남성 및 여성 골반 기관 탈출으로에서 자기 공명 영상에 의해 Levator Ani 틈새 확대의 정량화

요약

여기에 우리가 현재 levator ani 틈새 크기의 측정 표준화 프로토콜 자기 공명 영상에 의해. 목적은 휴식 하 고 값을 일관 해 부 뼈 랜드마크를 사용 하 여 골반 탈출과 남녀의 환자에 긴장을 비교 하 여 이미지 분석에서 biomechanical 추론을 추출 하는 것 이다.

초록

여기 선물이 Valsalva 기동 중 고 음향 젤, 철수 하는 동안 남성 및 여성 골반 기관 탈출으로 levator ani 틈새 검사 프로토콜 가로 방향된 1.5 T 자기 공명 (MR) 스캐너를 사용 하 여. Midsagittal 이미지에 골반 장기의 수직 거리는 측정 밀리미터 처녀막 평면 (여성)을 기준으로 하 고 (남성), 관절 액의 더 낮은 국경 앞에-(위) 또는 + (기호 아래). 축 이미지에 levator ani 지역 통과 midsymphysis 세 가지 주요 이미지에서 직접 추적 방법으로 평방 센티미터에 계산 됩니다 (레벨 I), 관절 (레벨 II), 그리고 최대한 앞쪽에 낮은 국경에 접선 직장 불 룩 한 (레벨 III) 벽. 휴식과 긴장된은 지역 비교 증가의 비율의 증거를 찾을 수 있습니다. 목적은 외국 개체 또는 골반 검사와 transperineal의 한계를 극복 하기 위하여 그의 근접의 간섭 없이 하강 및 틈새 확대 골반 장기의 최대 넓이의 객관적인 증거를 제공 하는 초음파 (즉, 주관 및 성 관련 제한 [여성 전용]).

서문

골반 장기 탈출 (POP) levator ani 틈새의 경계 안에 행동 하는 세력은 더 이상 counteracted 밖에 서, 그 비정상적인 확대 및 기관 충돌에 지도 하는 때 발전 한다. 여러 가지 요인, 인 대, 근 막, 또는 근육 토 닉 활동을 포함 하 여 질병에 대 한 책임이 있습니다. 뭐 든 메커니즘 관련, 증가 틈새 크기 폐쇄 유지 하는 무 능력을 평가 하기 위해 신뢰할 수 있는 인덱스와 함께 적립 되었습니다. 일반적으로, 골반 지원의 상태 결정 됩니다 여성의 골반 검사¹ 동안 Valsalva 기동 하는 동안 자 궁 경부, 질이, 고 질 벽의 위치를 관찰 하 여. 그러나, 모든 참여 사이트^2,3 , 섹스 관련 constrictions (여성 전용)를 식별 하는 실패와 결합 방법의 부정확성 및 주도하 고 있다 임상 연구자 다른 방법, 즉 진단 추구 하 이미지입니다.

틈새 크기를 결정 하기 위한 현재 방법은 transperineal 초음파 (TPUS)^4,5 그리고, 최근에, 자기 공명 영상 (MRI)를 포함 합니다. 불행 하 게도, 기존의 방법 시험 및 개별 매개 변수 측정을 수행 연구원^6,7,,89,10, 중 크게 다 ^{11 , 12 , 13}, 연구 결과의 비교를 어렵게. 또한, 분류 및 입양된 시스템^14,15의 정량화에서 뿐만 아니라 가장 일반적인 골반 강의 과정의 용어 정의에 큰 차이가 아직도 존재 한다.

이 연구는 다른 방법을 통해 MRI의 장점을 강조 하 고 기술적인 세부 사항 및 남녀의 환자에서 팝의 정량화에 대 한 진단 기준에 설명 합니다. 특히, 설명에 초점을 맞추고 골반 장기 하강 및 levator ani 틈새 확대의 정량화 때 긴장의 세로 방향된 미스터 시스템^16,17 (의 부족을 보여 주기 위해 부정사, 환자와 즉, 중력 부정적인 미치지 않습니다 팝과 관련 된 다양 한 변경의 감지).

프로토콜

인체와 관련 된 절차 이탈리아 방사능 사회의 국가 지침 서에 따라 수행 되었습니다.

1. 환자 준비

1. 환자가 있는 경우에 그들의 역사, 현재 증상, 치료 (의료 또는 외과), 이전 의료 기록, 정보를 제공 하는 양식을 작성 하는 데 도움이.
2. 검사를 시작 하기 전에 각 환자 서 면된 동의 얻을.
3. 졸라, 긴장, 그리고 직장을 비우는 등 다양 한 훈련의 성과 포함 하 여 절차의 목적과 특성 사전에 명확 하 게 설명 합니다.
4. 기간에 대 한 정보를 제공 (평균 시간: 25 분) 절차 및 대비 관리 (음향 젤) 항문 운하에 작은 카 테 터의 삽입에 대 한 필요.
5. 그냥 시험을 시작 하기 전에 화장실에서 그들의 방광을 비우기 위하여 환자를 부탁 드립니다.
   참고: 환자 들에 근거 하 여 역사 고 증상, 재단사 대비 관리의 금액에 관해서는 각 단일 사례 절차 및 스캔 수 비행기 펄스 시퀀스 사용.

2. 진단 실 및 시설

1. 영역 내부에 모든 필요한 장비를 갖춘 진단 룸의 쇼핑 카트를 유지 하 고 공급, 장갑, 주사기, 카 테 터, 윤 활 젤리, 음향 포함 한 젤, 등 ( 재료의 표참조).

그림 1 : 공급. 이 사진은와 트롤리 미스터 검사 및 (B)에 대 한 공급 관리 하기 전에 진단 실에 인접 한 지역에서 물 (50/30 mL 주사기 당) 음향 젤의 희석 (A)를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

2. 왼쪽된 가로 위치 (심즈의 위치)에 미스터 스캐너 진단 테이블에 놓고 환자를 부탁 드립니다. 부드럽게 항문 카 테 터를 삽입 하 고 관리 환자 경험까지 대비 관리 (음향 커플링 젤) 대피 특성 욕망 (평균 금액은 250 mL). 부정사의 위치에서 환자를 이후에 설정 합니다.
3. 엉덩이, 아래 흡수 성 패드를 조정 하 고 이미지 수집에 대 한 표면 위상 어레이 코일 환자의 골반 주위에 포장.
   참고:의 경우 감각, 긴급, 불편, 또는 무의식적인 누설, 인터럽트 주사를 기대 하 고는 누설 하기 전에 주입 총 볼륨 볼륨 유출 등록할.

3. 기술과 이미지 수집

1. 코로나, 축, 화살 비행기에서 지역화 스카우트 스캔을 취득 (TFE T1 펄스 시퀀스, 8 ms 5 ms의 테의 TR 플립 25 °, 15 m m의 두께 이미지의 수의 각도 (FA): 5-11) 관심이 (ROI)의 경계를 표시.
2. 그런 다음, midsagittal 평면에서 3 개의 후속 동적 시리즈를 얻을 (참조 표 1, 시리즈 1: TR/테 2.7/1.3 ms; 45 °의 FA) 가운데 anorectal 분기점, 휴식, 환자 자신의 항문 괄약근을 압박 하 고 긴장에 (10 s 각).
3. 그 후,-에서-직장 비우는의 운동을 시작 하는 환자를 지시 고 그것은 58의 전체 시간 주기 동안 이미지의 simulatenous 수집을 허용 하도록 (음향 장치)에 의해 시작 될 때 s (참조 표 1, 시리즈 1: TR/테 2.7/1.3 ms; FA의 45 °; 두께 35 m m; 58의 획득 시간 s).
   참고: 필요한 경우 대비의 적절 한 흐름을 얻기까지 시리즈를 반복 합니다.
4. 코로나 비행기에 후자의 순서를 반복 (참조 표 1, 시리즈 2: TR/테 2.8/1.3 ms; FA의 45 °; 두께 35 m m; 58의 획득 시간 s) 환자는 잔여 직장 대비를 추방 하는 동안.
5. 그런 다음, 9 정상 중단 없이 Valsalva 기동을 수행 하기 위해 환자를 지시 s.
6. 축에 세 개의 수평 평면을 선택 참조로 직장 비우는 동안 화살 이미지 levator 틈새를 다음과 같이 이미지를 ( 그림 3참조) 비행기:는 midsymphysis에서 1 (레벨 I)에 두 번째 탄젠트는 (레벨 II), 관절의 열 등 한 국경 그리고 이전 직장 벽 (레벨 3 세)의 최대한 불 룩 한 시점에서 제 3.
   참고: 위의 이유 투자 수익에 가장 관련성이 높은 해 부 지역 남녀의 틈새 경계 내외를 포함: 방광 기지, 요도, 질, 자 궁 경부, 교장, anorectal 접합, endopelvic 근 막, 몸과 지방 휴식 (여성), 또는 방광 기지, 하나라, 전립선, 정액 소포, Denonvilliers' 근 막, anorectal 접합, mesorectal 근 막, 공간과 presacral 공간 (남성).
7. 취득 축 평면에 수평 1 cm 두꺼운 섹션 (참조 표 1, 시리즈 3: TR/테 3/1.5 ms; FA의 45 °; 두께 10 m m; 9의 획득 시간 s) Valsalva 기동 중 각 수준에서 환자 60 s 간격 사이 떠나 휴식 두 후속 기동.
8. 마지막으로, 축, 화살, 및 코로나 비행기에서 휴식 정적 t 2가 중 이미지를 수집 (참조 표 1, 4, 5, 및 6 시리즈: TR/테 3649-4656/100; FA의 90 °; 두께/간격의 4/0.4 m m; 3시-3시 44분 분의 획득 시간) 골반 해부학에 대 한 완전 한 평가 제공 하.
   참고: 기술 설정 표 1 을 참조 하십시오.

표 1: 미스터 defecography, 1.5 T 스캐너를 사용 하 여 외부 코일에 대 한 기술 설정입니다.

4. 이미지 분석 및 측정

1. 휴식 및 midsagittal 동적 미스터 이미지 분석 소프트웨어에서에서 긴장 하는 동안 골반 장기의 위치를 측정 하기 위해 주석 도구에 비해 화면 및 마우스의 상단에 위치 하는 도구 모음 옵션 목록으로 이동 합니다.
2. 그런 다음 화살표를 클릭 하 고 눈금자 를 방광 목, 자 궁 경부, 전립선 기지, 정액 소포, 및 직장 바닥의 수직 거리의 밀리미터에 선형 측정 두 참조 라인에서 다음과 같이 선택: 익스프레스는 거리 (근 위) 음수 또는 양수 (원심) 번호 또는 수평 처녀막 평면 (여성)을 기준으로 하 여 관절 액 (남성)의 열 등 한 국경에 그려진된 탄젠트 라인.

그림 2 : Midsagittal 씨 이미지에 골반 장기 하강 라인 참조. (A)의 직장 강 가진 61-올해-늙은 여자 > 처녀막 평면 (노란색 선) 및 sigmoidocele 아래 10 cm. (B) A 42-올해-늙은 남자 직장 intussusception와의 강의 > 관절 액 (노란색 선)의 더 낮은 국경 아래 3 ㎝. bl = 방광; sp = 관절 액; ut = 자 궁; r = 직장; p = 전립선. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

3. Hiatal 앞쪽/후부 및 가로 지름 (밀리미터) 축 정적 및 동적 이미지에서 측정, 선형 측정 단계 4.1-4.2에서에서 설명한 동일한 선택 반복 하 고에 치 골 관절에서 거리를 계산 합니다 puborectalis 슬링과 levator ani 근육의 내측 경계 사이의 거리의 앞쪽 여백입니다.
4. 휴식 및 최대 긴장 하는 동안 (에서 평방 센티미터) hiatal 면적을 측정, 주석 도구 에 다시 클릭 하 고 무료 ROI 를 직접 윤곽선 추적 기법을 선택 선택 ( 그림 3참조).
5. Levator ani 근육의 내부 영역을 묘사 하 고 휴식 하 고 절대적 가치와 같은 수준의 즉 뼈 랜드마크의 인식으로 식별 섹션에서 백분율 증가 측정 긴장 사이의 차이 표현 합니다 관절 액 및 ischial tuberosities (수준 2).
   참고: levator ani 틈새 내의 장기의 어떤 충돌을 등록 하 고 참조, 기관 탈출 정의 및 등급, 골반 기관에 국제 위원회에서 권장 하는 표준^14,15 탈출 고 하는 Comiter 그 외 여러분 에 의해 설명 된 골반 기관 탈출의 전통적인 "HMO" MRI 분류 시스템 ⁹.

그림 3 : Levator ani 틈새 이미징 및 영역 측정에 대 한 방법. (A) A는 midsagittal 이미지 midsymphysis 액 (레벨 1), 상대적인 탄젠트 (레벨 2), 낮은 테두리를 하 고 직장을 비우는 동안 이전 직장 벽 (수준 3)의 최대 돌출에서 3 축 스캔 섹션의 선택. (B) 비대칭 영역의 예 측정 오른쪽 pubococcygeus 근육 (화살표)의 초점 결함 52-올해-늙은 여자에 직접 윤곽선 추적 방법으로 레벨 2에서에서 휴식. s = 관절 액; bl = 방광; r = 직장. 왼쪽된 패널은 화살 = 보기, 오른쪽 패널 = 코로나 보기. 영역 값은 평방 centimeters.1 표시 = 첫 번째 수준; 2 = 두 번째 수준; 3 제 3 수준 =. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

결과

2012 2018 사이,이 프로토콜 성공적으로 채택 되었습니다 3 다른 진단 센터에서 이탈리아는 동일을 사용 하 여 달 당 30 ± 4 시험의 평균 누적 속도로 1.5 T MR 스캐너 모델 및 기술 설정 (참조 표 1 및 테이블의 재료). 이 기간 동안 2000 검사는 다음과 같은 세 가지 주요 질병 카테고리에 대 한 남녀의 환자에서 수행 되었습니다: 골반 기관 탈출 및 대피 소?...

토론

이 메서드는 명백한 이점을 골반 시험만 여성에서 비뇨 생식 기 틈새의 평가로 제한 됩니다. 대조적으로, 여기에 제시 된 메서드는 남녀 모두에서 전체 levator ani 틈새를 검사 합니다. 또한, 비록 쉽게 검사는 산부인과 의사에 의해 촉진, 여성 틈새 산출 될 수 있다 단지 대략 타원형¹의 영역을 생산 하는 통치자와. 마찬가지로, 이점을 존재 않는다 이상의 2-및 3-차원 TPUS

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
MR scanner	Philips Medical Systems, High Tech Campus  37, 5656 AE, Eindhoven, The Netherlands		Description: 1.5 T horizontally oriented, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Position the patient in the left lateral decubitus on the diagnostic table with the coil warpped around the pelvis
Catheter	Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK		Description: Sterile vaginal catheter, 16 ch,180 mm long, 3 mm wide Procedure: Gently insert the lubricated tip inside the anal canal for contrast administration with patients in the left side position
Holder	Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italy		Description: Universal test-tube holder with multiple 13-mm holes Procedure: Put 3 empty syringes vertically inside the holes with the outlet cone down
Syringe	Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Italy		Description: Sterile, latex free,60 mL graduated transparent cylinder, catheter cone Procedure: Fill with contrast, adjust the plunger and connect to the catheter
Contrast	Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italy		Description: Eco supergel not irritant, water soluble, salt free Procedure: Dilute the content of each syringe adding 30 mL of tap water to 50 mL of acustic gel
Mixer device	Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italy		Description: Kito-Brush for endovaginal sampling Procedure: Rotate one full turn 10-20 times until obtaining an homogeneous gel
Pad	Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italy		Description: Pad for incontinent subjects Procedure: Wrap around patient's pelvis to collect any material and prevent diagnostic table contamination
Lubricant	Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italy		Description: Luan gel 1% Procedure: Apply on the tip of catheter before insertion
Apron	Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italy		Description: Kimono Procedure: Put on counteriwise (opening back) to maintain patient's dignity
Gloves	Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italy		Description: Nitrile, latex free, no talcum powdered Procedure: Wear during contrast preparation and catheter insertion; change regularly to prevent cross contamination