Rotation de la lentille intraoculaire pour prévenir l’opacification capsulaire postérieure dans les chirurgies de la cataracte

Résumé

Le présent protocole décrit l’élimination des cellules épithéliales résiduelles par rotation de la lentille intraoculaire dans la chirurgie extracapsulaire de la cataracte sans outils supplémentaires pour prévenir l’opacification capsulaire postérieure.

Résumé

L’opacification de la capsule postérieure (PCO) est une complication postopératoire courante de la chirurgie extracapsulaire de la cataracte, qui est causée par la prolifération et la migration des cellules épithéliales du cristallin et peut affecter considérablement les résultats visuels à long terme. Le traitement le plus efficace pour le PCO est la capsulotomie au laser à l’yttrium et au grenat d’aluminium dopé au néodyme (Nd :YAG) ; cependant, ce traitement est associé à une complication du segment postérieur et peut rompre la stabilité du sac capsulaire, affectant la position et la fonction des lentilles intraoculaires (LIO) trifocales ou toriques. Les progrès réalisés dans les procédures chirurgicales, la conception de LIO et la pharmacie ont réduit le taux de PCO au cours des dernières années, en se concentrant sur l’inhibition des cellules épithéliales prolifératives du cristallin (LEC). Ce protocole visait à éliminer plus complètement les LEC lors de la phacoémulsification et de l’implantation de LIO. Les premières étapes, y compris l’incision cornéenne claire, la capsulorhexis circulaire continue, l’hydrodissection, l’hydrodélimitation et la phacoémulsification, ont été réalisées comme des procédures conventionnelles. Après avoir placé la LIO dans le sac capsulaire, une rotation de la LIO d’au moins 360° a été effectuée à l’aide d’une pointe d’irrigation/aspiration ou d’un crochet, avec une légère contrainte sur la capsule postérieure. Des résidus sont apparus dans le sac capsulaire d’origine transparent après la rotation des LIO. Ensuite, ces matériaux et le viscoélastique ont été complètement nettoyés à l’aide d’un système d’irrigation/aspiration. Une capsule postérieure transparente a été observée après l’intervention chez les patients subissant cette méthode. Cette méthode de rotation des LIO est un moyen simple, efficace et sûr de prévenir le PCO en éliminant les LEC résiduels et peut être réalisée sans outils ni compétences supplémentaires.

Introduction

La cataracte est la cause la plus fréquente de cécité dans le monde, caractérisée par une opacification du cristallin. Le seul moyen de traiter la cataracte est l’intervention chirurgicale en retirant le cristallin opaque, ce qui rétablit une haute qualité visuelle. Cependant, une réduction secondaire de la qualité visuelle, appelée opacification postérieure de la capsule (PCO), se développe chez 20 à 40 % des patients dans les 2 à 5 ans suivant la chirurgie¹. Cet article présente une méthode permettant d’éliminer davantage les cellules épithéliales résiduelles du cristallin (LEC) laissées dans le sac capsulaire lors de la chirurgie de la cataracte en faisant pivoter la lentille intraoculaire (LIO) pour prévenir le PCO.

Le PCO est un processus causé par les LEC, qui sont inévitablement laissés dans le sac capsulaire après la chirurgie de la cataracte, puis commencent à proliférer et à migrer². Au cours de la phacoémulsification, une poche capsulaire est générée par une capsulorhexis curviligne continue dans la capsule antérieure, qui comprend une partie de la capsule antérieure, la capsule équatoriale et la capsule postérieure^{entière 2,3}. Chez la plupart des patients, une LIO est implantée dans le sac capsulaire. Un sac capsulaire transparent, en particulier la capsule postérieure, permet à la lumière de se transmettre dans les yeux, ce qui est nécessaire pour une bonne qualité visuelle postopératoire⁴. Une partie des LEC sont généralement encore attachés au sac capsulaire. En réaction au traumatisme chirurgical et à une réponse de corps étranger aux LIO, les cellules épithéliales résiduelles commencent à proliférer et occupent d’abord la partie restante de la capsule antérieure, puis toutes les surfaces disponibles, y compris la surface de la LIO et, surtout, la capsule postérieure précédemment acellulaire⁴. Par la suite, les cellules continuent de se diviser, recouvrant finalement toute la capsule postérieure et affectant l’axe visuel. Les changements suivants, y compris la fibrose et la forme régénérative⁵, peuvent entraîner une déficience visuelle importante⁶.

Le PCO qui affecte l’acuité visuelle peut être traité par capsulotomie de la capsule postérieure, généralement par un laser grenat d’yttrium et d’aluminium dopé au néodyme (Nd :YAG) et parfois par une intervention chirurgicale⁴. Des études récentes rapportent que l’incidence de la capsulotomie Nd :YAG pour le traitement du BCP 3 ans après la chirurgie se situe entre 5 % et 20 %^7,8. Cependant, cette procédure peut rompre la morphologie capsulaire postérieure normale et plisser la capsule postérieure, affectant ainsi probablement la position des LIO, ce qui est défavorable au résultat visuel à long terme des LIO, en particulier des LIO multifocales, et des LIO toriques⁶. Les progrès réalisés dans les procédures chirurgicales, la conception des LIO, l’inhibition pharmacologique de la prolifération des LEC et l’induction de l’apoptose des LEC se sont avérés utiles dans la prévention de la PCO, dont la plupart ciblent les LECs⁹.

Les LEC sont normalement répartis sur la face interne de la capsule antérieure du cristallin sous la forme d’une seule couche¹. Les LEC distribués dans la zone autour du cristallin équatorial sont le site naturel de division, connu sous le nom de zone germinative, tandis que les cellules en division sont également observées sur la capsule antérieure^10,11. Il a également été démontré que les cellules équatoriales peuvent proliférer et migrer dans la capsule postérieure¹². Les LEC résiduels dans le sac capsulaire sont responsables du PCO. Si les LEC dans la zone germinative sont éliminés autant que possible pendant la chirurgie de la cataracte, la possibilité de PCO survenant après l’opération diminue en conséquence. Pour autant que l’on sache, la phacoémulsification de routine n’inclut pas de procédure d’élimination des LEC équatoriaux. Dans une étude menée en Inde, l’auteur a proposé que la rotation de la LIO par un crochet de Sinskey¹³ dans la poche capsulaire diminue le taux de capsulotomie PCO et Nd :YAG.

Ici, nous avons introduit une méthode consistant à faire tourner la LIO à l’aide d’un embout d’irrigation/aspiration (I/A) dans le sac capsulaire pour prévenir le PCO dans les chirurgies de la cataracte. La raison d’être de cette méthode repose sur le contact mécanique entre la LIO et le sac capsulaire, en particulier la zone équatoriale, pour éliminer les LEC résiduels. Par rapport au traitement du PCO par capsulotomie Nd :YAG, la prévention du PCO maintient l’intégrité de la capsule postérieure et la position correcte des LIO. De plus, cette méthode est rentable et ne nécessite aucun outil supplémentaire, ce qui s’applique à la phacoémulsification de la cataracte et à l’implantation de LIO. Contrairement au polissage antérieur de la capsule, qui est effectué à l’aide d’une pointe I/A dans le mode de polissage du système phaco ^6,14, la rotation de la LIO est effectuée après l’implantation de la LIO et est censée éliminer davantage la matière visible du cristallin (cortex) et les cellules.

Protocole

Cette étude s’inscrivait dans le respect des principes de la Déclaration d’Helsinki. Le protocole de l’étude a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel du Troisième hôpital de l’Université de Pékin. Il convient de noter que la nouvelle procédure ici est l’étape de rotation de la LIO. Les critères d’inclusion sont les patients atteints de cataracte âgés de plus de 50 ans désireux de subir une chirurgie de la cataracte au troisième hôpital de l’Université de Pékin. Les critères d’exclusion sont la présence de maladies oculaires pouvant affecter la stabilité du suspensorium et de la poche capsulaire, telles que la myopie pathologique, le glaucome, le syndrome de pseudo-exfoliation, l’uvéite, la subluxation du cristallin, y compris le syndrome de Marfan, le syndrome de Marchesani et l’homocystinurie.

1. Préparation à la chirurgie

1. Préparation du patient
   1. Utilisez des gouttes ophtalmiques à 0,5 % de lévofloxacine quatre fois par jour 3 jours avant la chirurgie. Administrer un collyre anesthésique topique de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4 % trois fois par 5 min avant la chirurgie (voir le tableau des matériaux).
      REMARQUE : Les pupilles des patients se dilatent avec des gouttes ophtalmiques composées de tropicamide (0,5% de tropicamide et 0,5% de chlorhydrate de phényléphrine) 1 h avant la chirurgie.
2. Réglages de l’équipement
   1. Assurez-vous que les réglages suivants sont respectés pour le système du dispositif de phacoémulsification (voir le tableau des matériaux) : hachage du noyau de torsion de 30 % à 95 %, hauteur de la bouteille de 90 cm, vide de 260 à 450 mm Hg et débit d’aspiration de 36 cc/min.

2. Rotation à l’aide du système d’irrigation et d’aspiration (I/A)

1. Incision cornéenne
   1. Faites une incision limbique de 3,2 mm au méridien le plus raide à l’aide d’une lame fendue de 3,2 mm (voir le tableau des matériaux). Une incision cornéenne multiplanaire en forme de « Z » est préférable. Tout d’abord, créez une rainure de 0,3 mm de profondeur perpendiculaire à la surface de la cornée et insérez la lame dans la rainure avec sa pointe tangentiellement dirigée vers la surface de la cornée, créant ainsi un tunnel à travers la cornée transparente dans la chambre antérieure.
   2. Créez une incision subsidiaire de 0,8 mm à 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à l’aide d’un couteau microvitréo-rétinien (MVR) à orifice latéral de 20 G (voir le tableau des matériaux).
2. Phacoémulsification
   1. Ouvrir la capsule avec une capsulorhexis curviligne continue à l’aide d’une pince Utrata capsulorhexis (voir tableau des matériaux) dans des conditions viscoélastiques.
   2. Effectuez une hydrodissection corticale en plaçant une canule à bout émoussé avec une solution saline équilibrée (BSS) sous le lambeau de la capsule antérieure, en soulevant soigneusement le capsulaire et en injectant du BSS dans une direction radiale, pour séparer le cortex de la capsule postérieure.
   3. Effectuer l’hydrodélinéation en injectant du BSS dans la substance du noyau pour séparer le noyau plus dur du noyau périphérique plus mou.
   4. Sous le mode de « hacher », enterrez l’extrémité du phaco au centre du noyau et insérez l’extrémité du phaco (voir le tableau des matériaux) sous le rabat de la capsule antérieure, en fissurant le noyau en deux morceaux à l’aide du crochet Sinskey (voir le tableau des matériaux). Répétez cette étape pour créer plusieurs petits coins du noyau pour la phacoémulsification.
3. Irrigation et aspiration (I/A)
   1. Modulez la machine en mode « cortex ». Utilisez l’embout I/A (voir le tableau des matériaux) pour effectuer le nettoyage cortical. Retirez l’épinucléus mou et le matériel cortical périphérique.
4. Insertion d’une LIO
   1. Remplissez le sac de capsules et la chambre antérieure avec des viscoélastiques (voir le tableau des matériaux). Chargez une LIO pliable d’une seule pièce (voir le tableau des matériaux) dans une cartouche d’injecteur préremplie de viscoélastique.
   2. Introduisez l’extrémité de l’injecteur à travers l’incision et insérez la LIO en poussant la queue de l’injecteur, l’haptique antérieur s’étendant dans le sac capsulaire. Placez l’haptique postérieur sous la capsule antérieure à l’aide de l’embout de l’injecteur.
5. Rotation de la LIO et retrait du viscoélastique
   1. Utilisez l’embout I/A pour retirer le viscoélastique de la chambre antérieure. Au cours de cette procédure, faites pivoter la LIO dans le sens des aiguilles d’une montre d’au moins 360° à l’aide de la pointe I/A avec une légère pression postérieure.
   2. Aspirer les fragments résiduels et viscoélastiques dans le sac capsulaire en insérant l’embout I/A derrière la partie optique de la LIO.

3. Rotation à l’aide de crochets de LIO

1. Les étapes avant l’insertion de la LIO sont les mêmes que les quatre premières étapes (2.1-2.4) ci-dessus. Dans cette méthode, une fois la LIO insérée dans le sac capsulaire, utilisez un crochet Fenzl (voir le tableau des matériaux) pour faire pivoter la LIO dans le sens des aiguilles d’une montre d’au moins 360° et faites glisser la LIO dans le sac capsulaire d’un côté à l’autre, en exerçant une légère pression sur la capsule postérieure en même temps.

4. Procédures de suivi

1. Instiller la BSS à partir de l’incision de paracentèse à l’aide d’une canule à bout émoussé pour reformer la chambre antérieure.
2. Injectez le BSS des deux côtés de l’incision du tunnel cornéen. Si l’incision fuit, la plaie doit être suturée avec une suture en nylon 10-0.

Résultats

Un sac capsulaire transparent s’est formé après l’étape I/A (figure 1A). Cependant, des fragments corticaux ont été observés dans le sac capsulaire après rotation et polissage de la LIO (Figure 1B).

Ce processus peut également être effectué à l’aide d’un crochet. De même, la capsule postérieure était claire après polissage capsulaire par l’extrémité I/A (Figure 2A). En raison de...

Discussion

Cette méthode présente certains avantages. Tout d’abord, les LEC résiduels dans la poche de la capsule ont été encore réduits, en particulier ceux de la zone équatoriale, et la possibilité d’apparition de PCO a été réduite de manière rationnelle. Deuxièmement, une possibilité réduite de PCO signifie un taux plus faible de traitement au laser Nd :YAG, ce qui permet de maintenir l’intégrité de la poche de la capsule et des positions et fonctions efficaces de la lentille. Troisièmement, cette métho...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G Sideport MVR Knife	BVI	378231	To make corneal incision
3.2 mm Slit Blade	BVI	378232	To make corneal incision
Balanced salt solution	Xingqi	H19991142	Compound electrolyte intraocular irrigating solution
Centurion vision system	Alcon Laboratories	8065753057	The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection.
Compound tropicamide eye drops	Xingqi	Zhuobian	To dilate the pupils before the surgery
Disposable sterile irrigator	WEGO	100038404339	To complete hydrodissection and hydrodelineation
Fenzl lens insertion hook and manipulator	Belleif	IF-8100	IOL positioning hook
Levofloxacin eye drops	Santen	Cravit	To prevent ocular infection before the surgery
Mini-flared Kelman tip 30DG	Alcon Laboratories	8065750852	To complete phacoemulsification
One piece intraocular Lens	Zeiss	AT TORBI 709M	Intraocular lens
Oxybuprocaine hydrochloride	Santen	Benoxil	Topical anesthesia
Phaco handpiece	Alcon Laboratories	8065751761	To complete phacoemulsification
Sinskey hook	Belleif	IF-8013	For chop
Ultraflow II I/A tip	Alcon Laboratories	8065751795	To complete irrigation and aspiration
Utrata capsulorhexis forceps	Belleif	IF-3003C	To complete continuous circular capsulorhexis
Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel	Bausch&lomb	iviz	Maintaining the anterior chamber and capsular bag