Rotación de la lente intraocular para prevenir la opacificación capsular posterior en cirugías de cataratas

Resumen

El presente protocolo describe la eliminación de las células epiteliales residuales mediante la rotación de la lente intraocular en la cirugía extracapsular de catarata sin herramientas adicionales para prevenir la opacificación capsular posterior.

Resumen

La opacificación de la cápsula posterior (OCP) es una complicación postoperatoria común de la cirugía de cataratas extracapsular, que es causada por la proliferación y migración de las células epiteliales del cristalino y puede afectar significativamente los resultados visuales a largo plazo. El tratamiento más eficaz para el SOP es la capsulotomía con láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG); sin embargo, este tratamiento se asocia con complicación del segmento posterior y puede romper la estabilidad de la bolsa capsular, afectando la posición y función de las lentes intraoculares (LIO) trifocales o tóricas. Los avances en los procedimientos quirúrgicos, el diseño de lentes intraoculares y la farmacia han reducido la tasa de SOP en los últimos años, concentrándose en la inhibición de las células epiteliales proliferativas del cristalino (LEC). Este protocolo tenía como objetivo eliminar las LEC de forma más completa durante la facoemulsificación y la implantación de LIO. Los primeros pasos, incluida la incisión corneal clara, la capsulorrexis circular continua, la hidrodisección, la hidrodelineación y la facoemulsificación, se completaron como procedimientos convencionales. Después de colocar la LIO en la bolsa capsular, se realizó una rotación de la LIO de al menos 360° utilizando una punta de irrigación/aspiración o un gancho, con una ligera tensión en la cápsula posterior. Algunos residuos ocurrieron en la bolsa capsular originalmente transparente después de la rotación de las LIO. A continuación, estos materiales y la viscoelástica se limpiaron por completo mediante un sistema de irrigación/aspiración. Se observó una cápsula posterior clara después de la cirugía en los pacientes sometidos a este método. Este método de rotación de lentes intraoculares es una forma sencilla, eficaz y segura de prevenir el PCO mediante la eliminación de los LEC residuales y puede llevarse a cabo sin herramientas o habilidades adicionales.

Introducción

Las cataratas son la causa más común de ceguera en todo el mundo, caracterizada por una opacidad del cristalino. El único medio para tratar las cataratas es la intervención quirúrgica mediante la extracción del cristalino opaco, que restaura una alta calidad visual. Sin embargo, una reducción secundaria de la calidad visual, denominada opacificación de la cápsula posterior (OCP), se desarrolla en el 20-40% de los pacientes dentro de los 2 a 5 años posteriores a la cirugía¹. Este artículo presenta un método para eliminar aún más las células epiteliales residuales del cristalino (LEC) que quedan en la bolsa capsular en la cirugía de cataratas mediante la rotación de la lente intraocular (LIO) para prevenir el SOP.

El SOP es un proceso causado por las LEC, que inevitablemente quedan en la bolsa capsular después de la cirugía de cataratas y luego comienzan a proliferar y migrar². Durante la facoemulsificación, se genera una bolsa capsular por capsulorrexis curvilínea continua en la cápsula anterior, que comprende una parte de la cápsula anterior, la cápsula ecuatorial y toda la cápsula posterior ^2,3. En la mayoría de los pacientes, se implanta una lente intraocular en la bolsa capsular. Una bolsa capsular transparente, especialmente la cápsula posterior, permite que la luz se transmita a los ojos, lo cual es necesario para una buena calidad visual postoperatoria⁴. Por lo general, una parte de los LEC todavía están adheridos a la bolsa capsular. Como reacción al traumatismo quirúrgico y a la respuesta del cuerpo extraño hacia las LIO, las células epiteliales residuales comienzan a proliferar y ocupan primero la parte restante de la cápsula anterior, y luego todas las superficies disponibles, incluida la superficie de la LIO y, lo que es más importante, la cápsula posterior previamente acelular⁴. Posteriormente, las células continúan dividiéndose, cubriendo finalmente toda la cápsula posterior y afectando al eje visual. Los siguientes cambios, incluyendo la fibrosis y la forma regenerativa⁵, pueden causar una discapacidad visual significativa⁶.

El SOP que afecta la agudeza visual puede tratarse con capsulotomía de la cápsula posterior, generalmente mediante un láser de granate de itrio aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) y, a veces, un procedimiento quirúrgico⁴. Estudios recientes reportan que la incidencia de capsulotomía Nd:YAG para el tratamiento del SOP 3 años después de la cirugía se sitúa entre el 5% y el 20%^7,8. Sin embargo, este procedimiento puede romper la morfología capsular posterior normal y arrugar la cápsula posterior, lo que probablemente afecte la posición de las lentes intraoculares, lo que es desfavorable para el resultado visual a largo plazo de las lentes intraoculares, especialmente las lentes intraoculares multifocales y las lentes intraoculares tóricas⁶. Se ha confirmado que los avances en los procedimientos quirúrgicos, el diseño de la LIO, la inhibición farmacológica de la proliferación de LEC y la inducción de la apoptosis de LEC son útiles en la prevención del SOP, la mayoría de los cuales se dirigen a los LEC⁹.

Las LEC se distribuyen normalmente en la cara interna de la cápsula anterior del cristalino en forma de una sola capa¹. Las LEC distribuidas en el área alrededor de la lente ecuatorial son el sitio natural de división, que se conoce como zona germinativa, mientras que las células en división también se observan en la cápsula anterior^10,11. También se ha demostrado que las células ecuatoriales pueden proliferar y migrar en la cápsula posterior¹². Los LEC residuales en la bolsa capsular son responsables de la OCP. Si las LEC en la zona germinativa se eliminan tanto como sea posible durante la cirugía de cataratas, la posibilidad de que ocurra PCO después de la operación disminuye como consecuencia. Hasta donde se sabe, la facoemulsificación rutinaria no incluye un procedimiento para eliminar las LEC ecuatoriales. En un estudio realizado en la India, el autor propuso que la rotación de la LIO mediante un gancho Sinskey¹³ en la bolsa capsular disminuye la tasa de capsulotomía por PCO y Nd:YAG.

Aquí, introdujimos un método mediante la rotación de la LIO utilizando una punta de irrigación/aspiración (I/A) en la bolsa capsular para prevenir la OCP en las cirugías de cataratas. La justificación de este método se basa en el contacto mecánico entre la LIO y la bolsa capsular, especialmente el área ecuatorial, para eliminar los LEC residuales. En comparación con el tratamiento de la OCP mediante capsulotomía Nd:YAG, la prevención de la OCP mantiene la integridad de la cápsula posterior y la posición correcta de las LIO. Además, este método es rentable y no requiere herramientas adicionales, lo que se aplica a la facoemulsificación de cataratas y la implantación de LIO. A diferencia del pulido de la cápsula anterior, que se realiza con una punta I/A en el modo de pulido del sistema facofáctico ^6,14, la rotación de la lente intraocular se lleva a cabo después de la implantación de la lente intraocular y se supone que elimina aún más la materia visible del cristalino (corteza) y las células.

Protocolo

Este estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Tercer Hospital de la Universidad de Pekín. Cabe señalar que el procedimiento novedoso aquí es el paso de rotar la LIO. Los criterios de inclusión son pacientes con cataratas mayores de 50 años dispuestos a ser operados de cataratas en el Tercer Hospital Universitario de Pekín. Los criterios de exclusión son la presencia de enfermedades oculares que puedan afectar la estabilidad del suspensorio y de la bolsa capsular, como la miopía patológica, el glaucoma, el síndrome de pseudoexfoliación, la uveítis, la subluxación del cristalino incluyendo el síndrome de Marfan, el síndrome de Marchesani y la homocistinuria.

1. Preparación de la cirugía

1. Preparación del paciente
   1. Use gotas oftálmicas de levofloxacino al 0.5% cuatro veces al día 3 días antes de la cirugía. Administrar gotas oftálmicas anestésicas tópicas de clorhidrato de oxibuprocaína al 0,4% tres veces cada 5 min antes de la cirugía (ver Tabla de materiales).
      NOTA: Las pupilas de los pacientes se dilatan con colirios compuestos de tropicamida (0,5% de tropicamida y clorhidrato de fenilefrina al 0,5%) 1 h antes de la cirugía.
2. Configuración del equipo
   1. Asegúrese de que el sistema del dispositivo de facoemulsificación realice los siguientes ajustes (consulte la tabla de materiales): corte de núcleo torsional del 30 % al 95 %, altura de la botella de 90 cm, vacío de 260-450 mm Hg y caudal de aspiración de 36 cc/min.

2. Rotación mediante el sistema de irrigación y aspiración (I/A)

1. Incisión corneal
   1. Realice una incisión limbal de 3,2 mm en el meridiano más pronunciado con una cuchilla de corte de 3,2 mm (consulte la tabla de materiales). Se prefiere una incisión corneal multiplanar en forma de "Z". Primero, cree una ranura de 0,3 mm de profundidad perpendicular a la superficie de la córnea e inserte la cuchilla en la ranura con su punta dirigida tangencialmente a la superficie corneal, creando así un túnel a través de la córnea transparente hacia la cámara anterior.
   2. Realice una incisión subsidiaria de 0,8 mm a 90° en sentido contrario a las agujas del reloj con un bisturí microvitreorretiniano (MVR) de puerto lateral de 20 G (consulte la tabla de materiales).
2. Facoemulsificación
   1. Abrir la cápsula con una capsulorrexis curvilínea continua utilizando pinzas de capsulorrexis Utrata (ver Tabla de Materiales) en condiciones viscoelásticas.
   2. Realice la hidrodisección cortical mediante la colocación de una cánula de punta roma con solución salina equilibrada (BSS) debajo del colgajo de la cápsula anterior, levantando con cuidado la capsular e inyectando BSS en dirección radial, para separar la corteza de la cápsula posterior.
   3. Realice la hidrodelineación inyectando BSS en la sustancia del núcleo para separar el núcleo más duro del núcleo periférico más blando.
   4. Bajo el modo de "picar", entierre la punta de faco en el centro del núcleo e inserte la punta de faco (ver Tabla de Materiales) debajo de la solapa de la cápsula anterior, rompiendo el núcleo en dos pedazos usando el gancho Sinskey (ver Tabla de Materiales). Repita este paso para crear varias cuñas pequeñas del núcleo para la facoemulsificación.
3. Irrigación y aspiración (I/A)
   1. Modula la máquina en modo "cortex". Utilice la sugerencia I/A (consulte la Tabla de materiales) para realizar la limpieza cortical. Eliminar el epinúcleo blando y el material cortical periférico.
4. Inserción de LIO
   1. Llene la bolsa de la cápsula y la cámara anterior con viscoelásticos (ver Tabla de Materiales). Cargue una lente intraocular plegable de una sola pieza (consulte la Tabla de materiales) en un cartucho inyector precargado con viscoelástica.
   2. Introducir la punta del inyector a través de la incisión e insertar la LIO empujando la cola del inyector, con el háptico anterior extendido hacia la bolsa capsular. Coloque el háptico posterior debajo de la cápsula anterior con la punta del inyector.
5. Rotación de la LIO y extracción de la viscoelástica
   1. Utilice la punta I/A para retirar la viscoelástica de la cámara anterior. Durante este procedimiento, gire la LIO en el sentido de las agujas del reloj al menos 360° utilizando la punta I/A con una ligera presión posterior.
   2. Aspirar los fragmentos residuales y la viscoelástica en la bolsa capsular insertando la punta I/A detrás de la parte óptica de la LIO.

3. Rotación con ganchos de LIO

1. Los pasos previos a la inserción de la LIO son los mismos que los cuatro primeros pasos (2.1-2.4) anteriores. En este método, después de insertar la LIO en la bolsa capsular, use un gancho Fenzl (ver Tabla de materiales) para girar la LIO en el sentido de las agujas del reloj al menos 360° y deslice la LIO en la bolsa capsular de lado a lado, ejerciendo una ligera presión sobre la cápsula posterior al mismo tiempo.

4. Procedimientos de seguimiento

1. Instilar BSS desde la incisión de la paracentesis utilizando una cánula de punta roma para reformar la cámara anterior.
2. Inyecte BSS en ambos lados de la incisión del túnel corneal. Si la incisión gotea, la herida debe suturarse con una sutura de nailon 10-0.

Resultados

Se formó una bolsa capsular transparente después del paso I/A (Figura 1A). Sin embargo, se observaron algunos fragmentos corticales en la bolsa capsular después de rotar y pulir la LIO (Figura 1B).

Este proceso también se puede realizar con un gancho. Del mismo modo, la cápsula posterior estaba clara después del pulido capsular con la punta I/A (Figura 2A). A través de la rotación y el movimiento ...

Discusión

Este método tiene algunas ventajas. En primer lugar, se redujeron aún más los LEC residuales en la bolsa de cápsulas, especialmente los de la zona ecuatorial, y se redujo racionalmente la posibilidad de aparición de SOP. En segundo lugar, una menor posibilidad de PCO significa una menor tasa de tratamiento con láser Nd:YAG, lo que brinda la oportunidad de mantener la integridad de la bolsa de la cápsula y las posiciones y funciones efectivas de la lente. En tercer lugar, este método se puede lograr con los instru...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G Sideport MVR Knife	BVI	378231	To make corneal incision
3.2 mm Slit Blade	BVI	378232	To make corneal incision
Balanced salt solution	Xingqi	H19991142	Compound electrolyte intraocular irrigating solution
Centurion vision system	Alcon Laboratories	8065753057	The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection.
Compound tropicamide eye drops	Xingqi	Zhuobian	To dilate the pupils before the surgery
Disposable sterile irrigator	WEGO	100038404339	To complete hydrodissection and hydrodelineation
Fenzl lens insertion hook and manipulator	Belleif	IF-8100	IOL positioning hook
Levofloxacin eye drops	Santen	Cravit	To prevent ocular infection before the surgery
Mini-flared Kelman tip 30DG	Alcon Laboratories	8065750852	To complete phacoemulsification
One piece intraocular Lens	Zeiss	AT TORBI 709M	Intraocular lens
Oxybuprocaine hydrochloride	Santen	Benoxil	Topical anesthesia
Phaco handpiece	Alcon Laboratories	8065751761	To complete phacoemulsification
Sinskey hook	Belleif	IF-8013	For chop
Ultraflow II I/A tip	Alcon Laboratories	8065751795	To complete irrigation and aspiration
Utrata capsulorhexis forceps	Belleif	IF-3003C	To complete continuous circular capsulorhexis
Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel	Bausch&lomb	iviz	Maintaining the anterior chamber and capsular bag