Quantificação do Levator Ani hiato alargamento por ressonância magnética em machos e fêmeas com prolapso de órgãos pélvicos

Resumo

Aqui nós apresentamos um protocolo para padronizar a medição do tamanho de hiato do levator ani por ressonância magnética. O objetivo é extrair inferências biomecânicas de análise de imagem, comparando a descansar e sobrecarregar seus valores em pacientes de ambos os sexos com prolapso pélvico, usando pontos ósseos anatômicos consistentes.

Resumo

Aqui nós apresentamos um protocolo para examinar o hiato de ani do levator em machos e fêmeas com prolapso de órgãos pélvicos, durante a manobra de Valsalva e evacuando gel acústico, usando um scanner de ressonância magnética (RM) T 1.5 orientada horizontalmente. Em imagens sagital, a distância vertical dos órgãos pélvicos é medida em milímetros, em relação ao plano do hímen (fêmea) e a borda inferior da sínfise púbica (masculina), precedido por - (acima) ou + (abaixo) sinais. Em imagens axiais, a área de ani do levator é calculada em centímetros quadrados com um método de rastreamento de mão livre de três imagens chaves, passando o midsymphysis (nível I), tangente à borda inferior da sínfise (nível II) e o máximo anterior rectal parede de abaulamento (nível III). Áreas em descanso e estão tensa comparado a encontrar evidências de uma porcentagem de aumento. O objetivo é fornecer evidência objetiva da extensão máxima dos órgãos pélvicos alargamento descida e hiato sem a interferência de objetos estranhos ou proximidade do examinador, a fim de superar as limitações do exame pélvico e transperineal sonografia (i.e., subjetividade e limitações relacionadas com sexo [só fêmea]).

Introdução

Prolapso de órgão pélvico (POP) desenvolve-se quando as forças que atuam dentro dos limites do hiato de levator ani já não são neutralizadas por aqueles do lado de fora, levando a impacto anormal de alargamento e órgão. Vários fatores são responsáveis para a doença, incluindo ligamentos, fáscia ou atividade tônica muscular. Tudo o que o mecanismo envolvido, o tamanho do hiato aumento foi creditado com um índice confiável para avaliar a incapacidade de mantê-lo fechado. Normalmente, o status de suporte pélvico é determinado em mulheres durante um exame pélvico¹ , observando o local do colo do útero, ápice vaginal e paredes vaginais durante a manobra de Valsalva. No entanto, a imprecisão do método, aliada a uma falha para identificar todos os sites envolvidos^2,3 e constrições relacionada com o sexo (fêmea), levou os clínicos e investigadores a procurar métodos alternativos, nomeadamente de diagnósticos imagem latente.

Métodos atuais para determinar o tamanho do hiato incluem transperineal ultra-sonografia (TPUS)^4,5 e, mais recentemente, a ressonância magnética (MRI). Infelizmente, os métodos existentes de realizar o exame e medição de parâmetros individuais variam muito entre os pesquisadores^{6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13}, dificultando uma comparação dos resultados do estudo. Além disso, existem diferenças significativas ainda na definição e terminologia dos processos de descida pélvico mais comuns, bem como a classificação e a quantificação dos sistemas adotados^14,15.

Este estudo destaca as vantagens da RM sobre outros métodos e descreve os detalhes técnicos e critérios diagnósticos para a quantificação de POP em pacientes de ambos os sexos. Em particular, a descrição centra-se na quantificação dos órgãos pélvicos descida e levator ani hiato do alargamento quando estamos esforçando, com o paciente em decúbito dorsal, para demonstrar que a falta de um orientado verticalmente senhor sistema^16,17 ( ou seja, gravidade não afectarão a detecção de várias alterações associadas a POP).

Protocolo

Procedimentos envolvendo seres humanos foram realizados de acordo com as diretrizes nacionais da sociedade radiológica italiano

1. se o paciente preparação

1. Ajude os pacientes a preencher um formulário que fornece informações sobre sua história, sintomas atuais, tratamentos (médicos ou cirúrgicos) e registros médicos anteriores, se houver.
2. Obte consentimento escrito de cada paciente antes de iniciar o exame.
3. Explica claramente antecipadamente as características e a finalidade do procedimento, incluindo o desempenho de várias manobras tais como esvaziamento retal, comprimindo e esticando.
4. Dar informações sobre a duração (tempo médio: 25 min) do procedimento e a necessidade para a inserção de um pequeno cateter dentro do canal anal para a administração de contraste (gel de acústica).
5. Pedir aos pacientes para esvaziar sua bexiga no banheiro antes de começar o exame.
   Nota: Em função dos pacientes histórias e apresentando sintomas, adequar o procedimento para cada caso único no que diz respeito a quantidade de contraste administrado e o número de verificação aviões e usadas de sequências de pulso.

2. instalações e quarto diagnóstico

1. Manter um carrinho dentro da área do quarto diagnóstico, equipado com todos os instrumentos necessários e suprimentos, incluindo luvas, seringas, um cateter, geleia lubrificante, acústica, gel, etc. (ver Tabela de materiais).

Figura 1 : Suprimentos. Esta imagem mostra o (A) um carrinho com suprimentos para o exame do senhor e (B) a diluição do gel acústico com água (50/30 mL por seringa) na área adjacente à sala de diagnóstico antes da administração. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Pedir ao paciente para colocar na mesa diagnóstica do senhor scanner na posição de lateral esquerdo (posição de Sims). Suavemente, introduza o cateter no recto e administrar a administração do contraste (gel de acoplamento acústico) até as pacientes experiências característico desejo de evacuar (a quantidade média é de 250 mL). Vire o paciente em posição supina depois.
3. Ajustar o absorvente por baixo das nádegas e enrole ao redor da pelve do paciente uma superfície bobina phased array para a aquisição de imagem.
   Nota: no caso de antecipou a sensação, urgência, desconforto ou vazamento involuntário, interromper a injeção e registrar o volume total injetado antes da fuga, bem como o volume vazado.

3. técnica e imagem aquisição

1. Adquirir uma varredura de escoteiro localizador no sagital e coronal, axial, (sequência de pulso TFE T1, TR de 8 ms, TE de 5 ms, flip (FA) de ângulo de 25°, espessura de 15 mm e o número de imagens: 5-11) para marcar os limites da região de interesse (ROI).
2. Em seguida, obter três séries dinâmicos posteriores no plano sagital (ver tabela 1, série 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45 °) centralizado sobre a junção anorretal, com o paciente em repouso, espremendo seu esfíncter anal e esticando (10 s cada).
3. Posteriormente, instruir o paciente a iniciar-se - à vontade - o movimento de esvaziamento retal e observe quando começa (por dispositivo acústico) permitir a aquisição de simultâneo de imagens ao longo de um ciclo de tempo todo de 58 s (consulte a tabela 1, série 1: TR/TE de 2.7/1.3 ms; FA de 45°; espessura de 35 mm; tempo de aquisição de 58 s).
   Nota: Se necessário, repita a série até a obtenção de um fluxo adequado de contraste.
4. Repetir a última sequência no plano coronal (ver tabela 1, série 2: TR/TE de 2.8/1.3 ms; FA de 45°; espessura de 35 mm; tempo de aquisição de 58 s) enquanto o paciente está expulsando o contraste retal residual.
5. Em seguida, instrua o paciente para realizar um manobra de Valsalva, sem interrupção de estado estacionário de 9 s.
6. Levando as imagens sagitais adquiridas durante o esvaziamento retal como uma referência, selecione três planos horizontais no axial (ver Figura 3) de avião para o hiato do levantador de imagem como segue: o primeiro para o midsymphysis (nível I), a segunda tangente ao borda inferior da sínfise (nível II) e o terceiro no ponto de máxima abaulamento da parede retal anterior (nível III).
   Nota: A razão para o acima é para incluir áreas anatômicas mais relevantes dentro e fora dos limites do hiato de ambos os sexos no ROI: base da bexiga, uretra, vagina, colo do útero, corpo perineal, junção anorretal, fáscia endopélvica e recessos gordos (fêmea), ou base da bexiga, espaço retropúbica, próstata, vesículas seminais, dos Denonvilliers fáscia, junção anorretal, fáscia mesorectal e espaço pré-sacrais (masculino).
7. Adquirir uma seção de cm-espessura 1 horizontal no plano axial (ver tabela 1, série 3: TR/TE da 3/1.5 ms; FA de 45°; espessura de 10 mm; tempo de aquisição de 9 s) de cada nível durante a manobra de Valsalva, deixando o paciente um intervalo de 60 s entre duas manobras subsequentes para relaxar.
8. Finalmente, adquirir imagens de T2-weighted estáticas quando em repouso nos planos coronais, sagitais e axiais (ver tabela 1, série 4, 5 e 6: TR/TE 3649-4656/100; FA de 90°; espessura/abertura de 4/0,4 mm; tempo de aquisição de 03:00-03:44 min) para fornecer uma avaliação completa da anatomia pélvica.
   Nota: Consulte a tabela 1 para as configurações técnicas.

Tabela 1: Configurações técnicas para defecography senhor, usando um scanner de 1.5 T e uma bobina externa.

4. medições e análise de imagem

1. Para medir a posição dos órgãos pélvicos, quando em repouso e ao esforço, de imagens dinâmicas de senhor sagital do software de análise, vá para a lista de opções da barra de ferramentas, posicionado na parte superior da tela e focalizar sobre Ferramentas de anotação.
2. Em seguida, clique na seta e selecione régua para obter uma medição linear em milímetros, da distância vertical entre o colo da bexiga, colo uterino, base da próstata, vesículas seminais e retal piso de duas linhas de referência, da seguinte forma: expressa a distâncias por negativo (proximal) ou números (distal) positivo em relação ao plano do hímen (feminino) ou para uma horizontal linha desenhada tangente à borda inferior da sínfise púbica (masculino).

Figura 2 : Referência linhas de descida de órgãos pélvicos em sagital senhor imagens. (A) uma mulher de 61 anos de idade com uma descida retal de > 10 cm abaixo do hímen avião (linha amarela) e sigmoidocele. (B) A 42-ano-velho com intussuscepção retal e uma descida de > 3 cm abaixo da borda inferior da sínfise púbica (linha amarela). BL = bexiga; SP = sínfise púbica; UT = útero; r = reto; p = próstata. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Para medir a hérnia anterior/posterior e diâmetro transversal (em milímetros) a partir das imagens axiais de estáticos e dinâmicos, repetir a mesma seleção das medições lineares descrito nas etapas 4.1-4.2 e calcular a distância entre a sínfise púbica para o margem anterior do sling puborretal e a distância entre as bordas medial do músculo do ani do levator.
4. Para medir a área hérnia (em centímetros quadrados) quando em repouso e durante esforço máximo, clique novamente em Ferramentas de anotação e escolha Livre-ROI para selecionar uma técnica de rastreamento de contorno de mão livre (ver Figura 3).
5. Retratam a área interna do músculo levator ani e expressar as diferenças entre descansando e esticando as medições como valores absolutos e um aumento na porcentagem de seções do mesmo nível identificado pelo reconhecimento dos marcos ósseos, nomeadamente o sínfise púbica e a tuberosidade isquial (nível 2).
   Nota: Registrar qualquer choque dos órgãos dentro o hiato de ani do levator e referem-se, para definição de prolapso de órgão e de classificação, para as normas recomendadas pelo Comité Internacional de órgãos pélvicos prolapse^14,15 e para a sistema de classificação tradicional "HMO" MRI do prolapso de órgãos pélvicos, descrito por Comiter et al ⁹.

Figura 3 : Método para levator ani hiato imaging e área de medição. (A), A seleção de três seções de varredura axial de uma imagem sagital tomadas em relação o púbis midsymphysis (nível 1), tangente à sua borda inferior (nível 2) e com a máxima abaulamento da parede retal anterior (nível 3), durante o esvaziamento retal. (B) um exemplo de uma área assimétrica medida quando no resto do nível 2, com o método de rastreamento de contorno de mão livre em uma mulher de 52 anos de idade com um defeito focal do músculo pubococcígeo direita (seta). s = sínfise púbica; BL = bexiga; r = reto. O painel esquerdo = um sagital visão; painel direito = vista coronal. Os valores de área são expressos em centimeters.1 quadrados = primeiro nível; 2 = segundo nível; 3 = terceiro nível. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Entre 2012 e 2018, este protocolo tem sido adotado com sucesso em três diferentes centros diagnósticos em Itália a uma taxa média cumulativa de 30 ± 4 exames por mês, usando o mesmo 1,5 T senhor modelo do scanner e configurações técnicas (ver tabela 1 e tabela de de Materiais). Durante este período, mais de 2.000 exames foram realizados em pacientes de ambos os sexos para as seguintes três categorias de doença principal: órgãos pélvicos pro...

Discussão

Este método tem uma vantagem evidente sobre exames pélvicos que limitam-se a avaliação do hiato urogenital em apenas fêmeas. Em contraste, o método apresentado aqui examina o hiato de ani do levator toda em ambos os sexos. Além disso, embora facilmente examinada por palpação pelo ginecologista, o hiato feminino pode ser calculado somente aproximadamente com uma régua, para produzir a área de um oval¹. Da mesma forma, uma vantagem que existe sobre 2 - e 3 - D TPUS⁴

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
MR scanner	Philips Medical Systems, High Tech Campus  37, 5656 AE, Eindhoven, The Netherlands		Description: 1.5 T horizontally oriented, Multiva model, SENSE XL Torso coil Procedure: Position the patient in the left lateral decubitus on the diagnostic table with the coil warpped around the pelvis
Catheter	Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU UK		Description: Sterile vaginal catheter, 16 ch,180 mm long, 3 mm wide Procedure: Gently insert the lubricated tip inside the anal canal for contrast administration with patients in the left side position
Holder	Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Italy		Description: Universal test-tube holder with multiple 13-mm holes Procedure: Put 3 empty syringes vertically inside the holes with the outlet cone down
Syringe	Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Italy		Description: Sterile, latex free,60 mL graduated transparent cylinder, catheter cone Procedure: Fill with contrast, adjust the plunger and connect to the catheter
Contrast	Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Italy		Description: Eco supergel not irritant, water soluble, salt free Procedure: Dilute the content of each syringe adding 30 mL of tap water to 50 mL of acustic gel
Mixer device	Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Italy		Description: Kito-Brush for endovaginal sampling Procedure: Rotate one full turn 10-20 times until obtaining an homogeneous gel
Pad	Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Italy		Description: Pad for incontinent subjects Procedure: Wrap around patient's pelvis to collect any material and prevent diagnostic table contamination
Lubricant	Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florence) Italy		Description: Luan gel 1% Procedure: Apply on the tip of catheter before insertion
Apron	Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Italy		Description: Kimono Procedure: Put on counteriwise (opening back) to maintain patient's dignity
Gloves	Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Italy		Description: Nitrile, latex free, no talcum powdered Procedure: Wear during contrast preparation and catheter insertion; change regularly to prevent cross contamination