Quantificazione di Levator Ani iato allargamento mediante risonanza magnetica in maschi e femmine con prolasso degli organi pelvici

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo per standardizzare la misura della dimensione del iato di levator ani mediante risonanza magnetica. Lo scopo è quello di estrarre inferenze biomeccaniche da analisi dell'immagine confrontando riposo e sforzare i valori in pazienti di entrambi i sessi con prolasso pelvico, utilizzando costanti punti di riferimento anatomici ossute.

Abstract

Qui presentiamo un protocollo per esaminare lo iato di ani di levator in maschi e femmine con prolasso degli organi pelvici, durante la manovra di Valsalva e mentre evacuare acustica gel, utilizzando uno scanner di risonanza magnetica (RM) T 1,5 orientato orizzontalmente. Sulle immagini sagittale, la distanza verticale degli organi pelvici è misurata in millimetri rispetto al piano dell'imene (femmina) e al bordo inferiore della sinfisi pubica (maschio), preceduto da - (sopra) o + (segni sotto). Immagini assiali, la zona di ani di levator è calcolata in centimetri quadrati con un metodo di analisi a mano libera da tre immagini, passando attraverso il midsymphysis (i livello), tangente al bordo inferiore della sinfisi (livello II) e presso il maximal anteriore rettale parete sporgente (livello III). Aree a riposo e sono tesa rispetto a trovare prove di una percentuale di aumento. Lo scopo è quello di fornire evidenza oggettiva della portata massima degli organi pelvici discesa e iato allargamento senza l'interferenza di corpi estranei o vicinanza dell'esaminatore, in modo da superare i limiti dell'esame pelvico e transperineal ecografia (cioè, soggettività e limitazioni correlate al sesso [solo donne]).

Introduzione

Prolasso degli organi pelvici (POP) si sviluppa quando le forze che agiscono all'interno dei confini dello iato di ani di levator non sono non più contrastate da quelli fuori, che conduce ad urto anormale allargamento e organo. Diversi fattori sono responsabili della malattia, compresi legamenti, fascia o attività tonico muscolare. Qualunque sia il meccanismo coinvolto, la dimensione aumentata iato è stata accreditata con un indice affidabile per valutare l'incapacità di tenerlo chiuso. Di solito, lo stato del supporto pelvico è determinato in donne durante un esame pelvico¹ osservando la posizione della cervice, apex vaginale e pareti vaginali durante la manovra di Valsalva. Tuttavia, l'imprecisione del metodo, combinato con un tentativo di identificare tutti i siti coinvolti^2,3 e costrizioni legati al sesso (solo donne), ha portato i clinici e i ricercatori a cercare metodi alternativi, vale a dire diagnostiche di imaging.

Attuali metodi per determinare la dimensione di iato includono transperineal ecografia (poliuretani)^4,5 e, più recentemente, la formazione immagine a risonanza magnetica (MRI). Purtroppo, i metodi esistenti di eseguire l'esame e la misura dei parametri individuali variano notevolmente tra i ricercatori^{6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13}, rendendo difficile un confronto dei risultati dello studio. Inoltre, significative differenze esistono ancora nella definizione e terminologia dei più comuni processi pelvico discesa, così come nella classificazione e quantificazione dei sistemi adottati^14,15.

Questo studio evidenzia i vantaggi di MRI rispetto ad altri metodi e descrive i dettagli tecnici e i criteri diagnostici per la quantificazione del POP in pazienti di entrambi i sessi. In particolare, la descrizione si concentra sulla quantificazione degli organi pelvici discesa e levator ani iato allargamento quando sforzare, con il paziente Supino, per dimostrare che la mancanza di un¹⁷ (^16,di sistema orientato verticalmente MR cioè, gravità non pregiudicherà la rilevazione di vari cambiamenti connessi con POP).

Protocollo

Procedure che coinvolgono soggetti umani sono state eseguite secondo le linee guida nazionali della società italiana di radiologica

1. paziente preparazione

1. Aiutare i pazienti a compilare un modulo che fornisce informazioni sulla loro storia, sintomi attuali, trattamenti (medicali o chirurgici) e cartelle cliniche precedenti, se presente.
2. Ottenere il consenso scritto di ogni paziente prima di iniziare l'esame.
3. Spiegare chiaramente in anticipo le caratteristiche e finalità del procedimento, comprese le prestazioni di varie manovre come la spremitura, sforzare e rettale svuotamento.
4. Dare informazioni sulla durata (tempo medio: 25 min) della procedura e la necessità per l'inserimento di un piccolo catetere nel canale anale per somministrazione di contrasto (gel acustico).
5. Chiedere ai pazienti di svuotare la vescica in bagno poco prima di iniziare l'esame.
   Nota: Sulla base dei pazienti storie e presentando i sintomi, di adattare la procedura per ogni singolo caso per quanto riguarda la quantità di contrasto somministrato e il numero di aerei e sequenze utilizzate di impulso.

2. diagnostica camera e servizi

1. Mantenere un carrello all'interno della zona della sala diagnostica, attrezzata con tutti gli strumenti necessari e materiali di consumo, tra cui guanti, siringhe, un catetere, gel lubrificante, acustica, gel, ecc (Vedi Tabella materiali).

Figura 1 : Forniture. Questa immagine mostra (A) un trolley con fornisce per l'esame di RM e (B) la diluizione di acustica gel con acqua (50/30 mL per siringa) nella zona adiacente alla sala diagnostica prima della somministrazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Chiedere al paziente di gettare sul tavolo diagnostico dello scanner MR in posizione laterale di sinistra (posizione di Sims'). Inserire il catetere nel retto delicatamente e di amministrare la somministrazione di contrasto (gel di accoppiamento acustico) fino a quando il paziente esperienze un caratteristico desiderio di evacuare (l'importo medio è di 250 mL). Girare il paziente in posizione supina in seguito.
3. Regolare il tampone assorbente sotto le natiche e avvolgere intorno bacino del paziente una bobina phased-array di superficie per l'acquisizione dell'immagine.
   Nota: In caso di anticipata interruzione sensazione, urgenza, disagio o perdita involontaria, l'iniezione e registrano il volume totale iniettato prima la perdita, come pure il volume trapelate.

3. tecnica e immagine acquisizione

1. Acquisire una scansione di scout localizzatore sul frontale, assiale e sagittale (sequenza di impulsi di TFE T1, TR di 8 ms, TE di 5 ms, flip angle (FA) di 25°, spessore di 15 mm e il numero di immagini: 5-11) per segnare i confini della regione di interesse (ROI).
2. Quindi, ottenere tre serie successive dinamici sul piano sagittale (Vedi tabella 1, serie 1: TR/TE di 2.7/1.3 ms; FA di 45 °) centrato sopra la giunzione anorettale, con il paziente a riposo, stringendo il suo sfintere anale e sforzare (10 s ciascuno).
3. Da allora in poi, chiedere al paziente di iniziare - a volontà - il movimento di svuotamento rettale e notare quando inizia (da dispositivo acustico) consentire l'acquisizione di simultanee di immagini nel corso di un ciclo di tutto il tempo di 58 s (Vedi tabella 1, serie 1: TR/TE di 2.7/1.3 ms; FA di 45°; spessore di 35 mm; tempo di acquisizione di 58 s).
   Nota: Se necessario, ripetere la serie fino ad ottenere un adeguato flusso di contrasto.
4. Ripetere la sequenza di quest'ultima nell'aereo della corona (Vedi tabella 1, serie 2: TR/TE di 2.8/1.3 ms; FA di 45°; spessore di 35 mm; tempo di acquisizione di 58 s) mentre il paziente sta espellendo il contrasto rettale residuo.
5. Quindi, chiedere al paziente di eseguire un manovra di Valsalva senza interruzione stazionario per 9 s.
6. Prendendo le immagini sagittali acquisite durante lo svuotamento rettale come un riferimento, selezionare tre piani orizzontali in assiale aereo (Vedi Figura 3) per realizzare l'immagine lo iato di levator come segue: il primo presso la midsymphysis (i livello), la seconda tangente per il bordo inferiore della sinfisi (livello II) e il terzo sul punto della sporgenza massima della parete rettale anteriore (livello III).
   Nota: Il motivo di cui sopra è per includere aree anatomiche più rilevanti all'interno e all'esterno dei bordi di iato di entrambi i sessi nel ROI: fondo della vescica, uretra, vagina, cervice, corpo perineale, giunzione anorettale, fascia endopelvica e recessi grassi (donna), o fondo della vescica, Spazio retropubico, prostata, vescicole seminali, dei Denonvilliers fascia, giunzione anorettale, fascia mesorettale e spazio presacral (uomo).
7. Acquisire una sezione orizzontale di spessore cm 1 sul piano assiale (vedere la tabella 1, serie 3: TR/TE di 3/1.5 ms; FA di 45°; spessore di 10 mm; tempo di acquisizione di 9 s) da ogni livello durante la manovra di Valsalva, lasciando il paziente un intervallo di 60 s tra due successive manovre per rilassarsi.
8. Infine, acquisire immagini di T2-weighted statiche quando a riposo nei piani assiali, sagittali e coronali (Vedi tabella 1, serie 4, 5 e 6: TR/TE di 3649-4656/100; FA di 90°; spessore/gap di 4/0,4 mm; tempo di acquisizione di 03:00-03:44 min) per fornire una valutazione completa dell'anatomia pelvica.
   Nota: Fare riferimento alla tabella 1 per le impostazioni tecniche.

Tabella 1: Impostazioni tecniche per MR Defecografia, utilizzando uno scanner T 1,5 e una bobina esterna.

4. misure e analisi di immagini

1. Per misurare la posizione degli organi pelvici a riposo e durante sforzo, da immagini dinamiche di MR sagittale del software di analisi, Vai all'elenco delle opzioni della barra degli strumenti posizionata nella parte superiore dello schermo e librarsi sopra Gli strumenti di annotazione.
2. Quindi, fare clic sulla freccia e selezionare righello per ottenere una misura lineare in millimetri della distanza verticale del collo della vescica, cervice uterina, base della prostata, vescicole seminali e pavimento rettale da due linee di riferimento, come segue: esprimere il Distanze da negativo (prossimale) o numeri positivi (distale) rispetto al piano dell'imene (femmina) o su un orizzontale linea disegnato tangente al bordo inferiore della sinfisi pubica (uomo).

Figura 2 : Linee per la discesa degli organi pelvici su immagini MR sagittale media di riferimento. (A) una donna di 61 anni con una discesa rettale di > 10 cm sotto il piano di imene (linea gialla) e sigmoidocele. (B) un 42-year-old man con intussuscezione rettale e una discesa di > 3 cm sotto il bordo inferiore della sinfisi pubica (linea gialla). BL = vescica; SP = sinfisi pubica; UT = utero; r = retto; p = la prostata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Per misurare l'iatale antero/posteriore e il diametro trasversale (in millimetri) da immagini statiche e dinamiche assiali, ripetere la stessa selezione di misure lineari descritto ai punti 4.1-4.2 e calcolare la distanza dalla sinfisi pubica per la margine anteriore della fionda puborettale e la distanza tra i bordi mediale del muscolo di ani di levator.
4. Per misurare l'area iatale (in centimetri quadrati) quando a riposo e durante sforzo massimo, fare nuovamente clic su Strumenti di annotazione e scegliere Libero-ROI per selezionare una tecnica di contorno-traccia a mano libera (Vedi Figura 3).
5. Raffigurano la zona interna del ani di levator ed esprimere le differenze tra riposo e sforzare misurazioni come valori assoluti e un aumento in percentuale da sezioni dello stesso livello identificato dal riconoscimento dei punti di riferimento ossute, vale a dire la sinfisi pubica e le tuberosità ischiatiche (livello 2).
   Nota: Registrare qualsiasi urto degli organi all'interno lo iato di ani di levator e riferirsi, per organo prolasso definizione e classificazione, agli standard raccomandati dal Comitato internazionale degli organi pelvici prolasso^14,15 e per il sistema di classificazione tradizionale "HMO" MRI di prolasso degli organi pelvici, descritto da Comiter et al. ⁹.

Figura 3 : Metodo per la misura imaging e zona iato ani di levator. (A), A scelta di tre sezioni di esplorazione assiale da un'immagine di sagittale media prelevati rispetto al pube midsymphysis (livello 1), tangente al suo bordo inferiore (livello 2) e presso la sporgenza massima della parete rettale anteriore (livello 3) durante lo svuotamento rettale. (B) un esempio di una superficie asimmetrica misurata quando sono a riposo dal livello 2 con il metodo di contorno-traccia a mano libera in una donna di 52 anni con un difetto focale del muscolo pubococcigeo destra (freccia). s = sinfisi pubica; BL = vescica; r = retto. Il pannello di sinistra = un sagittale visualizzare; il pannello destro = una vista corona. I valori di zona sono espressi in Piazza centimeters.1 = primo livello; 2 = secondo livello; 3 = terzo livello. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

Tra il 2012 e il 2018, questo protocollo è stato adottato con successo in tre diversi centri diagnostici in Italia ad un tasso cumulativo medio di 30 ± 4 esami al mese, utilizzando lo stesso 1,5 T signor modello di scanner e impostazioni tecniche (Vedi tabella 1 e tabella di Materiali). Durante questo periodo, oltre 2.000 esami sono stati eseguiti in pazienti di entrambi i sessi per le seguenti tre categorie di malattia principale: dispersioni di prolas...

Discussione

Questo metodo ha un evidente vantaggio sugli esami pelvici che sono limitati alla valutazione dello iato urogenitale in solo femmine. Al contrario, il metodo presentato qui esamina lo iato di ani di levator intero in entrambi i sessi. Inoltre, anche se facilmente esaminati tramite la palpazione dal ginecologo, lo iato femmina può essere calcolato soltanto approssimativamente con un righello, per produrre l'area di un ovale¹. Allo stesso modo, un vantaggio esiste sopra 2 - e 3 - D poliuretani

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
MR scanner	Philips Medical Systems, High Tech Campus  37, 5656 AE, Eindhoven, The Netherlands		Description: 1.5 T horizontally oriented, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Position the patient in the left lateral decubitus on the diagnostic table with the coil warpped around the pelvis
Catheter	Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK		Description: Sterile vaginal catheter, 16 ch,180 mm long, 3 mm wide Procedure: Gently insert the lubricated tip inside the anal canal for contrast administration with patients in the left side position
Holder	Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italy		Description: Universal test-tube holder with multiple 13-mm holes Procedure: Put 3 empty syringes vertically inside the holes with the outlet cone down
Syringe	Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Italy		Description: Sterile, latex free,60 mL graduated transparent cylinder, catheter cone Procedure: Fill with contrast, adjust the plunger and connect to the catheter
Contrast	Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italy		Description: Eco supergel not irritant, water soluble, salt free Procedure: Dilute the content of each syringe adding 30 mL of tap water to 50 mL of acustic gel
Mixer device	Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italy		Description: Kito-Brush for endovaginal sampling Procedure: Rotate one full turn 10-20 times until obtaining an homogeneous gel
Pad	Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italy		Description: Pad for incontinent subjects Procedure: Wrap around patient's pelvis to collect any material and prevent diagnostic table contamination
Lubricant	Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italy		Description: Luan gel 1% Procedure: Apply on the tip of catheter before insertion
Apron	Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italy		Description: Kimono Procedure: Put on counteriwise (opening back) to maintain patient's dignity
Gloves	Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italy		Description: Nitrile, latex free, no talcum powdered Procedure: Wear during contrast preparation and catheter insertion; change regularly to prevent cross contamination