciliar os feixes de ultra-som entregues pela sonda.

2. pré-cirúrgicas

1. Coloca o paciente em posição supina na cama cirúrgica.
2. Administre uma anestesia local, realizando uma infiltração de APB com 10 mL de anestésicos locais (mepivacaína além de ropivacaína) 30 min antes da cirurgia.
   1. Execute o inferotemporally de injeção na junção do terço exterior e interior dois terço da borda orbital inferior ou superonasally sob o entalhe orbital superior usando uma agulha de calibre 27.

3. preparação do dispositivo de tratamento

1. Inserir dados sobre o cirurgião e o paciente usando a unidade de controle tela de toque e selecione o olho para tratar.
   Nota: sondas de primeira geração também podem escolher entre 4 s ou 6 s de tempo de exposição de ultra-som, enquanto as sondas de segunda geração (os únicos agora disponíveis no mercado) permitem apenas 8 s de tempo de exposição.
2. Abre a mochila de dispositivo estéril de uso único, contendo o cone de acoplamento e a sonda de tratamento e conectar os cabos à unidade de controle.

4. UCP procedimento

1. Desinfecte com precisão o palpebral e periorbital pele com 10% de iodo-povidona 3 vezes. Limpe a pele desinfectada com gazes estéreis limpo.
2. Colocar um pano cirúrgico estéril sobre a face do paciente com um furo central, centrado sobre o olho sob tratamento para expô-lo corretamente.
3. Coloque a cabeça do paciente deitado levemente para trás a fim de colocar a superfície ocular horizontalmente, permitindo um posicionamento confortável do cone do dispositivo (Figura 2).
4. Abra o olho do paciente sem usar o espéculo.
5. Coloque o cone de acoplamento sobre a superfície ocular, com a tubulação do lado temporal e mova-se para a correcta posição e centralizá-lo, formando um anel escleral branco uniforme em torno ao limbo (Figura 3). Use uma pinça cirúrgica para reposicionar o cone, se necessário.
   Nota: Um anel uniforme mínimo de 2 mm da esclera branca deve ser visível entre o limbo e a fronteira interior do cone. Este anel deveria ser tão regular quanto possível ao longo de 360 ° do olho para garantir a centralização ideal da sonda e, consequentemente, o direcionamento correto do corpo ciliar (Figura 3).
6. Aperte o botão de aspiração o pedal para iniciar uma sucção de baixo nível do anel periférico do acoplamento cone até que a barra vertical na tela se torna verde. Isto permite a manutenção do acoplamento cone em contato direto com o olho do paciente durante todo o procedimento(Figura 4).
7. Introduza a sonda de tratamento dentro do cone de acoplamento, com o cabo na posição nasal.
   Nota: Um som de "clique" confirma a fixação adequada da sonda para o cone (Figura 4B).
8. Preencha o espaço vazio, delimitado pelo olho, o cone e a sonda com solução salina equilibrada estéril (BSS) à temperatura ambiente no início e durante todo o procedimento para permitir boa propagação do ultra-som terapêutico (Figura 4). Reencha o nível apropriado, em caso de vazamento BSS.
9. Pedir ao paciente para manter a posição e manter perfeitamente ainda na cabeça.
10. Aperte o botão iniciar o pedal para iniciar o tratamento e mantenha a pressão durante todo o procedimento (a passagem entre cada setor de tratamento é completamente automática sem a necessidade de liberar a pressão do pé interruptor).
11. Manter firmemente na posição ideal a sonda e o cone de acoplamento durante todo o procedimento. Evite mover, girar ou empurrar a sonda a fim de permitir a melhor centralização dos feixes de ultra-som terapêutico durante o tratamento (Figura 4).
    Nota: Durante o tratamento, cada um dos seis transdutores são sequencialmente ativados para 4, 6 ou 8 s (dependendo da geração da sonda), com 20 s de intervalo antes de cada ativação, a partir dos sectores superiores e movendo no sentido horário. A unidade de controle mostra a ativação sequencial dos seis transdutores. Tratamento cirúrgico dura 124 s, 136 s, ou 148 s.
    1. A pressão sobre o pedal para parar o procedimento de lançamento. Em caso de interrupção do tratamento durante o intervalo entre a ativação de dois setores consecutivos, o tratamento pode continuar sem perder qualquer sector; pelo contrário, em caso de interrupção do tratamento durante a ativação de um setor, o tratamento no sector em questão não é completado.
12. No final do procedimento, desactive o sistema de sucção, pressionando o botão de aspiração no interruptor de pé e lentamente incline o cone até BSS é removido através do tubo.

5. pós-cirúrgico

1. Incutir o antibiótico mais esteroides colírio nos olhos tratados imediatamente após o procedimento e o remendo do olho tratado por 24 h.
   Nota: Os pacientes podem deixar o hospital 1 h após o procedimento.
2. Remover o tapa-olho no dia após o procedimento, examinar o olho Tratado e medir o IOP.
3. Prescrever ao paciente antibiótico mais esteroides colírio 4 vezes por dia durante 1 mês.
4. Examinar o olho Tratado e medir o IOP em 1, 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 9 meses e 1 ano após o procedimento.

Resultados

Dez olhos de 10 pacientes (6 homens e 4 mulheres, quer dizer idade 64,9 ± 13,7 anos, gama 39 – 80 anos) afetados pelo glaucoma de ângulo aberto foram tratados com o dispositivo da UCP de acordo com a técnica descrita acima. Tempo de exposição de tratamento foi 4 s para 2 pacientes, 6 s para 4 doentes e 8 s para 4 pacientes. Antes da cirurgia, a média IOP foi de 24,8 ± 9,6 mmHg (média ± desvio-padrão), enquanto o número médio de gotas diárias de hipotensor foi 3,9 ± 1.0 e o...

Discussão

Glaucoma é uma doença progressiva crônica que afetam o nervo óptico para que novos tratamentos eficazes são necessárias para melhorar o prognóstico a longo prazo. A redução de IOP é ainda considerada a terapia eficaz para prevenir ou retardar a perda de campo visual, olhos com e sem elevado IOP³.

UCP é um novo procedimento de cyclodestructive não-incisional pode diminuir IOP, agindo de duas maneiras diferentes: reduz o fluxo de humor aquoso determinar a necr...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
BM 900 Slit Lamp Biomioscropy	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	BM 900	Slit Lamp Biomiscroscopy
G-4 Four-Mirror Glass Gonio Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#VG4	Contact lens for gonioscopy
78D Non Contact Slit Lamp Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#V78C	Non contact slit lamp lens
HospiFluo strips	AIESI Hospital Service S.a.s., Napoli, Italy	AHS129	Fluorescein sterile disposable strips
AT 900 Goldmann Applanation Tonometer	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	AT 900	Goldmann applanation tonometer
Lenstar LS900	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	LS900	Optical biometer
Pilocarpina 2% eye drops	Farmigea, Pisa, Italy	S01EB01	Miotic eye drops
Mepivacaina 20mg/ml injectable solution	Angelini, Roma, Italy	N01BB03	Local anesthetic for injection
Naropina 10mg/ml injectable solution	AstraZeneca, Milano, Italy	N01BB09	Local anesthetic for injection
Oftasteril 5% eye drops	Alfa Intes, Napoli, Italy	S01AX18	5% povidone-iodine eye drops
EyeOP1	Eye Tech Care, Rillieux-la-Pape, France		UCP device
BSS (balanced salt solution)	Alcon Inc., Forth Worth, TX, USA	0065-1795-04	Sterile irrigating solution
Tobradex eye drops	Alcon Italia Spa, Milano, Italy	S01CA01	Antibiotic and steroid eye drops