Reparación de la hernia espinal y reposicionamiento de la cola de aquino después de la descompresión lumbar bajo microscopía tridimensional: informe de un caso y revisión de la literatura

Resumen

La hernia dural después de una cirugía endoscópica de columna vertebral es una complicación poco frecuente. Presentamos un caso de hernia de raíz nerviosa asociada a ausencia de reparación dural, tiempo de operación prolongado y aumento de la presión abdominal por estreñimiento postoperatorio. La reparación y el control tempranos del desgarro dural postoperatorio pueden ayudar a prevenir la hernia de cola de caballo.

Resumen

La hernia de cola de caballo (CEH) es una complicación perioperatoria relativamente rara y grave que puede ocurrir después de una cirugía de columna lumbar. Presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 36 años que presentó CEH después de una laminectomía y discectomía endoscópica L5-S1. El paciente presentó radiculopatía L5-S1 derecha que se correlacionó con los hallazgos en las imágenes médicas y el examen físico. Posteriormente, se le realizó laminotomía endoscópica L5-S1 y discectomía. Un día después de la operación, el paciente desarrolló pérdidas de orina, hematoquecia, estreñimiento agravado y no encontró alivio del dolor en el miembro inferior derecho. La resonancia magnética reveló fuga de líquido cefalorraquídeo en el sitio quirúrgico. Después de consultar con el departamento de urología y anorrectal, al paciente se le colocó un catéter urinario, se le recetaron medicamentos para las hemorroides y se sometió a un entrenamiento de esfínter anal según lo recomendado por el médico. Después de 1 semana de tratamiento, la función urinaria del paciente volvió a la normalidad, pero el estreñimiento persistió mientras que el dolor en la extremidad inferior derecha disminuyó. A los 5 meses, el paciente fue hospitalizado por dolor irradiado en ambos miembros inferiores y estreñimiento. Una resonancia magnética reveló hernia del saco de la raíz nerviosa L5/S1. Posteriormente, se realizó una laminectomía total L5/S1, descompresión y reparación del saco dural bajo microscopía tridimensional (3D). En el postoperatorio, se alivió el dolor de las extremidades inferiores y el estreñimiento. La CEH después de la endoscopia espinal, aunque poco frecuente, exige una atención clínica significativa. El resultado exitoso en este caso ilustra el valor de la revisión quirúrgica bajo la guía microscópica 3D, ofreciendo una estrategia viable para los pacientes que presentan esta complicación.

Introducción

La hernia iatrogénica de la raíz nerviosa es una complicación poco frecuente de la cirugía endoscópica lumbar y puede ocurrir debido a un desgarro dural intraoperatorio y a la fuga de líquido cefalorraquídeo ^1,2,3. Existen pocos relatos sobre los síntomas de la hernia iatrogénica de la raíz nerviosa, que se atribuyen principalmente a la compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa ^4,5. La endoscópica percutánea es una cirugía de columna mínimamente invasiva segura y eficaz⁶. Sin embargo, debido a la necesidad de irrigación continua con un medio acuoso, la identificación de la fuga de líquido cefalorraquídeo y el desgarro dural durante la operación es más difícil en comparación con la cirugía abierta tradicional realizada en medio aéreo⁷. Este manuscrito presenta un reporte de caso de un paciente que desarrolló dolor lumbar y de piernas, junto con disfunción urinaria, como resultado de una hernia de raíz nerviosa después de una cirugía endoscópica percutánea de descompresión lumbar. Los síntomas se aliviaron eficazmente mediante la reparación del saco dural realizada bajo guía microscópica en 3D, lo que enfatiza la precisión y eficacia de este enfoque quirúrgico mínimamente invasivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Cirugía inicial: Mujer de 36 años que presentó radiculopatía derecha L5-S1 (Figura 1) y fue sometida a descompresión lumbar endoscópica. Un intento de osteotomía con una sierra anular provocó un desgarro dural y una fuga de líquido cefalorraquídeo. Un cirujano experimentado intervino, elevando la solución de irrigación para mejorar la visibilidad y empleando una esponja de gelatina para tratar el desgarro. En el postoperatorio, el paciente continuó experimentando dolor en las extremidades inferiores y dificultades para orinar y defecar. Una resonancia magnética confirmó la existencia de fugas de líquido cefalorraquídeo y daños en la placa terminal L5 (Figura 2). El paciente fue tratado con ibuprofeno por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos y cefoperazona-sulbactam por profilaxis de la infección. También se le instruyó en ejercicios para los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal.

Segunda Cirugía: El paciente fue readmitido con dolor en ambos miembros inferiores 5 meses después de la cirugía inicial. La radiografía y la resonancia magnética (RM) revelaron una hernia de cola de caballo L5/S1 (Figura 3). Se realizó una laminectomía total asistida por microscopía 3D y reparación del saco dural, que incluyó incisión y exposición, extirpación de la lámina y la articulación facetaria, reposicionamiento de la raíz nerviosa y cierre. En el postoperatorio, el paciente presentó síntomas de mareos, cefalea y náuseas, que se trataron ajustando la succión del tubo de drenaje y administrando reanimación con líquidos. Al tercer día postoperatorio, los síntomas de la paciente se habían resuelto y mostró una mejoría significativa del dolor bilateral de miembro inferior, con retorno a la micción y las deposiciones normales.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El paciente presentó inicialmente radiculopatía L5-S1 derecha, confirmada por imágenes médicas y exploración física. La primera cirugía provocó un desgarro dural y una fuga de líquido cefalorraquídeo, lo que provocó dolor persistente por radiación en las extremidades inferiores e incontinencia. Una resonancia magnética de seguimiento confirmó fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión de la placa terminal L5, diagnosticando al paciente con hernia de cola de caballo a nivel L5/S1. Las complicaciones de la primera cirugía requirieron una nueva intervención. Las imágenes revelaron hernia de cola de caballo en L5/S1, que resultó en dolor bilateral de miembro inferior. Los síntomas postoperatorios incluyeron mareos, cefalea, náuseas y vómitos, que requirieron consulta y manejo neuroquirúrgico. La segunda operación consistió en una laminectomía total y reparación del saco dural mediante microscopía 3D. El procedimiento incluyó incisión y exposición, extirpación de la lámina y la articulación facetaria, reposicionamiento de la raíz nerviosa y cierre. Los cuidados postoperatorios incluyeron drenaje para el dolor de cabeza y los mareos, tratamiento con dexametasona, aumento de la ingesta de líquidos, medidas antiinfecciosas y retención de clips de drenaje. El paciente experimentó alivio del dolor en ambos miembros inferiores, y se restableció la micción y la defecación normales.

Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de iniciar el tratamiento y el estudio se sometió a revisión ética por parte del comité de ética.

1. Preparación preoperatoria para la primera cirugía

1. Se realizaron tomografía computarizada, resonancia magnética, resonancia magnética y exploración física para identificar el segmento afectado L5/S1 y determinar el método quirúrgico (Figura 1).
2. Se descartaron problemas vasculares de miembros inferiores y el paciente se sometió a una evaluación anestésica antes de seleccionar la cirugía descompresiva endoscópica L5/S1.

2. Instalación para la primera cirugía

1. Posición del paciente: Después de la anestesia general, el paciente se colocó boca abajo en una mesa de cirugía de columna, con almohadillas protectoras colocadas en áreas vitales para evitar úlceras por presión y compresión abdominal.
2. Posición del cirujano: El cirujano y el asistente se pararon en el lado derecho del paciente, con el monitor y otros equipos en el lado opuesto.

3. Pasos del procedimiento para la primera cirugía

1. Se realizó una desinfección y un drapeado de rutina, seguidos del uso de un fluoroscopio de arco en C para localizar el segmento objetivo. A continuación, se colocó un canal que se expandía gradualmente en la lámina inferior L5.
2. Se insertó un canal de trabajo (10 mm) y se utilizó el borde inferior del canal para diseccionar el tejido blando de la lámina inferior L5. A continuación, se colocó un endoscopio y se conectó a los sistemas de irrigación e imagen.
   NOTA: El uso de una sierra anular para la osteotomía, ya que la posición era demasiado medial y demasiado profunda, así como la adherencia del tejido, provocaron daños en la placa terminal superior de la vértebra L5 y un desgarro dural. Sin embargo, bajo el medio acuático, no se detectó una fuga evidente de líquido cefalorraquídeo (Figura 2).
3. Para obtener una visión más clara debido a la exudación de la superficie ósea, la solución de irrigación se elevó a una altura de 220 cm.
4. Para la hemostasia se utilizó radiofrecuencia plasmática. La apófisis articular inferior de la vértebra L5 y la apófisis articular superior de la vértebra S1 se extirparon con un rongeur.
5. También se extirpó el ligamento flavum hipertrofiado. Se utilizó una pinza de núcleo pulposo para eliminar el tejido del disco herniado de las regiones superior y axilar de la raíz nerviosa L5.
6. Después de completar la descompresión del canal espinal, la duramadre tuvo un desgarro. Después de la evaluación, no fue necesaria una reparación abierta, por lo que se utilizó una esponja de gelatina para el empaque, y luego se cerró la incisión con una sutura no absorbible de tamaño # 1.

4. Manejo postoperatorio

1. Después de que el paciente recuperó la conciencia, se administró dexametasona (10 mg) una vez al día (qd) por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos, y cefuroxima (1,5 g) cada 8 h (q8h) para prevenir la infección.
2. Tras recuperar la conciencia, se le administró ibuprofeno (0,4 g) una vez al día (qd) por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos, y cefoperazona y sulbactam sódico (1,5 g) cada 12 h (q12h) para la profilaxis de la infección. El paciente seguía presentando dolor irradiado a las 6 h del postoperatorio en miembros inferiores e incontinencia urinaria. Se observó fuga de líquido cefalorraquídeo en el tubo de drenaje.
3. El día de la revisión postoperatoria, la resonancia magnética del paciente reveló una fuga de líquido cefalorraquídeo. La succión en el tubo de drenaje se ajustó de presión negativa a presión atmosférica. Se monitorizaron y registraron el volumen y las características del drenaje para garantizar que el tubo permaneciera sin obstrucciones y que el paciente recibiera ORT y tratamiento intravenoso.
4. El paciente recibió líquidos de rehidratación oral e infusiones intravenosas de una solución de glucosa de sodio, potasio, magnesio y calcio, 500 mL dos veces al día.
5. El volumen de drenaje fue inferior a 50 mL por día al tercer día, y se retiró el tubo de drenaje. El paciente no experimentó molestias, como dolor de cabeza, mareos, náuseas o vómitos.
6. La paciente se sometió a un período de 3 días de cateterismo permanente, junto con ejercicios de los músculos del suelo pélvico y ejercicios de esfínter anal.
   NOTA: Después de 2 semanas, el paciente experimentó un cierto alivio del dolor en las extremidades inferiores y fue dado de alta, aunque el estreñimiento aún persistía.

5. Preparación preoperatoria para la segunda cirugía

NOTA: El paciente fue reingresado por dolor en miembro inferior derecho 5 meses después. Las imágenes posteriores revelaron una hernia del saco dural L5/S1 (Figura 3).

1. Después de obtener el consentimiento informado, se realizó una laminectomía total y reparación del saco dural utilizando guía microscópica 3D.

6. Instalación para la segunda cirugía

1. Posición del paciente: Después de la anestesia general, el paciente se colocó boca abajo en una mesa de cirugía de columna, con almohadillas protectoras colocadas en áreas vitales para evitar úlceras por presión y compresión abdominal.
2. Posición del cirujano: El cirujano y el asistente se colocan a ambos lados del paciente, con el microscopio 3D colocado en el lado izquierdo del paciente y conectado a una pantalla secundaria para facilitar la operación coordinada entre el cirujano y el asistente.

7. Pasos del procedimiento para la segunda cirugía

1. Incisión y exposición
   1. Se realizó una incisión central de aproximadamente 5 cm sobre la apófisis espinosa L5. La piel, la fascia subcutánea y las capas profundas de la fascia se incidieron secuencialmente, y se utilizó electrocauterio para la hemostasia.
   2. Posteriormente, se utilizó un disector para separar lateralmente los músculos paraespinales sin rodeos, asegurando una exposición completa de los procesos transversos, los procesos articulares y una visualización completa de los niveles L5 y S1, seguidos de una hemostasia meticulosa para proporcionar una visibilidad óptima para el campo quirúrgico.
2. Laminectomía y resección del proceso articular
   1. Bajo la guía de un microscopio 3D, utilizando un rongeur y un osteótomo, se resecaron meticulosamente las láminas bilaterales y una parte de las apófisis articulares mediales en L5/S1.
      NOTA: Este proceso expuso una sección del ligamento flavum, así como las raíces nerviosas y la duramadre.
   2. Durante la cirugía, se observaron las raíces nerviosas que sobresalían. Se resecaron las pequeñas articulaciones que comprimían las raíces nerviosas y el canal raquídeo.
3. Reposicionamiento de la raíz nerviosa
   1. Utilizando un disector de la raíz nerviosa, las raíces nerviosas y la duramadre fueron guiadas hacia adentro, lo que facilitó el reposicionamiento de las fibras nerviosas herniadas de regreso a la médula espinal.
   2. Posteriormente, la duramadre y las raíces nerviosas se relajaron cuidadosamente y se suturaron con una sutura vascular de 5 mm. Se eliminó el líquido cefalorraquídeo efusivo y se reposicionaron hábilmente las raíces nerviosas y la duramadre.
   3. Se colocó un tubo de drenaje y luego se cerró la incisión con una sutura no absorbible de tamaño # 1.

8. Manejo postoperatorio

NOTA: La mañana después de la cirugía, el paciente experimentó mareos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. La temperatura corporal era de 35,7 °C, con un fuerte dolor de cabeza.

1. Después de consultar con un neurocirujano, la presión de succión del tubo de drenaje se ajustó de presión negativa a presión atmosférica para observar y registrar la cantidad y las características del drenaje. Cuando el drenaje era inferior a 50 mL por día, se retiró el tubo de drenaje.
2. El paciente fue suplementado con abundantes líquidos y se mantuvo en posición prona. Se aplicó un vendaje de presión a la incisión. Se evitó el uso de diuréticos osmóticos, como el manitol, para aliviar el dolor de cabeza y los mareos.
3. En la tarde del segundo día, se aliviaron los mareos y la cefalea del paciente, con una fuerza muscular de los miembros inferiores superior al grado 4, y se aumentó la ingesta de líquidos a 2000 mL, continuando con el tratamiento antiinfeccioso.
   NOTA: Los síntomas antes mencionados se aliviaron al tercer día postoperatorio. En el postoperatorio, se redujo el dolor en ambos miembros inferiores y se restableció la micción y la defecación normales.

Resultados

La reparación exoscópica de una hernia dural es un método de tratamiento seguro y eficaz. La cirugía demostró que el uso de la microscopía 3D para la reparación de la hernia dural puede mejorar la calidad de vida del paciente. La figura 4 ilustra que la microscopía 3D, con su asistencia microscópica, proporciona un campo de visión claro y una iluminación óptima, lo que garantiza la comodidad del cirujano. Su característica más notable es su cap...

Discusión

Hay pocos informes que documenten la compresión de la raíz nerviosa como resultado de la hernia del saco dural¹. La hernia de la columna vertebral puede clasificarse como espontánea, iatrogénica o traumática⁸. En este caso, la condición del paciente se atribuyó principalmente a una lesión dural y a un compromiso de la integridad aracnoidea. El estreñimiento a largo plazo experimentado por el paciente fue el resultado del aumento de...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture