Cuantificación de la ampliación de hiato de Ani del Levator por resonancia magnética en hombres y mujeres con prolapso de órganos pélvicos

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para estandarizar la medición de la talla de hiato del levator ani por resonancia magnética. El propósito es extraer inferencias biomecánicas de análisis de imágenes comparando descansando y filtrar valores en pacientes de ambos sexos con Prolapso pélvico, utilizando señales óseas anatómicas consistentes.

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para examinar el hiato del ani del levator en hombres y mujeres con prolapso de órganos pélvicos, durante la maniobra de Valsalva y durante la evacuación de gel acústico, utilizando un escáner de resonancia magnética (de Sr.) T 1,5 orientado horizontalmente. En imágenes de corte sagital medio, la distancia vertical de los órganos pélvicos se mide en milímetros con respecto al plano del himen (mujer) y el borde inferior de la sínfisis púbica (hombre), precedido por - (arriba) o + (abajo) signos. En imágenes axiales, la zona de ani del levator se calcula en centímetros cuadrados con un método de trazo a mano alzada de tres imágenes claves, pasando por el midsymphysis (nivel I), tangencial en el borde inferior de la sínfisis (nivel II) y en la máxima anterior rectal la pared abultada (nivel III). Las zonas de descanso y son tensa frente a encontrar evidencia de un porcentaje de aumento. La finalidad es proporcionar evidencia objetiva de la magnitud máxima de órganos pélvicos ampliación pendiente e hiato sin la interferencia de objetos extraños o proximidad del examinador, con el fin de superar las limitaciones del examen pélvico y transperineal sonografía (es decir, subjetividad y limitaciones relacionados con el sexo [sólo hembra]).

Introducción

Prolapso de órganos pélvicos (POP) se desarrolla cuando las fuerzas que actúan dentro de los límites del hiato de ani del levator ya no son contrarrestadas por los de afuera, conduce a choque anormal de ampliación y órgano. Varios factores son responsables de la enfermedad, incluyendo ligamentos, fascia o actividad muscular tónica. Sea cual sea el mecanismo implicado, el tamaño del hiato creciente ha sido acreditado con un índice fiable para evaluar la incapacidad para mantenerlo cerrado. Generalmente, el estado del soporte pélvico se determina en las mujeres durante un examen pélvico¹ observando la ubicación de la cerviz, ápice vaginal y las paredes vaginales durante la maniobra de Valsalva. Sin embargo, la imprecisión del método, combinado con una falta de identificar todos los sitios implicados^2,3 y limitaciones relacionados con el sexo (mujer), ha llevado a los clínicos e investigadores a buscar métodos alternativos, a saber, diagnósticos proyección de imagen.

Los métodos actuales para determinar el tamaño del hiato incluyen transperineal sonografía (TPUS)^4,5 y, más recientemente, la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI). Desafortunadamente, los métodos existentes de llevar a cabo el examen y medición de los parámetros individuales varían mucho entre los investigadores^{6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13}, dificultando la comparación de los resultados del estudio. Por otra parte, importantes todavía existen diferencias en la definición y terminología de los procesos de descenso pélvico más común, así como en la clasificación y cuantificación de los sistemas adoptados^14,15.

Este estudio destaca las ventajas de la RM sobre otros métodos y describe las técnicas y criterios de diagnóstico para la cuantificación del POP en pacientes de ambos sexos. En particular, la descripción se centra en la cuantificación de órganos pélvicos pendiente y del levator ani hiato cuando se filtra, con el paciente supino, para demostrar que la falta de una orientación vertical (¹⁷ ) Sr. sistema^16, es decir, gravedad no afectará negativamente la detección de diversos cambios asociados con el POP).

Protocolo

Se han realizado procedimientos en seres humanos según los lineamientos nacionales de la sociedad italiana

1. paciente preparación

1. Ayudar a los pacientes a rellenar un formulario que proporciona información sobre su historia, síntomas actuales, tratamientos (médicos o quirúrgicos) y previos informes médicos, si cualquier.
2. Obtener el consentimiento por escrito de cada paciente antes de comenzar el examen.
3. Explicar claramente de antemano las características y finalidad del procedimiento, incluyendo la realización de diferentes maniobras como vaciamiento rectal, exprime y filtra.
4. Dar información sobre la duración (tiempo de promedio: 25 min) del procedimiento y la necesidad de la inserción de un pequeño catéter en el canal anal para la administración de contraste (gel acústico).
5. Pregunte a los pacientes para vaciar la vejiga en el baño justo antes de comenzar el examen.
   Nota: Sobre la base de los pacientes historias y la presentación de los síntomas, adaptar el procedimiento para cada caso individual con respecto a la cantidad de contraste administrada y el número de análisis planos y utilizadas las secuencias de pulso.

2. instalaciones y sala de diagnóstico

1. Mantener un carro dentro del área de la sala de diagnóstico, equipada con todos los instrumentos necesarios y útiles, incluyendo guantes, jeringas, un catéter, jalea lubricante, acústica gel, etc. (véase Tabla de materiales).

Figura 1 : Suministros de. Esta fotografía muestra (A) un carro con suministros para el Sr. examinación y (B) la dilución de gel acústico con agua (50/30 mL por jeringa) en la zona adyacente a la sala de diagnóstico antes de la administración. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Pida al paciente que coloque sobre la tabla de diagnóstico del escáner MR en la posición de lateral izquierdo (posición de Sims). Suavemente inserte el catéter en el recto y administrar la administración de contraste (gel de acoplamiento acústico) hasta las experiencias del paciente, característico deseo de evacuar (la cantidad promedio es de 250 mL). Girar a la paciente en posición supina después.
3. Ajuste la almohadilla absorbente debajo de las nalgas y abrigo alrededor de la pelvis del paciente bobina de superficie matriz por etapas para la adquisición de la imagen.
   Nota: en caso de anticipada sensación, urgencia, malestar o involuntaria que ocurre, interrumpir la inyección y registrar el volumen total inyectado antes de la salida, así como el volumen filtrado.

3. la técnica y la imagen de la adquisición

1. Adquirir un localizador scout análisis en los planos sagital y coronal, axial, (secuencia de pulso T1 de TFE, TR de 8 ms, TE de 5 ms, flip (FA) de ángulo de 25 º, de 15 mm de espesor y el número de imágenes: 5-11) para marcar los límites de la región de interés (ROI).
2. A continuación, obtener tres series dinámicos posterior en el plano de corte sagital medio (véase el cuadro 1, serie 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45 °) centrada sobre la Unión anorrectal, con el paciente en reposo, apretando su esfínter anal y filtrar (10 s cada uno).
3. Después de eso, instruir al paciente para comenzar - a voluntad - el movimiento de vaciamiento rectal y notar cuando comienza (dispositivo acústico) permitir la adquisición de simultáneas de imágenes durante un ciclo de tiempo entero de 58 s (véase la tabla 1, serie 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45°; espesor de 35 mm; tiempo de la adquisición de 58 s).
   Nota: Si es necesario, repetir la serie hasta obtener un adecuado flujo de contraste.
4. Repita la secuencia de este último en el plano coronal (véase el cuadro 1, serie 2: TR/TE de 2.8/1.3 ms; FA de 45°; espesor de 35 mm; tiempo de la adquisición de 58 s) mientras el paciente está expulsando el contraste rectal residual.
5. Entonces, instruya al paciente para realizar un maniobra de Valsalva sin interrupción de estado estacionario de 9 s.
6. Tomando las imágenes sagitales durante el vaciamiento rectal como una referencia, seleccione tres planos horizontales en el axial plano (ver figura 3) para el hiato del elevador de la imagen como sigue: la primera en el midsymphysis (nivel I), la segunda tangente a la frontera inferior de la sínfisis (nivel II) y el tercero en el punto de la máxima protrusión de la pared rectal anterior (nivel III).
   Nota: La razón de lo anterior es para incluir las áreas anatómicas más relevantes dentro y fuera de los límites del hiato de ambos sexos en el ROI: base de la vejiga, uretra, vagina, cuello uterino, cuerpo perineal, Unión anorrectal, fascia endopélvica y rebajes grasa (hembra), o base de la vejiga, espacio retropubic, próstata, vesículas seminales, de Denonvilliers fascia, Unión anorrectal, fascia mesorrectal y espacio presacro (hombre).
7. Adquirir una sección horizontal de cm de espesor 1 en el plano axial (ver tabla 1, serie 3: TR/TE de 3/1.5 ms; FA de 45°; espesor de 10 mm; tiempo de la adquisición de 9 s) de cada nivel durante la maniobra de Valsalva, dejando al paciente un intervalo s 60 entre dos maniobras posteriores a relajarse.
8. Por último, adquirir imágenes de T2-weighted estáticas cuando en reposo en los planos axiales, sagitales y coronales (véase el cuadro 1, serie 4, 5 y 6: TR/TE de 3649-4656/100; FA de 90°; grueso/gap 4/0,4 mm; tiempo de la adquisición de 3:00-3:44 min) para proporcionar una evaluación completa de la anatomía pélvica.
   Nota: Refiérase a la tabla 1 para los ajustes técnicos.

Tabla 1: Configuración técnica para Señor defecography, usando un escáner T 1,5 y una bobina externa.

4. mediciones y análisis de la imagen

1. Para medir la posición de los órganos pélvicos cuando en reposo y al esfuerzo de corte sagital medio dinámico Sr. imágenes en el software de análisis, ir a la lista de opciones de la barra de herramientas situado en la parte superior de la pantalla y se ciernen sobre Herramientas de anotación.
2. A continuación, haga clic en la flecha y seleccione regla para obtener una medición lineal en milímetros de la distancia vertical del cuello de la vejiga, cuello uterino, base de próstata, vesículas seminales y piso rectal de dos líneas de referencia, como sigue: expresa el Distancias negativas (proximal) o números positivos (distal) con respecto al plano del himen (mujer) o a una horizontal línea tangente dibujada a la frontera inferior de la sínfisis púbica (hombre).

Figura 2 : Referencia a las líneas de descenso de órganos pélvicos en Sr. imágenes de corte sagital medio. (A) una mujer de 61 años con un descenso rectal de > 10 cm por debajo del plano del himen (línea amarilla) y sigmoidocele. (B) A 42 años hombre con intususcepción rectal y una pendiente de > 3 cm bajo el borde inferior de la sínfisis púbica (línea amarilla). BL = vejiga; SP = sínfisis púbica; UT = útero; r = recto; p = de la próstata. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Para medir la hiatal anterior posterior y transversal diámetro (en milímetros) de las imágenes estáticas y dinámicas axiales, repetir la misma selección de mediciones lineales descrito en los pasos 4.1 4.2 y calcular la distancia desde la sínfisis del pubis a la margen anterior de la eslinga del puborrectal y la distancia entre los bordes mediales del músculo del levator ani.
4. Para medir la zona hiatal (en centímetros cuadrados) cuando está en reposo y durante el esfuerzo máximo, haga clic otra vez en Herramientas de anotación y elegir Libre-ROI para seleccionar una técnica de seguimiento de contorno de mano (ver figura 3).
5. Representan el área interna del músculo del ani del levator y expresar las diferencias entre descanso y filtrar las mediciones como valores absolutos y un aumento en el porcentaje de las secciones del mismo nivel identificado por el reconocimiento de puntos de referencia óseas, es decir, la pubis de la sínfisis y las tuberosidades isquiática (nivel 2).
   Nota: Registrar cualquier choque de los órganos dentro del hiato de ani del levator y se refieren, por definición de prolapso de órgano y de clasificación, a las normas recomendadas por la Comisión Internacional de órgano pélvico prolapso^14,15 y a la sistema de clasificación "HMO" MRI tradicional del Prolapso pélvico del órgano descrito por Comiter et al. ⁹.

Figura 3 : Método para la medición de la proyección de imagen y área de hiato ani del levator. (A) A la selección de tres secciones de exploración axial de una corte sagital medio imagen en relación con el pubis midsymphysis (nivel 1), tangente a su borde inferior (nivel 2) y la máxima protrusión de la pared rectal anterior (nivel 3) durante el vaciamiento rectal. (B) un ejemplo de un área asimétrica medida cuando en el resto de nivel 2 con el método de seguimiento de contorno a mano alzada en una mujer de 52 años de edad con un defecto focal del músculo pubococcígeo derecha (flecha). s = sínfisis púbica; BL = vejiga; r = recto. El panel izquierdo = un sagital vista; el panel de la derecha = una vista coronal. Los valores de área se expresan en centimeters.1 cuadrado = primer nivel; 2 = segundo nivel; 3 = tercer nivel. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

Entre 2012 y 2018, este protocolo ha sido adoptado con éxito en tres diferentes centros diagnóstico en Italia en una tasa acumulativa promedio de 30 ± 4 exámenes por mes, usando el mismo 1.5 modelo de escáner de Sr. T y ajustes técnicos (ver tabla 1 y tabla de Materiales). Durante este período, más de 2.000 exámenes se han realizado en pacientes de ambos sexos para las siguientes tres categorías principales de la enfermedad: disturbios de evacua...

Discusión

Este método tiene una ventaja evidente sobre exámenes pélvicos que se limitan a la evaluación del hiato urogenital en hembras solamente. En contraste, el método presentado aquí examina el hiato del ani del levator todo en ambos sexos. Por otra parte, aunque fácilmente examinados por palpación por el ginecólogo, el hiato femenino puede calcularse solamente aproximadamente con una regla, para producir el área de un óvalo de¹. Del mismo modo, una ventaja existe en 2 y 3 D TPUS

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
MR scanner	Philips Medical Systems, High Tech Campus  37, 5656 AE, Eindhoven, The Netherlands		Description: 1.5 T horizontally oriented, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Position the patient in the left lateral decubitus on the diagnostic table with the coil warpped around the pelvis
Catheter	Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK		Description: Sterile vaginal catheter, 16 ch,180 mm long, 3 mm wide Procedure: Gently insert the lubricated tip inside the anal canal for contrast administration with patients in the left side position
Holder	Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italy		Description: Universal test-tube holder with multiple 13-mm holes Procedure: Put 3 empty syringes vertically inside the holes with the outlet cone down
Syringe	Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Italy		Description: Sterile, latex free,60 mL graduated transparent cylinder, catheter cone Procedure: Fill with contrast, adjust the plunger and connect to the catheter
Contrast	Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italy		Description: Eco supergel not irritant, water soluble, salt free Procedure: Dilute the content of each syringe adding 30 mL of tap water to 50 mL of acustic gel
Mixer device	Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italy		Description: Kito-Brush for endovaginal sampling Procedure: Rotate one full turn 10-20 times until obtaining an homogeneous gel
Pad	Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italy		Description: Pad for incontinent subjects Procedure: Wrap around patient's pelvis to collect any material and prevent diagnostic table contamination
Lubricant	Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italy		Description: Luan gel 1% Procedure: Apply on the tip of catheter before insertion
Apron	Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italy		Description: Kimono Procedure: Put on counteriwise (opening back) to maintain patient's dignity
Gloves	Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italy		Description: Nitrile, latex free, no talcum powdered Procedure: Wear during contrast preparation and catheter insertion; change regularly to prevent cross contamination