Ultrasuono Cyclo Plasty in occhi con Glaucoma

Riepilogo

Il glaucoma è una malattia cronica con progressiva degenerazione delle fibre del nervo ottico con conseguente diminuzione del campo visivo. La pressione intraoculare elevata è considerata il più importante e il fattore di rischio solo trattabile. Questo manoscritto descrive una tecnica semplice, chirurgo-friendly, non-incisionale, denominata ultrasuono Cyclo Plasty, per ridurre la pressione intraoculare in pazienti affetti da glaucoma.

Abstract

Il glaucoma è una malattia cronica causata da una progressiva degenerazione delle fibre di nervo ottiche, con conseguente diminuzione del campo visivo che può portare a grave deficit visivo e alla fine la cecità. Questo manoscritto descrive una tecnica semplice, chirurgo-friendly, non-incisionale, denominata ultrasuono Cyclo Plasty (UCP), per ridurre la pressione intraoculare (IOP) in pazienti affetti da glaucoma. La tecnica determina una necrosi di coagulazione selettiva del corpo ciliare; Inoltre, la stimolazione delle parti supra-coroidica e trans-sclerale del pathway di deflusso uveo-sclerale è stato recentemente proposto. UCP Mostra diversi miglioramenti tecnici in tecnologia ad ultrasuoni rispetto alle tecniche precedenti, fornendo più precisa messa a fuoco sulla zona di destinazione. La procedura viene eseguita in sala operatoria sotto anestesia peribulbar. Brevemente, il cono di accoppiamento è messo in contatto con l'occhio e la sonda di anello, che contiene sei trasduttori piezoelettrici che producono i fasci di ultrasuoni, è inserita all'interno di esso. Loro corretta centratura sulla superficie oculare rappresenta un passo fondamentale per la corretta destinazione del corpo ciliare. Soluzione salina bilanciata sterile viene utilizzato per riempire gli spazi vuoti per assicurare la propagazione acustica ad ultrasuoni. Il trattamento chirurgico consiste nell'attivazione automatica sequenza di ciascuno dei sei trasduttori, per una durata totale di meno di 3 min. Il paziente lascia l'ospedale 1 h dopo la procedura con occhio trattato patchato. Nello studio presente, 10 pazienti con il glaucoma ad angolo aperto sono stati continuati durante almeno 12 mesi dopo la procedura. IOP è stata ridotta a ogni intervallo rispetto al pre-operatorio, come pure il numero di farmaci ipotensivi. Venti per cento dei pazienti non ha risposto al trattamento e necessario l'ambulatorio successivo per controllare meglio lo IOP. Tollerabilità del trattamento era buona, senza i casi di ipotonia o tisi. La procedura UCP è più semplice, più veloce, più sicuro e meno invasivo rispetto alle procedure tradizionali cyclodestructive con simili risultati nella riduzione della IOP.

Introduzione

Il glaucoma rappresenta una delle principali cause di cecità nel mondo, interessando circa 100 milioni di persone¹. È una neuropatia ottica generata da una progressiva degenerazione delle fibre nervose che convergono sul nervo ottico, funzionalmente conseguente diminuzione del campo visivo che può progredire per disabilità visiva e, infine, cecità senza adeguata trattamento².

Lo IOP elevato è ancora considerato il principale fattore di rischio per glaucoma insorgenza e progressione e attualmente il parametro solo trattabile per ridurre la perdita di campo visivo³. Riduzione dello IOP può essere ottenuta sia riducendo la produzione di umore acquoso e/o aumentando il suo deflusso attraverso trabecolato mediante l'uso di farmaci topici o sistemici, laser o chirurgia^3,4. Molti processi fisici sono stati già introdotti per indurre la necrosi di coagulazione del corpo ciliare dopo riscaldamento o congelamento^{5,6,7,8,9, 10,11,12}. Tuttavia, la mancanza di selettività per il tessuto dell'obiettivo e il rapporto dose-effetto imprevedibile nella riduzione della IOP limitare il loro uso solo per gli occhi con glaucoma resistente alle convenzionali terapie mediche e chirurgiche⁴.

Negli ultimi anni, è stato sviluppato un nuovo dispositivo, denominato UCP, che impiega ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU), con lo scopo di superare le limitazioni delle tecniche tradizionali cyclodestructive realizzando una coagulazione più selettiva della corpo ciliare ed evitando eventuali danni alle strutture adiacenti oculare^{13,14,15,16,17,18,19, 20 , 21}. Inoltre, la stimolazione delle parti supra-coroidica e trans-sclerale del pathway di deflusso uveo-sclerale è stato recentemente proposto come un possibile meccanismo aggiuntivo della procedura nella riduzione della IOP²². Fin qui, sette principali studi clinici sono stati condotti utilizzando il dispositivo UCP in diversi tipi e gradi di gravità del glaucoma, dimostrando l'efficacia e la sicurezza di questa procedura non-incisionale^{14,15, 19,20,21,22,23,24}.

Lo scopo di questo studio è di descrivere la procedura di cui sopra in dettaglio, al fine di diffondere la conoscenza della sua introduzione alla comunità scientifica e medica e di fornire utili suggerimenti e trucchi per i chirurghi che vorrebbero avvicinarsi questo campo romanzo.

Protocollo

Tutti i partecipanti fornito consenso informato sia verbale che scritte prima di qualsiasi procedura di studio. Il protocollo dello studio è stato effettuato in conformità con la dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana della clinica universitaria s. Orsola-Malpighi.

1. preoperative procedure e valutazione oftalmologica

1. Verifichi la distanza e vicino migliori rettificato l'acuità visiva (BCVA).
2. Valutare il segmento anteriore dell'occhio con un biomicroscopio lampada fessura.
3. Esaminare l'angolo anteriore dell'alloggiamento utilizzando una lente di gonioscopia lampada fessura dopo aver instillato il collirio anestetico d'attualità.
4. Valutare il fundus di oftalmoscopia indiretta di lampada fessura con l'uso di una lente senza contatto del fondo. Prestare particolare attenzione alla testa del disco ottico.
5. Misurare lo IOP usando tonometria ad applanazione di Goldmann.
   1. Instillare gocce di collirio anestetico topico per ottenere l'anestesia corneale.
   2. Colore pellicola della rottura utilizzando 2% della fluorescina (oftalmici strisce).
      Nota: È fondamentale colorare il film lacrimale con la corretta quantità di fluorescina. Quantità elevate producono anelli di fluoresceina troppo spessa con misure IOP sopravvalutati, mentre gli importi bassi producono troppo sottili anelli con letture di IOP sottovalutate.
   3. Montare il tonometro sulla piastra guida sopra l'asse di lampada della fessura.
   4. Impostare la luce di filtro blu cobalto e il fascio di luce come ampia e luminosa come possibile con il diaframma a fessura completamente aperta.
   5. Correttamente è possibile dirigere il fascio di luce blu sulla testa del tonometro mettendo il fascio di fessura a 60° sul lato del paziente stesso dell'occhio in esame, al fine di evitare il contatto della lampada a fessura con il viso del paziente e la copertura del fascio luminoso di naso del paziente.
   6. Chiedere al paziente di appoggiare la testa sul poggiatesta lampada fessura, aprire entrambi gli occhi, guarda dritto e tenere perfettamente immobile.
   7. Spostare il tonometro utilizzando il joystick lampada fessura fino a quando la testa di biprism è delicatamente a contatto con il centro della superficie corneale: due hemi-cerchi regolari del menisco lacrima della fluorescina sono visualizzati attraverso ogni Prisma quando guardando attraverso gli oculari di lampada della fessura.
   8. Ruotare in senso orario la manopola calibrata sul lato del tonometro di portare vicino il fluorescina visualizzati hemi-cerchi fino a quando loro confini interni appena si toccano, formando una forma a "S" orizzontale: il numero indicato nella manopola calibrata rappresenta lo IOP misura.
      Nota: Assicurarsi di disinfettare, risciacquare con acqua sterile e pulire la testa del tonometro prima di qualsiasi misura correttamente.
6. Misurare i parametri anatomici oculari mediante un biometro ottico senza contatto.
   1. Chiedere al paziente di appoggiare la testa sul poggiatesta, aprire entrambi gli occhi, guarda dritto e tenere perfettamente immobile.
   2. Spostare il biometro ottico utilizzando il suo joystick focalizzare correttamente sul centro della superficie corneale: una freccia e un cerchio verde sul display aiutare il clinico a trovare la posizione corretta.
   3. Fare clic sul pulsante del joystick per avviare la misurazione: una linea verde appare sul display e inizia a muoversi formando un cerchio. Mantenere la posizione più fermo possibile durante questo tempo.
   4. Eseguire almeno 5 misurazioni per ogni occhio per ridurre possibili errori e aumentare l'affidabilità. Lo strumento calcola automaticamente il valore medio.
7. Utilizzare lo strumento di nomogramma (Figura 1) per calcolare la dimensione appropriata della sonda di trattamento tra le 3 opzioni possibili (11, 12 o 13 mm di diametro anello).
   Nota: Sono necessari due parametri anatomici oculari: il bianco al bianco (WTW, distanza uguale al diametro orizzontale cornea) e la lunghezza assiale (AL, distanza dall'apice corneale fovea).
8. Prescrivere per il paziente Pilocarpina collirio 3 volte al giorno a partire da 3 giorni prima dell'intervento per garantire il corretto miosi intraoperatoria, permettendo un targeting più preciso del corpo ciliary dai fasci ultrasuono consegnato dalla sonda.

2. pre-chirurgici

1. Posizionare il paziente in posizione supina sul letto chirurgico.
2. Somministrare un anestetico locale eseguendo una infiltrazione di peribulbar con 10 mL di anestetici locali (mepivacaina più Ropivacaina) 30 min prima della chirurgia.
   1. Eseguire l'iniezione inferotemporally allo svincolo di terzo uno esterno e interno a due terzi dell'orlo orbitale inferiore o superonasally sotto la tacca orbitale superiore utilizzando un ago calibro 27.

3. preparazione del dispositivo trattamento

1. Immettere i dati relativi al chirurgo e paziente utilizzando l'unità di controllo touch screen che quindi seleziona l'occhio da trattare.
   Nota: prima generazione sonde inoltre possono scegliere tra 4 s o 6 s di tempo di esposizione di ultrasuono, mentre le sonde di seconda generazione (gli unici ora disponibile sul mercato) permettono solo 8 s di tempo di esposizione.
2. Aprire la confezione del dispositivo monouso sterile contenente il cono di accoppiamento e la sonda di trattamento e collegare i cavi alla centralina.

4. UCP procedura

1. Disinfettare accuratamente il palpebrali e pelle periorbitale con povidone-iodio 10% 3 volte. Pulire la pelle disinfettata con garze sterili puliti.
2. Mettere un telo chirurgico sterile sul viso del paziente con un foro centrale centrato sopra l'occhio nell'ambito del trattamento al fine di esporre correttamente.
3. Posizionare la testa del paziente che si trova leggermente all'indietro per mettere la superficie oculare in senso orizzontale che permette un confortevole posizionamento del cono dell'apparecchio (Figura 2).
4. Aprire gli occhi del paziente senza utilizzare lo speculum.
5. Mettere il cono di accoppiamento sopra la superficie oculare, con tubazione sul lato temporale e spostare delicatamente per posizionare correttamente e centrarlo, formando un anello scleral bianco uniforme che circonda il limbus (Figura 3). Utilizzare una pinza chirurgica per riposizionare il cono, se necessario.
   Nota: Un anello uniforme minimo di 2 mm dello sclera bianca dovrebbe essere visibile tra il limbus ed il confine interno del cono. Questo anello deve essere il più regolare possibile lungo tutto il 360 ° dell'occhio per assicurare la centratura ottimale della sonda e di conseguenza la destinazione corretta del corpo ciliare (Figura 3).
6. Premere il pulsante di aspirazione l'interruttore a pedale per avviare un basso livello di aspirazione da anello periferico del cono giunto fino a quando la barra verticale sullo schermo diventa verde. Questo consente il mantenimento del cono giunto a contatto diretto con l'occhio del paziente durante tutta la procedura (Figura 4A).
7. Inserire la sonda di trattamento all'interno del cono di accoppiamento, con il cavo in posizione nasale.
   Nota: Un suono "clic" conferma il corretto ancoraggio della sonda e il cono (Figura 4B).
8. Riempire lo spazio vuoto delimitato dall'occhio, il cono e la sonda con soluzione salina bilanciata sterile (BSS) a temperatura ambiente all'inizio e durante l'intera procedura per consentire la buona propagazione degli ultrasuoni terapeutici (Figura 4). Riempire il livello adeguato in caso di perdite BSS.
9. Chiedere al paziente di tenere la posizione e mantenere perfettamente ancora la testa.
10. Premendo il pulsante start l'interruttore a pedale per iniziare il trattamento e tenere la pressione durante tutta la procedura (il passaggio tra ogni settore di trattamento è completamente automatico, senza la necessità di rilasciare la pressione del footswitch).
11. Mantenere saldamente in posizione ottimale la sonda e il cono di accoppiamento durante l'intera procedura. Evitare lo spostamento, la rotazione o spingendo la sonda al fine di consentire la migliore centratura dei fasci di ultrasuoni terapeutici durante il trattamento (Figura 4).
    Nota: Durante il trattamento, ciascuno dei sei trasduttori sono sequenzialmente attivati per 4, 6 o 8 s (a seconda della generazione della sonda), con 20 s di intervallo prima di ogni attivazione, a partire dai settori superiori e muovendosi in senso orario. L'unità di controllo indica l'attivazione sequenza dei sei trasduttori. Trattamento chirurgico dura 124 s, 136 s o 148 s.
    1. Rilasciare la pressione sull'interruttore a pedale per interrompere la procedura. In caso di interruzione del trattamento durante l'intervallo tra l'attivazione di due settori consecutivi, il trattamento può continuare senza perdere qualsiasi settore; al contrario, in caso di interruzione del trattamento durante l'attivazione di un settore, il trattamento nel settore in questione non viene completato.
12. Al termine della procedura, disattivare il sistema di aspirazione premendo il pulsante di aspirazione sull'interruttore a pedale e inclinare lentamente il cono fino a BSS viene rimosso attraverso il tubo.

5. post-chirurgici

1. Instillare antibiotico più steroide collirio nell'occhio trattato immediatamente dopo la procedura e patch occhio trattato per 24 h.
   Nota: I pazienti possono lasciare l'ospedale 1 h dopo la procedura.
2. Rimuovere la benda sull'occhio il giorno dopo la procedura, esaminare l'occhio trattato e misurare lo IOP.
3. Prescrivere l'antibiotico paziente più steroide collirio 4 volte al giorno per 1 mese.
4. Esaminare l'occhio trattato e misurare lo IOP a 1, 7 e 14 giorni, 1, 3, 6 e 9 mesi e 1 anno dopo la procedura.

Risultati

Dieci occhi di 10 pazienti (6 uomini e 4 donne, media età 64,9 ± 13,7 anni, gamma 39 – 80 anni) affetti da glaucoma ad angolo aperto sono stati trattati con dispositivo UCP secondo la tecnica sopra descritta. Tempo di esposizione di trattamento era 4 s per 2 pazienti, 6 s per 4 pazienti e 8 s per 4 pazienti. Prima dell'intervento chirurgico, la media IOP era 24,8 ± 9,6 mmHg (media ± deviazione standard), mentre il numero medio di quotidiana ipoteso gocce era 3,9 ± 1.0 e il numero m...

Discussione

Il glaucoma è una malattia progressiva cronica che colpisce il nervo ottico per cui sono necessari nuovi trattamenti efficaci per migliorare la prognosi a lungo termine. La riduzione della IOP è ancora considerata la sola efficace terapia per prevenire o ritardare la perdita di campo visivo, in occhi con e senza elevata IOP³.

UCP è una nuova procedura di cyclodestructive non-incisionale che può abbassare lo IOP, che agisce in due modi diversi: riduce l'affluenza di ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
BM 900 Slit Lamp Biomioscropy	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	BM 900	Slit Lamp Biomiscroscopy
G-4 Four-Mirror Glass Gonio Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#VG4	Contact lens for gonioscopy
78D Non Contact Slit Lamp Lens	Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA	#V78C	Non contact slit lamp lens
HospiFluo strips	AIESI Hospital Service S.a.s., Napoli, Italy	AHS129	Fluorescein sterile disposable strips
AT 900 Goldmann Applanation Tonometer	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	AT 900	Goldmann applanation tonometer
Lenstar LS900	Haag-Streit, Koeniz, Switzerland	LS900	Optical biometer
Pilocarpina 2% eye drops	Farmigea, Pisa, Italy	S01EB01	Miotic eye drops
Mepivacaina 20mg/ml injectable solution	Angelini, Roma, Italy	N01BB03	Local anesthetic for injection
Naropina 10mg/ml injectable solution	AstraZeneca, Milano, Italy	N01BB09	Local anesthetic for injection
Oftasteril 5% eye drops	Alfa Intes, Napoli, Italy	S01AX18	5% povidone-iodine eye drops
EyeOP1	Eye Tech Care, Rillieux-la-Pape, France		UCP device
BSS (balanced salt solution)	Alcon Inc., Forth Worth, TX, USA	0065-1795-04	Sterile irrigating solution
Tobradex eye drops	Alcon Italia Spa, Milano, Italy	S01CA01	Antibiotic and steroid eye drops