Пластика грыжи позвоночника и репозиция конского хвоста после поясничной декомпрессии под трехмерной микроскопией: клинический случай и обзор литературы

Резюме

Дуральная грыжа после эндоскопической хирургии позвоночника является редким осложнением. Здесь мы сообщаем о случае грыжи нервного корешка, связанной с отсутствием восстановления твердой мозговой оболочки, длительным временем операции и повышением давления в брюшной полости из-за послеоперационного запора. Раннее восстановление разрыва дуральной мозговой оболочки и мониторинг послеоперационных запоров могут помочь предотвратить грыжу конского хвоста.

Аннотация

Конская грыжа хвоста (КЭГ) является относительно редким и тяжелым периоперационным осложнением, которое может возникнуть после операции на поясничном отделе позвоночника. Здесь мы представляем клинический случай 36-летней пациентки, у которой развилась КЭГ после эндоскопической ламинэктомии L5-S1 и дискэктомии. У пациента была обнаружена правая радикулопатия L5-S1, которая коррелировала с результатами медицинской визуализации и физикального обследования. Впоследствии ей была проведена эндоскопическая ламинотомия L5-S1 и дискэктомия. Через сутки после операции у пациента развилось подтекание мочи, гематохезия, обострившийся запор, облегчения боли в правой нижней конечности не наблюдалось. МРТ выявила утечку спинномозговой жидкости в месте операции. После консультации с урологическим и аноректальным отделением пациенту был установлен мочевой катетер, назначены лекарства от геморроя, а также проведена тренировка анального сфинктера в соответствии с рекомендациями врача. Через 1 неделю лечения мочевыделительная функция пациента нормализовалась, но запоры сохранялись, в то время как боль в правой нижней конечности ослабевала. Через 5 месяцев пациент был госпитализирован из-за иррадиирующей боли в обеих нижних конечностях и запора. При проведении МРТ была выявлена грыжа нервного корешка L5/S1. В последующем под трехмерной (3D) микроскопией была выполнена тотальная декомпрессия L5/S1 с помощью полной ламинэктомии L5/S1 и восстановление дурального мешка. После операции боль в нижних конечностях и запоры уменьшились. КЭГ после эндоскопии позвоночника, хотя и редко, но требует значительного клинического внимания. Успешный исход в этом случае иллюстрирует ценность хирургической ревизии под 3D-микроскопическим контролем, предлагая жизнеспособную стратегию для пациентов с этим осложнением.

Введение

Ятрогенная грыжа нервного корешка является редким осложнением эндоскопической хирургии поясничного отдела и может возникнуть из-за интраоперационного разрыва твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости ^1,2,3. Имеется несколько сообщений о симптомах ятрогенной грыжи нервных корешков, которые в основном связаны со сдавлением спинного мозга или нервных корешков ^4,5. Чрескожная эндоскопическая хирургия является безопасной и эффективной минимально инвазивной хирургией позвоночника⁶. Однако из-за необходимости непрерывного орошения водной средой выявление утечки спинномозговой жидкости и разрыва твердой мозговой оболочки во время операции является более сложной задачей по сравнению с традиционной открытой операцией, проводимой в воздушной среде⁷. В данной рукописи представлен клинический случай пациента, у которого развилась боль в пояснице и ноге, а также дисфункция мочеиспускания в результате грыжи нервного корешка после чрескожной эндоскопической операции по декомпрессии поясничного отдела. Симптомы были эффективно облегчены с помощью восстановления дурального мешка, проведенного под 3D-микроскопическим контролем, что подчеркивает точность и эффективность этого минимально инвазивного хирургического подхода.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
Первичная операция: 36-летняя женщина обратилась с правой радикулопатией L5-S1 (Рисунок 1) и перенесла эндоскопическую поясничную декомпрессию. Попытка остеотомии с помощью кольцевой пилы привела к разрыву твердой мозговой оболочки и утечке ликвора. Опытный хирург вмешался, подняв ирригационный раствор для улучшения видимости и используя желатиновую губку для устранения разрыва. После операции пациентка продолжала испытывать боли в нижних конечностях и трудности с мочеиспусканием и дефекацией. МРТ подтвердила утечку спинномозговой жидкости и повреждение торцевой пластины L5 (Рисунок 2). Пациентка лечилась ибупрофеном для противовоспалительного и обезболивающего действия и цефоперазон-сульбактамом для профилактики инфекции. Она также была проинструктирована по упражнениям для мышц тазового дна и анального сфинктера.

Вторая операция: пациент был повторно госпитализирован с болью в обеих нижних конечностях через 5 месяцев после первоначальной операции. Рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили грыжу конского хвоста L5/S1 (Рисунок 3). Была выполнена тотальная ламинэктомия с помощью 3D-микроскопии и восстановление дурального мешка, которые включали разрез и обнажение, удаление пластинки и фасеточных суставов, репозицию нервного корешка и закрытие. После операции пациентка испытывала симптомы головокружения, головной боли и тошноты, которые купировались путем регулировки отсасывания дренажной трубки и введения инфузионной терапии. К третьему дню после операции симптомы у пациентки исчезли, и у нее наблюдалось значительное улучшение двусторонней боли в нижних конечностях, с возвращением нормального мочеиспускания и дефекации.

Диагностика, оценка и планирование:
Первоначально у пациента была обнаружена правая радикулопатия L5-S1, подтвержденная медицинской визуализацией и физикальным обследованием. Первая операция привела к разрыву твердой мозговой оболочки и утечке спинномозговой жидкости, что вызвало постоянную боль при облучении нижних конечностей и недержание мочи. Последующая МРТ подтвердила утечку спинномозговой жидкости и повреждение концевой пластины L5, диагностировав у пациента грыжу конского хвоста на уровне L5/S1. Осложнения первой операции потребовали дальнейшего вмешательства. Визуализация выявила грыжу конского хвоста на уровне L5/S1, что привело к двусторонней боли в нижних конечностях. Послеоперационные симптомы включали головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, что потребовало нейрохирургической консультации и лечения. Вторая операция включала в себя тотальную ламинэктомию и восстановление дурального мешка с помощью 3D-микроскопии. Процедура включала в себя разрез и обнажение, удаление пластинки и фасеточного сустава, репозицию нервного корешка и закрытие. Послеоперационный уход включал дренаж от головной боли и головокружения, лечение дексаметазоном, увеличение потребления жидкости, противоинфекционные меры и удержание дренажного зажима. У пациента наблюдалось облегчение боли в обеих нижних конечностях, а также восстановилось нормальное мочеиспускание и дефекация.

протокол

Информированное согласие пациента было получено до начала лечения, и исследование прошло этическую экспертизу со стороны комитета по этике.

1. Предоперационное обследование перед первой операцией

1. КТ, МРТ, ДР и физикальное обследование были проведены для идентификации пораженного сегмента L5/S1 и определения хирургического метода (рис. 1).
2. Сосудистые проблемы нижних конечностей были исключены, и пациент прошел оценку анестезии перед выбором эндоскопической операции декомпрессии L5/S1.

2. Установка для первой операции

1. Позиционирование пациента: После общей анестезии пациента укладывали лежа на спинальный операционный стол, а на жизненно важные участки накладывали защитные прокладки для предотвращения пролежней и сдавливания живота.
2. Положение хирурга: хирург и ассистент стояли с правой стороны от пациента, а монитор и другое оборудование — с противоположной стороны.

3. Этапы процедуры для первой операции

1. Проводили рутинную дезинфекцию и драпировку с последующим использованием флюороскопа С-дуги для локализации целевого сегмента. Затем постепенно расширяющийся канал был помещен в нижнюю пластинку L5.
2. Был введен рабочий канал (10 мм), а нижний край канала был использован для рассечения мягких тканей нижней пластинки L5. Затем был помещен эндоскоп, который был подключен к ирригационной системе и системе визуализации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Использование кольцевой пилы для остеотомии, слишком медиальное и слишком глубокое, а также адгезия тканей привели к повреждению верхней торцевой пластины L5-позвонка и разрыву твердой мозговой оболочки. Однако под водной средой явной утечки спинномозговой жидкости обнаружено не было (рис. 2).
3. Для получения более четкого обзора за счет сочения с поверхности кости ирригационный раствор поднимали на высоту 220 см.
4. Для гемостаза использовалась радиочастота плазмы. Разросшийся нижний суставной отросток позвонка L5 и верхний суставной отросток позвонка S1 были удалены с помощью ронжера.
5. Также была удалена гипертрофированная желтая связка. Щипцы пульпозного ядра были использованы для очистки ткани грыжи межпозвоночного диска из верхней и подмышечной областей нервного корешка L5.
6. После завершения декомпрессии позвоночного канала произошел разрыв твердой мозговой оболочки. После оценки необходимость в открытом ремонте отпала, поэтому для тампонирования была использована желатиновая губка, а затем разрез был закрыт с помощью нерассасывающегося шовного материала размера #1.

4. Послеоперационное управление

1. После того, как пациент приходил в сознание, дексаметазон (10 мг) вводили один раз в день (qd) для его противовоспалительного и обезболивающего действия, а цефуроксим (1,5 г) давали каждые 8 ч (q8h) для предотвращения инфекции.
2. После прихода в сознание пациенту вводили ибупрофен (0,4 г) один раз в сутки (qd) для его противовоспалительного и обезболивающего действия, а также цефоперазон и сульбактам натрия (1,5 г) каждые 12 ч (каждые 12 ч) для профилактики инфекции. Через 6 ч после операции у пациента сохранялась иррадиирующая боль в нижних конечностях и недержание мочи. В дренажной трубке наблюдалась утечка спинномозговой жидкости.
3. В день послеоперационного осмотра на МРТ пациента была выявлена утечка спинномозговой жидкости. Всасывание на дренажной трубке регулировалось от отрицательного давления до атмосферного. Объем и характеристики дренажа контролировались и записывались, чтобы гарантировать, что трубка остается беспрепятственной, и пациент получает ПРТ и внутривенную терапию.
4. Пациенту вводили пероральные регидратационные жидкости и в/в вливания раствора глюкозы натрия, калия, магния и кальция по 500 мл BID.
5. Объем дренажа составил менее 50 мл в сутки на третий день, и дренажная трубка была удалена. Пациент не испытывал никаких неприятных ощущений, таких как головная боль, головокружение, тошнота или рвота.
6. Пациенту был проведен 3-дневный период постоянной катетеризации, наряду с упражнениями для мышц тазового дна и упражнениями для анального сфинктера.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Через 2 недели пациентка испытала некоторое облегчение боли в нижних конечностях и была выписана, хотя запор все еще оставался.

5. Предоперационное обследование перед второй операцией

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент был повторно госпитализирован из-за боли в правой нижней конечности через 5 месяцев. Дальнейшая визуализация выявила грыжу дурального мешка L5/S1 (Рисунок 3).

1. После получения информированного согласия была выполнена тотальная ламинэктомия и восстановление дурального мешка с использованием 3D микроскопического контроля.

6. Установка для второй операции

1. Позиционирование пациента: После общей анестезии пациента укладывали лежа на спинальный операционный стол, а на жизненно важные участки накладывали защитные прокладки для предотвращения пролежней и сдавливания живота.
2. Положение хирурга: хирург и ассистент стояли по обе стороны от пациента, при этом 3D-микроскоп располагался слева от пациента и был подключен к вторичному экрану для облегчения скоординированной операции между хирургом и ассистентом.

7. Этапы процедуры для второй операции

1. Разрез и экспозиция
   1. Центральный разрез примерно 5 см был сделан над L5 остистым отростком. Кожу, подкожную фасцию и глубокие фасциальные слои последовательно разрезали, а для гемостаза использовали электрокаутеризацию.
   2. Впоследствии был использован диссектор для тупого разделения параспинальных мышц латерально, что обеспечило всестороннее обнажение поперечных отростков, суставных отростков и полную визуализацию уровней L5 и S1 с последующим тщательным гемостазом для обеспечения оптимальной видимости операционного поля.
2. Ламинэктомия и резекция суставного отростка
   1. Под контролем 3D-микроскопа с помощью ронжера и остеотома были тщательно резецированы двусторонние пластинки и часть медиальных суставных отростков в точке L5/S1.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот процесс обнажает участок желтой связки, а также нервные корешки и твердую мозговую оболочку.
   2. Во время операции наблюдались выступающие нервные корешки. Были резецированы мелкие суставы, которые сдавливали нервные корешки и спинномозговой канал.
3. Репозиция нервного корешка
   1. Используя диссектор нервных корешков, нервные корешки и твердая мозговая оболочка направлялись внутрь, способствуя перемещению грыжевых нервных волокон обратно в спинной мозг.
   2. Впоследствии твердая мозговая оболочка и нервные корешки были тщательно расслаблены и сшиты 5-миллиметровым сосудистым швом. Излившаяся спинномозговая жидкость была очищена, а нервные корешки и твердая мозговая оболочка были умело перемещены.
   3. Была установлена дренажная трубка, а затем разрез был закрыт с помощью нерассасывающегося шва размера #1.

8. Послеоперационное управление

ПРИМЕЧАНИЕ: На следующее утро после операции пациентка испытывала головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела составила 35,7 °C, сильная головная боль.

1. После консультации с нейрохирургом давление всасывания дренажной трубки было скорректировано с отрицательного на атмосферное для наблюдения и записи количества и характеристик дренажа. Когда дренаж составлял менее 50 мл в сутки, дренажную трубку удаляли.
2. Пациенту давали достаточное количество жидкости и держали в положении лежа. На разрез была наложена давящая повязка. Для облегчения головной боли и головокружения удалось избежать применения осмотических диуретиков, таких как маннитол.
3. Во второй половине второго дня головокружение и головная боль пациента уменьшились, сила мышц нижних конечностей превысила 4 степень, а потребление жидкости было увеличено до 2000 мл, продолжалось противоинфекционное лечение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Вышеупомянутые симптомы были облегчены к третьему дню после операции. После операции боль в обеих нижних конечностях уменьшилась, а также восстановились нормальные возможности мочеиспускания и дефекации.

Результаты

Экзоскопическая пластика дуральной грыжи является безопасным и эффективным методом лечения. Операция показала, что использование 3D-микроскопии для лечения дуральной грыжи может улучшить качество жизни пациента. На рисунке 4 показано, что 3D-микроскоп...

Обсуждение

Существует несколько сообщений о компрессии нервных корешков в результате грыжи дурального мешка¹. Грыжа позвоночника может быть классифицирована как спонтанная, ятрогенная или травматическая⁸. В этом случае состояние пациента было в перву...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture