Rotação da lente intraocular para prevenir opacificação da cápsula posterior em cirurgias de catarata

Resumo

O presente protocolo descreve a remoção de células epiteliais residuais por rotação do cristalino intraocular em cirurgia de catarata extracapsular sem ferramentas extras para prevenir a opacificação da cápsula posterior.

Resumo

A opacificação da cápsula posterior (PCO) é uma complicação pós-operatória comum da cirurgia de catarata extracapsular, que é causada pela proliferação e migração de células epiteliais do cristalino e pode afetar significativamente os resultados visuais a longo prazo. O tratamento mais efetivo para a PCO é a capsulotomia a laser com granada de ítrio alumínio dopada com neodímio (Nd:YAG); entretanto, esse tratamento está associado a complicações do segmento posterior e pode quebrar a estabilidade da bolsa capsular, afetando a posição e a função das lentes intraoculares (LIOs) trifocais ou tóricas. Os avanços nos procedimentos cirúrgicos, no desenho da lente intraocular e na farmácia reduziram a taxa de PCO nos últimos anos, concentrando-se na inibição das células epiteliais proliferativas do cristalino (LECs). Este protocolo teve como objetivo clarear mais completamente as CLE durante a facoemulsificação e o implante da LIO. As primeiras etapas, incluindo incisão corneana clara, capsulorrexa circular contínua, hidrodissecção, hidrodelineamento e facoemulsificação, foram completadas como procedimentos convencionais. Após a colocação da LIO na bolsa capsular, foi realizada rotação da LIO em pelo menos 360° com ponta de irrigação/aspiração ou gancho, com leve estresse na cápsula posterior. Alguns resíduos ocorreram no saco capsular originalmente transparente após rotação das lentes intraoculares. Em seguida, esses materiais e o viscoelástico foram completamente trico-eliminados com sistema de irrigação/aspiração. Uma cápsula posterior clara foi observada no pós-operatório nos pacientes submetidos a esse método. Este método de rotação de lentes intraoculares é uma maneira simples, eficaz e segura de prevenir a PCO, limpando LECs residuais e pode ser realizado sem ferramentas ou habilidades extras.

Introdução

A catarata é a causa mais comum de cegueira em todo o mundo, caracterizada por uma turvação do cristalino. O único meio de tratar a catarata é a intervenção cirúrgica, removendo o cristalino opaco, que restaura a alta qualidade visual. Entretanto, uma redução secundária da qualidade visual, denominada opacificação da cápsula posterior (PCO), ocorre em 20%-40% dos pacientes dentro de 2 a 5 anos após a cirurgia¹. Este artigo apresenta um método para remover ainda mais as células epiteliais residuais do cristalino (LECs) deixadas na bolsa capsular na cirurgia de catarata girando a lente intraocular (LIO) para prevenir a PCO.

A PCO é um processo causado por LECs, que são inevitavelmente deixados na bolsa capsular após a cirurgia de catarata e então começam a proliferar e migrar². Durante a facoemulsificação, uma bolsa capsular é gerada pela capsulorrexe curvilínea contínua na cápsula anterior, que compreende uma parte da cápsula anterior, a cápsula equatorial e toda a cápsula posterior ^2,3. Na maioria dos pacientes, uma lente intraocular é implantada na bolsa capsular. Uma bolsa capsular transparente, principalmente a cápsula posterior, permite a transmissão da luz para os olhos, o que é necessário para uma boa qualidade visual pós-operatória⁴. Uma proporção de LECs geralmente ainda está presa à bolsa capsular. Como reação ao trauma cirúrgico e resposta de corpo estranho à LIO, as células epiteliais residuais passam a proliferar e ocupar primeiro o restante da cápsula anterior e, em seguida, todas as superfícies disponíveis, incluindo a superfície da LIO e, principalmente, a cápsula posterior previamente acelular4^. Posteriormente, as células continuam a se dividir, cobrindo toda a cápsula posterior e afetando o eixo visual. As seguintes alterações, incluindo fibrose e forma regenerativa⁵, podem causar comprometimento visual significativo⁶.

A PCO que afeta a acuidade visual pode ser tratada com capsulotomia da cápsula posterior, geralmente com laser de granada de ítrio alumínio dopado com neodímio (Nd:YAG) e, às vezes, procedimento cirúrgico⁴. Estudos recentes relatam que a incidência de capsulotomia de Nd:YAG no tratamento da PCO 3 anos após a cirurgia está entre 5% e 20%^7,8. No entanto, esse procedimento pode romper a morfologia normal da cápsula posterior e enrugar a cápsula posterior, provavelmente afetando a posição das lentes intraoculares, o que é desfavorável ao resultado visual a longo prazo das lentes intraoculares, especialmente as multifocais, e as lentes tóricas⁶. Avanços nos procedimentos cirúrgicos, no desenho da LIO, na inibição farmacológica da proliferação da LEC e na indução da apoptose da LEC têm se mostrado úteis na prevenção da PCO, a maioria dos quais tem como alvo as LECs⁹.

As CLEs são normalmente distribuídas sobre a face interna da cápsula anterior do cristalino na forma de camada única¹. As CLEs distribuídas na área ao redor do cristalino equatorial são o local natural de divisão, conhecido como zona germinativa, enquanto as células em divisão também são observadas na cápsula^{anterior10,11}. Também foi demonstrado que as células equatoriais podem proliferar e migrar na cápsula posterior¹². LECs residuais na bolsa capsular são responsáveis pela PCO. Se as LECs na zona germinativa forem eliminadas tanto quanto possível durante a cirurgia de catarata, a possibilidade de ocorrer PCO no pós-operatório diminui como consequência. Até onde se sabe, a facoemulsificação de rotina não inclui um procedimento para remover LECs equatoriais. Em um estudo na Índia, o autor propôs que a rotação da LIO por um gancho de Sinskey¹³ na bolsa capsular diminui a taxa de PCO e capsulotomia de Nd:YAG.

Aqui, introduzimos um método de rotação da lente intraocular usando uma ponta de irrigação/aspiração (I/A) na bolsa capsular para prevenir a PCO em cirurgias de catarata. O racional desse método baseia-se no contato mecânico entre a LIO e a bolsa capsular, especialmente a equatorial, para remover LECs residuais. Em comparação com o tratamento da PCO com capsulotomia de Nd:YAG, a prevenção da PCO mantém a integridade da cápsula posterior e o posicionamento correto das lentes intraoculares. Além disso, esse método é custo-efetivo e não requer ferramentas extras, o que se aplica à facoemulsificação da catarata e ao implante de lentes intraoculares. Diferentemente do polimento da cápsula anterior, que é realizado com ponta de I/A no modo de polimento do sistema phaco ^6,14, a rotação da lente intraocular é realizada após o implante da lente intraocular e deve remover ainda mais a matéria visível do cristalino (córtex) e as células.

Protocolo

Este estudo aderiu aos princípios da Declaração de Helsinque. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Terceiro Hospital da Universidade de Pequim. Deve-se notar que o novo procedimento aqui é a etapa de rotação da LIO. Os critérios de inclusão são pacientes com catarata com mais de 50 anos de idade dispostos a se submeter à cirurgia de catarata no Terceiro Hospital da Universidade de Pequim. Os critérios de exclusão são a presença de doenças oculares que possam afetar a estabilidade do suspensório e da bolsa capsular, como miopia patológica, glaucoma, síndrome de pseudoesfoliação, uveíte, subluxação do cristalino, incluindo síndrome de Marfan, síndrome de Marchesani e homocistinúria.

1. Preparo cirúrgico

1. Preparo do paciente
   1. Use colírio de levofloxacina a 0,5% quatro vezes por dia 3 dias antes da cirurgia. Administrar colírio anestésico tópico de cloridrato de oxibuprocaína a 0,4% três vezes por 5 minutos antes da cirurgia (ver Tabela de Materiais).
      NOTA: As pupilas dos pacientes ficam dilatadas com colírio composto de tropicamida (tropicamida a 0,5% e cloridrato de fenilefrina a 0,5%) 1 h antes da cirurgia.
2. Configurações do equipamento
   1. Certifique-se das seguintes configurações para o sistema de dispositivo de facoemulsificação (consulte a Tabela de Materiais): corte de núcleo de torção de 30%-95%, altura do frasco de 90 cm, vácuo de 260-450 mm Hg e taxa de fluxo de aspiração de 36 cc/min.

2. Rotação utilizando o sistema de irrigação e aspiração (I/A)

1. Incisão na córnea
   1. Faça uma incisão limbal de 3,2 mm no meridiano mais íngreme usando uma lâmina de fenda de 3,2 mm (ver Tabela de Materiais). Uma incisão corneana multiplanar em forma de "Z" é preferível. Primeiro, crie um sulco de 0,3 mm de profundidade perpendicular à superfície da córnea e insira a lâmina no sulco com sua ponta tangencialmente direcionada à superfície da córnea, criando assim um túnel através da córnea clara para a câmara anterior.
   2. Crie uma incisão subsidiária de 0,8 mm no sentido anti-horário de 90° usando uma faca microvitreorretiniana (MVR) de porta lateral de 20 G (consulte a Tabela de Materiais).
2. Facoemulsificação
   1. Abra a cápsula com uma capsulorrexe curvilínea contínua usando pinça Utrata capsulorrhexis (ver Tabela de Materiais) em condições viscoelásticas.
   2. Realizar hidrodissecção de clivagem cortical colocando uma cânula romba com solução salina balanceada (BSS) sob o retalho da cápsula anterior, levantando cuidadosamente a cápsula e injetando BSS em direção radial, para separar o córtex da cápsula posterior.
   3. Realizar hidrodelineamento injetando BSS na substância do núcleo para separar o núcleo mais duro do núcleo mais macio periférico.
   4. Sob o modo de "cortar", enterre a ponta do faco no centro do núcleo e insira a ponta do faco (ver Tabela de Materiais) sob o retalho da cápsula anterior, quebrando o núcleo em dois pedaços usando o gancho de Sinskey (ver Tabela de Materiais). Repita esta etapa para criar várias pequenas cunhas do núcleo para facoemulsificação.
3. Irrigação e Aspiração (I/A)
   1. Module a máquina no modo "córtex". Use a dica de E/A (consulte Tabela de Materiais) para realizar a limpeza cortical. Remover o epinúcleo mole e o material cortical periférico.
4. Inserção de LIO
   1. Encher o saco da cápsula e a câmara anterior com viscoelásticos (ver Tabela de Materiais). Coloque uma LIO dobrável de peça única (consulte Tabela de Materiais) em um cartucho injetor pré-preenchido com viscoelástico.
   2. Introduzir a ponta do injetor através da incisão e inserir a lente intraocular empurrando a cauda do injetor, com o háptico anterior se espalhando para dentro da bolsa capsular. Coloque o háptico posterior sob a cápsula anterior usando a ponta do injetor.
5. Rotação da lente intraocular e remoção do viscoelástico
   1. Use a ponta I/A para remover o viscoelástico da câmara anterior. Durante esse procedimento, gire a lente intraocular no sentido horário pelo menos 360° usando a ponta de I/A com leve pressão posterior.
   2. Aspirar os fragmentos residuais e viscoelásticos na bolsa capsular inserindo a ponta de I/A atrás da parte óptica da LIO.

3. Rotação usando ganchos de lente intraocular

1. Os passos antes da inserção da lente intraocular são os mesmos dos quatro primeiros passos (2.1-2.4) acima. Nesse método, após a inserção da LIO no saco capsular, use um gancho de Fenzl (ver Tabela de Materiais) para girar a lente intraocular no sentido horário pelo menos 360° e deslize a lente intraocular no saco capsular de um lado para o outro, pressionando levemente a cápsula posterior ao mesmo tempo.

4. Procedimentos de acompanhamento

1. Instilar a BSS a partir da incisão da paracentese usando uma cânula romba para reformar a câmara anterior.
2. Injete BSS em ambos os lados da incisão do túnel corneano. Se a incisão vazar, a ferida deve ser suturada com uma sutura de náilon 10-0.

Resultados

Uma bolsa capsular transparente foi formada após a etapa de I/A (Figura 1A). Entretanto, alguns fragmentos corticais foram observados no saco capsular após rotação e polimento da LIO (Figura 1B).

Esse processo também pode ser realizado usando um gancho. Da mesma forma, a cápsula posterior estava clara após polimento capsular pela ponta I/A (Figura 2A). Através da rápida rotação e movimentação...

Discussão

Existem alguns benefícios para este método. Primeiramente, as CLEs residuais na bolsa cápsula foram reduzidas ainda mais, especialmente aquelas na área equatorial, e a possibilidade de ocorrência de PCO foi reduzida racionalmente. Em segundo lugar, uma possibilidade reduzida de PCO significa uma taxa mais baixa de tratamento com laser Nd:YAG, proporcionando a oportunidade de manter a integridade da bolsa da cápsula e posições e funções eficazes da lente. Em terceiro lugar, este método pode ser alcançado com i...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G Sideport MVR Knife	BVI	378231	To make corneal incision
3.2 mm Slit Blade	BVI	378232	To make corneal incision
Balanced salt solution	Xingqi	H19991142	Compound electrolyte intraocular irrigating solution
Centurion vision system	Alcon Laboratories	8065753057	The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection.
Compound tropicamide eye drops	Xingqi	Zhuobian	To dilate the pupils before the surgery
Disposable sterile irrigator	WEGO	100038404339	To complete hydrodissection and hydrodelineation
Fenzl lens insertion hook and manipulator	Belleif	IF-8100	IOL positioning hook
Levofloxacin eye drops	Santen	Cravit	To prevent ocular infection before the surgery
Mini-flared Kelman tip 30DG	Alcon Laboratories	8065750852	To complete phacoemulsification
One piece intraocular Lens	Zeiss	AT TORBI 709M	Intraocular lens
Oxybuprocaine hydrochloride	Santen	Benoxil	Topical anesthesia
Phaco handpiece	Alcon Laboratories	8065751761	To complete phacoemulsification
Sinskey hook	Belleif	IF-8013	For chop
Ultraflow II I/A tip	Alcon Laboratories	8065751795	To complete irrigation and aspiration
Utrata capsulorhexis forceps	Belleif	IF-3003C	To complete continuous circular capsulorhexis
Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel	Bausch&lomb	iviz	Maintaining the anterior chamber and capsular bag