3차원 현미경 검사에서 요추 감압 후 척추 탈장 수리 및 Cauda Equina 재배치: 사례 보고서 및 문헌 검토

요약

척추 내시경 수술 후 발생하는 경막 탈장은 드문 합병증입니다. 여기에서는 경막 복원의 부재, 수술 시간 연장, 수술 후 변비로 인한 복압 증가와 관련된 신경근 탈장 사례를 보고합니다. 조기 경막 파열 치료와 수술 후 변비 모니터링은 꼬리 탈장을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

초록

Cauda equina herniation(CEH)은 요추 수술 후 발생할 수 있는 비교적 드물고 심각한 수술 전후 합병증입니다. 여기에서는 내시경 L5-S1 후판 절제술 및 추간판 절제술 후 CEH를 경험한 36세 여성 환자의 사례 보고서를 제시합니다. 환자는 의료 영상 및 신체 검사의 소견과 상관관계가 있는 오른쪽 L5-S1 신경근병증을 제시했습니다. 그 후, 그녀는 내시경 L5-S1 층절제술과 추간판 절제술을 받았습니다. 수술 다음 날, 환자는 소변 누출, 혈구, 변비 악화가 발생했으며 오른쪽 하지 통증이 완화되지 않았습니다. MRI 검사 결과 수술 부위에서 뇌척수액 누출이 발견되었습니다. 비뇨기과 및 항문직장과와 상담한 후 환자는 요로 카테터를 장착하고 치질 약을 처방받았으며 의사의 권고에 따라 항문 괄약근 훈련을 받았습니다. 치료 1주일 후 환자의 비뇨기 기능은 정상으로 돌아왔지만 변비는 지속되고 오른쪽 하지의 통증은 완화되었습니다. 5개월 후, 환자는 양쪽 다리의 방사 통증과 변비로 인해 입원했습니다. MRI 검사 결과 L5/S1 신경근낭의 탈장이 발견되었습니다. 그 후, L5/S1 전체 후판 절제술 감압 및 경막 낭 복원을 3차원(3D) 현미경 검사로 수행했습니다. 수술 후에는 하지 통증과 변비가 완화되었습니다. 척추 내시경 검사 후 CEH는 드물지만 상당한 임상적 주의가 필요합니다. 이 사례의 성공적인 결과는 3D 현미경 유도 하에서 수술 재수술의 가치를 보여주며, 이러한 합병증을 앓고 있는 환자에게 실행 가능한 전략을 제공합니다.

서문

의인성 신경근 탈출증은 요추 내시경 수술의 드문 합병증으로, 수술 중 경막파열 및 뇌척수액 누출로 인해 발생할 수 있다 ^1,2,3. 의원성 신경근 탈장(iatrogenic nerve root herniation)의 증상에 대한 보고는 거의 없으며, 이는 주로 척수 또는 신경근 압박에 기인한다 ^4,5. 경피적 내시경은 안전하고 효과적인 최소 침습 척추 수술이다⁶. 그러나 수매체를 이용한 지속적인 세척이 필요하기 때문에 수술 중 뇌척수액 누출 및 경막 파열을 확인하는 것은 공기 매체에서 수행되는 기존 개복 수술에 비해 더 어렵습니다⁷. 본 원고는 경피적 내시경 요추 감압술 후 신경근 탈출증으로 인해 요추 및 다리 통증과 요기 기능 장애가 발생한 환자의 증례 보고를 제시합니다. 3D 현미경 유도 하에 수행된 경막낭 복원을 통해 증상이 효과적으로 완화되었으며, 이 최소 침습 수술 접근법의 정확성과 효과가 강조되었습니다.

사례 발표:
초기 수술: 36세 여성이 우측 L5-S1 신경근병증을 보였고(그림 1) 내시경 요추 감압술을 받았습니다. 링쏘로 절골술을 시도한 결과 경막 파열과 CSF 누출이 발생했습니다. 경험 많은 외과의가 개입하여 가시성을 높이기 위해 관개 용액을 높이고 젤라틴 스펀지를 사용하여 찢어진 부분을 해결했습니다. 수술 후에도 환자는 하지 통증과 배뇨 및 배변 곤란을 계속 겪었습니다. MRI를 통해 CSF 누출 및 L5 엔드 플레이트의 손상이 확인되었습니다(그림 2). 환자는 항염증 및 진통 효과를 위해 이부프로펜을, 감염 예방을 위해 세포라존-설박탐으로 관리되었습니다. 그녀는 또한 골반저근과 항문 괄약근 운동에 대해 교육을 받았습니다.

두 번째 수술: 환자는 첫 수술 후 5개월 후에 양쪽 다리에 통증을 호소하며 재입원했습니다. 방사선 촬영 및 자기공명영상(MRI)에서 L5/S1 꼬리 말짝 탈장이 발견되었습니다(그림 3). 3D 현미경 보조 후판 절제술 및 경막낭 복원술을 시행했으며, 여기에는 절개 및 노출, 얇은 판 및 후관절 제거, 신경근 재배치 및 봉합이 포함되었습니다. 수술 후 환자는 현기증, 두통, 메스꺼움 등의 증상을 경험했는데, 이는 배액관의 흡입을 조정하고 수액 소생술을 통해 관리되었습니다. 수술 후 3일째가 되자 환자의 증상은 호전되었고, 양측 하지 통증이 현저히 개선되었으며, 정상적인 배뇨 및 배변 활동도 가능했습니다.

진단, 평가 및 계획:
환자는 처음에 우측 L5-S1 신경근병증을 보였으며, 이는 의료 영상 및 신체 검사로 확인되었습니다. 첫 번째 수술은 경막 파열과 CSF 누출로 이어졌고, 지속적인 하지 방사선 통증과 요실금을 유발했습니다. 후속 MRI에서 뇌척수액 누출과 L5 종판 손상이 확인되어 환자가 L5/S1 수준에서 꼬리 탈출증을 진단했습니다. 첫 번째 수술의 합병증으로 인해 추가 개입이 필요했습니다. 영상 검사 결과 L5/S1에서 꼬리꼬리 말 탈장이 발견되어 양측 하지 통증이 발생했습니다. 수술 후 증상으로는 현기증, 두통, 메스꺼움, 구토 등이 있어 신경외과 상담과 관리가 필요했습니다. 두 번째 수술은 3D 현미경을 사용한 전체 후판 절제술과 경막낭 복원술이었습니다. 이 절차에는 절개 및 노출, 얇은 판 및 후관절 제거, 신경근 재배치 및 봉합이 포함되었습니다. 수술 후 관리에는 두통과 어지러움을 위한 배액, 덱사메타손 치료, 수분 섭취 증가, 항감염 조치, 배액 클립 유지가 포함되었습니다. 환자는 양쪽 하지에서 통증이 완화되는 것을 경험했으며 정상적인 배뇨와 배변이 회복되었습니다.

프로토콜

치료를 시작하기 전에 환자로부터 사전 동의를 얻었고, 연구는 윤리 위원회의 윤리적 검토를 거쳤다.

1. 첫 번째 수술을 위한 수술 전 정밀 검사

1. L5/S1 영향 부위를 확인하고 수술 방법을 결정하기 위해 CT, MRI, DR 및 신체 검사를 수행했습니다(그림 1).
2. 하지 혈관 문제는 배제되었고, 환자는 내시경 L5/S1 감압 수술을 선택하기 전에 마취 평가를 받았습니다.

2. 첫 번째 수술을 위한 설치

1. 환자 자세 조정: 전신 마취 후, 환자는 척추 수술대에 엎드린 자세를 취하고, 욕창과 복부 압박을 방지하기 위해 중요한 부위에 보호 패드를 착용했습니다.
2. 외과 의사 위치: 외과의와 보조원은 환자의 오른쪽에 서고 모니터와 기타 장비는 반대쪽에 섰습니다.

3. 첫 번째 수술을 위한 절차 단계

1. 일상적인 소독 및 드레이핑을 수행한 후 C-arm 형광투시를 사용하여 대상 세그먼트의 위치를 파악했습니다. 그런 다음 점진적으로 확장되는 채널을 L5 하부 층판에 배치했습니다.
2. 작업 채널(10mm)을 삽입하고 채널의 아래쪽 가장자리를 사용하여 L5 하부 층판의 연조직을 절개했습니다. 그런 다음 내시경을 배치하고 관개 및 이미징 시스템에 연결했습니다.
   참고: 절골술을 위해 링쏘를 사용했는데, 위치가 너무 내측이고 너무 깊고 조직이 유착되어 L5 척추의 상부 종판이 손상되고 경막이 찢어졌습니다. 그러나 수중 매체 아래에서는 명백한 뇌척수액 누출이 감지되지 않았습니다(그림 2).
3. 뼈 표면에서 흘러나오는 것으로 인해 더 선명한 시야를 얻기 위해 관개 용액을 220cm 높이로 높였습니다.
4. 지혈에는 플라즈마 고주파가 사용되었습니다. L5 척추의 과도하게 자란 하부 관절 돌기와 S1 척추의 상관절 돌기는 롱게르를 사용하여 제거했습니다.
5. 비대된 인대(ligamentum flavum)도 절제하였다. pulposus 겸자핵을 사용하여 L5 신경근의 상부 및 겨드랑이 영역에서 탈장된 디스크 조직을 제거했습니다.
6. 척추관 감압술을 마친 후, 경막이 찢어졌습니다. 평가 후 개복 복원이 필요하지 않았기 때문에 젤라틴 스펀지를 사용하여 패킹을 한 다음 절개 부위를 #1 크기의 비흡수성 봉합사를 사용하여 봉합했습니다.

4. 수술 후 관리

1. 환자가 의식을 회복한 후, 항염증 및 진통 효과를 위해 덱사메타손(10mg)을 1일 1회(qd)씩 투여하고, 감염을 예방하기 위해 세푸록심(1.5g)을 8시간(q8h)마다 투여했습니다.
2. 의식을 되찾은 후, 환자는 항염증 및 진통 효과를 위해 이부프로펜(0.4g)을 1일 1회(qd)로 투여하고, 감염 예방을 위해 12시간(q12h)마다 세포라존(cefoperazone)과 설박탐 나트륨(sulbactam sodium, 1.5g)을 투여했다. 환자는 수술 후 6시간 후에도 여전히 하지 방사통과 요실금이 있었습니다. 배액관에서 뇌척수액 누출이 관찰되었습니다.
3. 수술 후 검토 당일, 환자의 MRI 검사에서 뇌척수액 누출이 발견되었습니다. 배수관의 흡입은 음압에서 대기압으로 조정되었습니다. 배액관의 양과 특성을 모니터링하고 기록하여 튜브가 막히지 않고 환자가 ORT 및 IV 요법을 받았는지 확인했습니다.
4. 환자는 경구 재수화액과 나트륨, 칼륨, 마그네슘 및 칼슘 포도당 용액(500mL BID)의 IV 주입을 받았습니다.
5. 3일째 배액량은 하루 50mL 미만으로 하고, 배액관을 제거하였다. 환자는 두통, 현기증, 메스꺼움 또는 구토와 같은 불편함을 느끼지 않았습니다.
6. 환자는 3일 동안 골반저근 운동 및 항문 괄약근 운동과 함께 체내 카테터 삽입을 받았습니다.
   참고: 2주 후 환자는 하지 통증이 다소 완화되어 퇴원했지만 변비는 여전히 남아 있었습니다.

5. 두 번째 수술을 위한 수술 전 정밀 검사

참고: 환자는 5개월 후 오른쪽 하지 통증으로 인해 재입원했습니다. 추가 영상에서는 L5/S1 경막낭의 탈장이 밝혀졌습니다(그림 3).

1. 정보에 입각한 동의를 얻은 후, 3D 현미경 유도를 사용하여 전체 후판 절제술 및 경막낭 복원을 수행했습니다.

6. 2차 수술을 위한 설치

1. 환자 자세 조정: 전신 마취 후, 환자는 척추 수술대에 엎드린 자세를 취하고, 욕창과 복부 압박을 방지하기 위해 중요한 부위에 보호 패드를 착용했습니다.
2. 외과 의사 위치: 외과의와 보조원은 환자의 양쪽에 서서 3D 현미경을 환자의 왼쪽에 놓고 보조 화면에 연결하여 외과의와 보조원 간의 조율된 작업을 용이하게 했습니다.

7. 2차 수술을 위한 절차 단계

1. 절개 및 노출
   1. L5 가시돌기 위에 약 5cm의 중앙 절개를 했습니다. 피부, 피하근막, 심부 근막층을 순차적으로 절개하고 전기소작기를 사용하여 지혈을 했습니다.
   2. 그 후, 해부를 사용하여 척추주위 근육을 측면으로 둔화하여 횡돌기, 관절 돌기, L5 및 S1 수준의 완전한 시각화를 포괄적으로 노출시킨 다음 수술 부위에 대한 최적의 가시성을 제공하기 위해 세심한 지혈을 수행했습니다.
2. 후판 절제술 및 관절 과정 절제술
   1. 3D 현미경의 안내에 따라 롱게르(rongeur)와 절골술(osteotome)을 사용하여 L5/S1에서 양측 층판과 내측 관절 돌기의 일부를 꼼꼼하게 절제했습니다.
      참고: 이 과정에서 인대(ligamentum flavum)의 한 부분과 신경근(nerve root) 및 경막(dura mater)이 노출되었습니다.
   2. 수술 중에 튀어나온 신경근이 관찰되었습니다. 신경근과 척추관을 압박하고 있던 작은 관절들이 절제되었다.
3. 신경근 재배치
   1. 신경근 해부기구(nerve root dissection)를 사용하여 신경근과 경막(dura mater)을 안쪽으로 유도하여 탈장 신경 섬유가 척수로 다시 재배치되는 것을 용이하게 했습니다.
   2. 그 후, 경막과 신경근을 조심스럽게 이완시키고 5mm 혈관 봉합사로 봉합했습니다. 삼출된 뇌척수액을 제거하고, 신경근과 경막을 능숙하게 재배치했다.
   3. 배액관을 삽입하고 절개 부위를 #1 크기의 비흡수성 봉합사를 사용하여 봉합했습니다.

8. 수술 후 관리

참고: 수술 다음 날 아침, 환자는 현기증, 두통, 메스꺼움 및 구토를 경험했습니다. 체온은 35.7°C로 두통이 심했다.

1. 신경외과 의사와 상담한 후 배액관의 흡입 압력을 음압에서 대기압으로 조정하여 배액의 양과 특성을 관찰하고 기록했습니다. 배액량이 하루 50mL 미만인 경우 배액관을 제거했습니다.
2. 환자는 충분한 수분을 보충하고 엎드린 자세를 유지했습니다. 절개 부위에 압박 붕대를 적용했습니다. 두통과 현기증을 완화하기 위해 만니톨과 같은 삼투압 이뇨제의 사용은 피했다.
3. 둘째 날 오후에는 환자의 어지러움과 두통이 완화되고 하지 근력이 4등급 이상으로 증가했으며 수분 섭취량을 2000mL로 늘려 감염 방지 치료를 계속했습니다.
   참고: 앞서 언급한 증상은 수술 후 3일째까지 완화되었습니다. 수술 후 양쪽 다리의 통증이 줄어들었고 정상적인 배뇨와 배변이 회복되었습니다.

결과

경막 탈장의 외시경 복원은 안전하고 효과적인 치료 방법입니다. 이 수술은 경막 탈장 복원을 위해 3D 현미경을 사용하면 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다. 그림 4 는 현미경 보조 기능을 갖춘 3D 현미경이 선명한 시야와 최적의 조명을 제공하여 외과의의 편안함을 보장한다는 것을 보여줍니다. 가장 주목할만한 특징은 확대된 ?...

토론

경막낭 탈장¹로 인한 신경근 압박을 문서화한 보고는 거의 없다. 척추 탈출증은 자발적, 의인성 또는 외상성으로 분류할 수 있다⁸. 이 경우, 환자의 상태는 주로 경막 손상과 지주막의 무결성 손상에 기인했다. 환자가 경험한 장기간의 변비는 복압 상승, 뇌척수액 흐름, 지주막 탈출증, 신경근 압박으로 인해 발생했으며, 궁극적으로 하?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture