Üç Boyutlu Mikroskopi Altında Lomber Dekompresyon Sonrası Spinal Herni Onarımı ve Cauda Equina'nın Yeniden Konumlandırılması: Olgu Sunumu ve Literatür Derlemesi

Özet

Spinal endoskopik cerrahi sonrası dural herni nadir görülen bir komplikasyondur. Bu yazıda, dural tamirin olmaması, ameliyat süresinin uzaması ve postoperatif kabızlığa bağlı abdominal basıncın artması ile ilişkili bir sinir kökü hernisi olgusu sunulmuştur. Erken dural yırtık onarımı ve ameliyat sonrası kabızlığın izlenmesi, kauda equina herniasyonunu önlemeye yardımcı olabilir.

Özet

Kaoda equina herniasyonu (CEH), lomber omurga cerrahisi sonrası ortaya çıkabilen nispeten nadir ve ciddi bir perioperatif komplikasyondur. Bu çalışmada, endoskopik L5-S1 laminektomi ve diskektomi sonrası CEH gelişen 36 yaşında bir kadın hasta olgu sunumu sunulmuştur. Hasta medikal görüntüleme ve fizik muayenedeki bulgularla korelasyon gösteren sağ L5-S1 radikülopatisi ile başvurdu. Akabinde hastaya endoskopik L5-S1 laminotomi ve diskektomi uygulandı. Ameliyattan bir gün sonra, hastada idrar kaçağı, hematokezya, ağırlaştırılmış kabızlık gelişti ve sağ alt ekstremitede ağrıdan hiçbir rahatlama bulamadı. MRG'de ameliyat bölgesinde beyin omurilik sıvısı kaçağı tespit edildi. Üroloji ve anorektal bölüm ile konsültasyon yapıldıktan sonra hastaya üriner sonda takıldı, hemoroid ilacı reçete edildi ve doktorun önerdiği şekilde anal sfinkter eğitimi verildi. 1 haftalık tedaviden sonra hastanın idrar fonksiyonu normale döndü, ancak sağ alt ekstremitedeki ağrı hafiflerken kabızlık devam etti. 5 ay sonra hasta her iki alt ekstremitede yayılan ağrı ve kabızlık nedeniyle hastaneye yatırıldı. MRG'de L5/S1 sinir kökü kesesinin fıtıklaşması ortaya çıktı. Daha sonra üç boyutlu (3D) mikroskopi altında L5/S1 total laminektomi dekompresyon ve dural kese tamiri yapıldı. Ameliyat sonrası alt ekstremite ağrısı ve kabızlık hafifledi. Spinal endoskopiyi takiben CEH, nadir de olsa, önemli klinik dikkat gerektirir. Bu vakadaki başarılı sonuç, 3D mikroskobik kılavuzluk altında cerrahi revizyonun değerini göstermekte ve bu komplikasyonla başvuran hastalar için uygun bir strateji sunmaktadır.

Giriş

İyatrojenik sinir kökü herniasyonu lomber endoskopik cerrahinin nadir görülen bir komplikasyonudur ve intraoperatif dural yırtık ve beyin omurilik sıvısı kaçağına bağlı olarak ortaya çıkabilir ^1,2,3. Esas olarak omurilik veya sinir kökü sıkışmasına atfedilen iyatrojenik sinir kökü fıtıklaşmasının semptomları hakkında az sayıda rapor vardır ^4,5. Perkütan endoskopik güvenli ve etkili bir minimal invaziv omurga cerrahisidir⁶. Bununla birlikte, bir su ortamı ile sürekli sulama gerekliliği nedeniyle, ameliyat sırasında beyin omurilik sıvısı sızıntısı ve dural yırtılmanın belirlenmesi, hava ortamında yapılan geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha zordur⁷. Bu yazıda, perkütan endoskopik lomber dekompresyon cerrahisi sonrası sinir kökü hernisi sonucu bel ve bacak ağrısı ile birlikte üriner disfonksiyon gelişen bir olgu sunumu sunulmuştur. Semptomlar, bu minimal invaziv cerrahi yaklaşımın hassasiyetini ve etkinliğini vurgulayan 3D mikroskobik kılavuzluk altında yürütülen dural kese onarımı ile etkili bir şekilde hafifletildi.

OLGU SUNUMU:
İlk cerrahi: 36 yaşında kadın hasta sağ L5-S1 radikülopatisi ile başvurdu (Şekil 1) ve endoskopik lomber dekompresyon uygulandı. Halka testere ile osteotomi girişimi dural yırtılmaya ve BOS sızıntısına yol açtı. Deneyimli bir cerrah müdahale etti, görünürlüğü artırmak için sulama solüsyonunu yükseltti ve yırtığı gidermek için bir jelatin sünger kullandı. Ameliyat sonrası hasta alt ekstremite ağrısı ve idrara çıkma ve dışkılama ile ilgili zorluklar yaşamaya devam etti. Bir MRI, BOS sızıntısını ve L5 uç plakasında hasarı doğruladı (Şekil 2). Hasta antiinflamatuar ve analjezik etkiler için ibuprofen ve enfeksiyon profilaksisi için sefoperazon-sulbaktam ile tedavi edildi. Ayrıca pelvik taban kası ve anal sfinkter egzersizleri konusunda da talimat verildi.

İkinci Cerrahi: Hasta ameliyattan 5 ay sonra her iki alt ekstremitede ağrı şikayeti ile tekrar başvurdu. Radyografi ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) L5/S1 kauda equina herniasyonu saptandı (Şekil 3). İnsizyon ve pozlama, lamina ve faset eklem çıkarılması, sinir kökünün yeniden konumlandırılması ve kapatılmasını içeren 3D mikroskopi yardımlı total laminektomi ve dural sac onarımı yapıldı. Ameliyat sonrası hasta, drenaj tüpünün emişini ayarlayarak ve sıvı resüsitasyonu uygulayarak yönetilen baş dönmesi, baş ağrısı ve mide bulantısı semptomları yaşadı. Ameliyat sonrası üçüncü günde, hastanın semptomları düzeldi ve normal idrara çıkma ve bağırsak hareketlerinin geri dönmesiyle birlikte bilateral alt ekstremite ağrısında önemli bir iyileşme gösterdi.

Teşhis, değerlendirme ve planlama:
Hasta başlangıçta sağ L5-S1 radikülopatisi ile başvurdu, bu durum tıbbi görüntüleme ve fizik muayene ile doğrulandı. İlk ameliyat dural yırtılmaya ve BOS sızıntısına yol açarak kalıcı alt ekstremite radyasyon ağrısı ve idrar kaçırmaya neden oldu. Bir takip MRG, beyin omurilik sıvısı sızıntısını ve L5 uç plaka yaralanmasını doğruladı ve hastaya L5 / S1 seviyesinde kauda equina herniasyonu teşhisi koydu. İlk ameliyatın komplikasyonları daha fazla müdahale gerektirdi. Görüntülemede L5/S1'de kauda equina herniasyonu saptandı ve bilateral alt ekstremite ağrısı ile sonuçlandı. Postoperatif semptomlar baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı ve kusmayı içeriyordu ve beyin cerrahisi konsültasyonu ve yönetimi gerektiriyordu. İkinci ameliyatta total laminektomi ve 3D mikroskopi kullanılarak dural kese onarımı yapıldı. Prosedür, insizyon ve pozlama, lamina ve faset eklem çıkarılması, sinir kökünün yeniden konumlandırılması ve kapatılmasını içeriyordu. Postoperatif bakım, baş ağrısı ve baş dönmesi için drenaj, deksametazon tedavisi, artan sıvı alımı, anti-enfektif önlemler ve drenaj klipsi tutulmasını içeriyordu. Hasta her iki alt ekstremitede de ağrı rahatlaması yaşadı ve normal idrara çıkma ve dışkılama eski haline geldi.

Protokol

Tedaviye başlamadan önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı ve çalışma etik kurul tarafından etik incelemeden geçirildi.

1. İlk ameliyat için ameliyat öncesi çalışma

1. BT, MRG, DR ve fizik muayene yapılarak L5/S1'den etkilenen segment tespit edildi ve cerrahi yöntem belirlendi (Şekil 1).
2. Alt ekstremite vasküler sorunları ekarte edildi ve hastaya endoskopik L5/S1 dekompresyon cerrahisi seçilmeden önce anestezik bir değerlendirme yapıldı.

2. İlk ameliyat için kurulum

1. Hasta pozisyonu: Genel anesteziden sonra hasta, bası yaralarını ve karın basısını önlemek için hayati bölgelere koruyucu tamponlar yerleştirilerek omurga cerrahisi masasına yüzüstü yatırıldı.
2. Cerrah pozisyonu: Cerrah ve asistan hastanın sağ tarafında, monitör ve diğer ekipmanlar karşı tarafta olacak şekilde durdu.

3. İlk ameliyat için prosedür adımları

1. Rutin dezenfeksiyon ve örtüleme yapıldı, ardından hedef segmenti lokalize etmek için bir C-kollu floroskop kullanıldı. Daha sonra L5 inferior laminaya kademeli olarak genişleyen bir kanal yerleştirildi.
2. Bir çalışma kanalı (10 mm) yerleştirildi ve kanalın alt kenarı L5 inferior laminanın yumuşak dokusunu incelemek için kullanıldı. Daha sonra bir endoskop yerleştirildi ve sulama ve görüntüleme sistemlerine bağlandı.
   NOT: Osteotomi için halka testere kullanmak, pozisyonun çok medial ve çok derin olması ve doku yapışması, L5 omurunun üst uç plakasında hasara ve dural yırtılmaya neden oldu. Ancak su ortamı altında belirgin bir beyin omurilik sıvısı kaçağı tespit edilmedi (Şekil 2).
3. Kemik yüzeyinden sızma nedeniyle daha net bir görüş elde etmek için irrigasyon solüsyonu 220 cm yüksekliğe yükseltildi.
4. Hemostaz için plazma radyofrekans kullanıldı. L5 vertebrasının aşırı büyümüş inferior artiküler süreci ve S1 vertebrasının superior artiküler süreci bir rongeur kullanılarak çıkarıldı.
5. Hipertrofik ligamentum flavum da eksize edildi. L5 sinir kökünün superior ve aksiller bölgelerinden fıtıklaşmış disk dokusunu temizlemek için nükleus pulpozus forseps kullanıldı.
6. Spinal kanal dekompresyonu tamamlandıktan sonra dura materde yırtık oluştu. Değerlendirmeden sonra, açık bir onarım gereksizdi, bu nedenle paketleme için bir jelatin sünger kullanıldı ve insizyon daha sonra #1 boyutunda emilmeyen bir sütür kullanılarak kapatıldı.

4. Ameliyat sonrası yönetim

1. Hasta bilincini geri kazandıktan sonra, anti-inflamatuar ve analjezik etkileri nedeniyle günde bir kez deksametazon (10 mg) (qd) uygulandı ve enfeksiyonu önlemek için her 8 saatte bir (q8h) sefuroksim (1.5 g) verildi.
2. Bilinci yerine geldikten sonra, hastaya anti-enflamatuar ve analjezik etkileri için günde bir kez ibuprofen (0.4 g) (qd) ve enfeksiyon profilaksisi için her 12 saatte bir (q12 saat) sefoperazon ve sulbaktam sodyum (1.5 g) uygulandı. Hastada ameliyattan 6 saat sonra alt ekstremitelerde hala yayılan ağrı ve üriner inkontinans vardı. Drenaj tüpünde beyin omurilik sıvısı kaçağı gözlendi.
3. Ameliyat sonrası incelemenin yapıldığı gün, hastanın MRG'si beyin omurilik sıvısı sızıntısı olduğunu ortaya çıkardı. Drenaj borusundaki emme, negatif basınçtan atmosferik basınca ayarlandı. Tüpün tıkanmadığından emin olmak için drenajın hacmi ve özellikleri izlendi ve kaydedildi ve hastaya ORT ve IV tedavisi verildi.
4. Hastaya oral rehidrasyon sıvıları ve 500 mL BID olan sodyum, potasyum, magnezyum ve kalsiyum glikoz çözeltisinin IV infüzyonları verildi.
5. Drenaj hacmi üçüncü gün günde 50 mL'den azdı ve drenaj borusu çıkarıldı. Hasta baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı veya kusma gibi herhangi bir rahatsızlık hissetmedi.
6. Hastaya 3 günlük süre kalıcı kateterizasyon ile birlikte pelvik taban kas egzersizleri ve anal sfinkter egzersizleri uygulandı.
   NOT: 2 hafta sonra, hasta alt ekstremite ağrısında bir miktar hafifleme yaşadı ve kabızlık hala devam etmesine rağmen taburcu edildi.

5. İkinci ameliyat için ameliyat öncesi çalışma

NOT: Hasta 5 ay sonra sağ alt ekstremitede ağrı nedeniyle tekrar başvurdu. Daha ileri görüntülemede L5/S1 dural kese herniasyonu görüldü (Şekil 3).

1. Bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, 3D mikroskobik kılavuzluk kullanılarak total laminektomi ve dural kese onarımı yapıldı.

6. İkinci ameliyat için kurulum

1. Hasta pozisyonu: Genel anesteziden sonra hasta, bası yaralarını ve karın basısını önlemek için hayati bölgelere koruyucu tamponlar yerleştirilerek omurga cerrahisi masasına yüzüstü yatırıldı.
2. Cerrah pozisyonu: Cerrah ve asistan hastanın her iki yanında durdu, 3D mikroskop hastanın sol tarafına yerleştirildi ve cerrah ile asistan arasında koordineli çalışmayı kolaylaştırmak için ikincil bir ekrana bağlandı.

7. İkinci ameliyat için işlem adımları

1. İnsizyon ve pozlama
   1. L5 spinöz işlem üzerinden yaklaşık 5 cm'lik merkezi bir kesi yapıldı. Deri, cilt altı fasya ve derin fasyal tabakalar sırayla kesildi ve hemostaz için elektrokoter kullanıldı.
   2. Daha sonra, paraspinal kasları lateral olarak künt bir şekilde ayırmak için bir disektör kullanıldı, enine süreçlerin, eklem süreçlerinin kapsamlı bir şekilde açığa çıkmasını ve L5 ve S1 seviyelerinin tam olarak görselleştirilmesini sağladı ve ardından cerrahi alan için optimum görünürlük sağlamak için titiz hemostaz yapıldı.
2. Laminektomi ve eklem proses rezeksiyonu
   1. 3D mikroskop rehberliğinde, bir rongeur ve bir osteotom kullanılarak, bilateral laminalar ve L5 / S1'deki medial eklem süreçlerinin bir kısmı titizlikle rezeke edildi.
      NOT: Bu işlem, ligamentum flavumun bir bölümünü, ayrıca sinir köklerini ve dura mater'i açığa çıkardı.
   2. Ameliyat sırasında sinir köklerinin çıkıntılı olduğu gözlendi. Sinir köklerine ve omurilik kanalına bası yapan küçük eklemler rezeke edildi.
3. Sinir kökünün yeniden konumlandırılması
   1. Bir sinir kökü disektörü kullanılarak, sinir kökleri ve dura mater içe doğru yönlendirildi ve fıtıklaşmış sinir liflerinin omuriliğe geri konumlandırılmasını kolaylaştırdı.
   2. Daha sonra dura mater ve sinir kökleri dikkatlice gevşetilerek 5 mm'lik vasküler sütür ile dikildi. Eksprese edilen beyin omurilik sıvısı temizlendi ve sinir kökleri ve dura mater ustaca yeniden konumlandırıldı.
   3. Bir drenaj tüpü yerleştirildi ve insizyon daha sonra #1 boyutunda emilmeyen bir sütür kullanılarak kapatıldı.

8. Ameliyat sonrası yönetim

NOT: Ameliyattan sonraki sabah hastada baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı ve kusma görüldü. Vücut ısısı 35.7 °C idi ve şiddetli baş ağrısı vardı.

1. Bir beyin cerrahı ile konsültasyondan sonra, drenajın miktarını ve özelliklerini gözlemlemek ve kaydetmek için drenaj tüpünün emme basıncı negatiften atmosferik basınca ayarlandı. Drenaj günde 50 mL'den az olduğunda, drenaj borusu çıkarıldı.
2. Hastaya bol sıvı takviyesi yapıldı ve yüzüstü pozisyonda tutuldu. Kesi kısmına basınçlı pansuman yapıldı. Baş ağrısı ve baş dönmesini hafifletmek için mannitol gibi ozmotik diüretiklerin kullanımından kaçınıldı.
3. İkinci gün öğleden sonra, hastanın baş dönmesi ve baş ağrısı hafifledi, alt ekstremite kas gücü derece 4'ün üzerinde ve sıvı alımı 2000 mL'ye çıkarılarak anti-enfeksiyon tedavisine devam edildi.
   NOT: Yukarıda belirtilen semptomlar ameliyat sonrası üçüncü günde hafifledi. Ameliyat sonrası her iki alt ekstremitedeki ağrı azaldı ve normal idrara çıkma ve dışkılama eski haline getirildi.

Sonuçlar

Dural herniğin eksoskopik onarımı güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Ameliyat, dural fıtık onarımı için 3D mikroskopi kullanımının hastanın yaşam kalitesini artırabileceğini gösterdi. Şekil 4 , mikroskobik yardımı ile 3D mikroskopinin net bir görüş alanı ve optimum aydınlatma sağlayarak cerrahın konforunu sağladığını göstermektedir. En dikkat çekici özelliği, büyütülmüş dural onarımı kolaylaştırma yeteneği...

Tartışmalar

Dural kese herniasyonuna bağlı sinir kökü sıkışmasını belgeleyen az sayıda rapor vardır¹. Omurga fıtığı spontan, iyatrojenik veya travmatik olarak kategorize edilebilir⁸. Bu durumda, hastanın durumu öncelikle dural yaralanmaya ve bozulmuş araknoid bütünlüğe bağlandı. Hastanın yaşadığı uzun süreli kabızlık, artan karın basıncı, beyin omurilik sıvısı akışı, araknoid fıtıklaşma ve sinir köklerinin s...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture