JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

בקע דוראלי לאחר ניתוח אנדוסקופי בעמוד השדרה הוא סיבוך נדיר. כאן, אנו מדווחים על מקרה של בקע שורש עצבי הקשור להיעדר תיקון דוראלי, זמן ניתוח ממושך, ולחץ בטן מוגבר עקב עצירות לאחר הניתוח. תיקון מוקדם של דמעות דוראליות וניטור עצירות לאחר הניתוח יכולים לסייע במניעת פריצת קאודה אקווינה.

Abstract

Cauda equina herniation (CEH) הוא סיבוך פריאופרטיבי נדיר וחמור יחסית שעלול להתרחש לאחר ניתוח בעמוד השדרה המותני. כאן, אנו מציגים דו"ח מקרה של מטופלת בת 36 שחוותה CEH לאחר כריתת למינקטומיה אנדוסקופית L5-S1 ודיסקטומיה. המטופל הציג רדיקולופתיה L5-S1 ימנית המתואמת עם ממצאים בהדמיה רפואית ובבדיקה גופנית. לאחר מכן, היא עברה למינוטומיה אנדוסקופית L5-S1 וכריתת דיסקטומיה. יום לאחר הניתוח פיתחה המטופלת דליפת שתן, המטוכזיה, עצירות מחמירה ולא נמצאה הקלה בכאבים בגפה התחתונה הימנית. בדיקת MRI גילתה דליפת נוזל מוחי שדרתי באתר הניתוח. לאחר התייעצות עם המחלקה האורולוגית והאנורקטלית הותאם למטופל קטטר שתן, נרשם לו טיפול תרופתי לטחורים ועבר אימון בסוגרים אנאליים לפי המלצת הרופא. לאחר שבוע של טיפול, תפקוד השתן של המטופל חזר לקדמותו, אך העצירות נמשכה בעוד הכאב בגפה התחתונה הימנית נרגע. לאחר 5 חודשים, החולה אושפז עקב כאבים מקרינים בשתי הגפיים התחתונות ועצירות. בדיקת MRI גילתה פריצת שק שורש עצב L5/S1. לאחר מכן, לחץ L5/S1 הכולל למינקטומיה ותיקון שק דוראלי בוצעו תחת מיקרוסקופ תלת מימדי (3D). לאחר הניתוח הופלו כאבים בגפיים התחתונות ועצירות. CEH בעקבות אנדוסקופיה בעמוד השדרה, למרות שהיא נדירה, דורשת תשומת לב קלינית משמעותית. התוצאה המוצלחת במקרה זה ממחישה את הערך של תיקון כירורגי תחת הנחיה מיקרוסקופית תלת ממדית, ומציעה אסטרטגיה בת קיימא עבור חולים המציגים סיבוך זה.

Introduction

פריצת שורש עצב יאטרוגני היא סיבוך נדיר של ניתוח אנדוסקופי מותני ועלולה להתרחש עקב קרע דוראלי תוך ניתוחי ודליפת נוזל מוחי שדרתי 1,2,3. ישנם דיווחים מעטים על הסימפטומים של פריצת שורש עצב יאטרוגנית, אשר מיוחסים בעיקר לדחיסת חוט השדרה או שורש העצב 4,5. אנדוסקופיה מלעורית היא ניתוח עמוד שדרה זעיר פולשני בטוח ויעיל6. עם זאת, בשל הדרישה להשקיה רציפה בתווך מים, זיהוי דליפת נוזל מוחי שדרתי וקרע דוראלי במהלך הניתוח מאתגר יותר בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי המבוצע בתווך אוויר7. כתב יד זה מציג תיאור מקרה של מטופל שפיתח כאבים מותניים ורגליים, יחד עם הפרעות בתפקוד השתן, כתוצאה מפריצת שורש עצב בעקבות ניתוח לחץ מותני אנדוסקופי מלעורי. הסימפטומים הוקלו ביעילות באמצעות תיקון שק דוראלי שנערך תחת הנחיה מיקרוסקופית תלת ממדית, תוך שימת דגש על הדיוק והיעילות של גישה כירורגית זעיר פולשנית זו.

הצגת מקרה:
ניתוח ראשוני: אישה בת 36 קיבלה רדיקולופתיה ימנית L5-S1 (איור 1) ועברה לחץ מותני אנדוסקופי. ניסיון לאוסטאוטומיה עם מסור טבעתי הוביל לקרע דוראלי ולדליפת CSF. כירורג מנוסה התערב, העלה את תמיסת ההשקיה כדי לשפר את הראות והשתמש בספוג ג'לטין כדי לטפל בקרע. לאחר הניתוח, המטופל המשיך לחוות כאבים בגפיים התחתונות וקשיים במתן שתן ועשיית צרכים. בדיקת MRI אישרה דליפת CSF ונזק ללוחית הקצה L5 (איור 2). החולה נוהל עם איבופרופן להשפעות אנטי דלקתיות ומשככי כאבים ו- cefoperazone-sulbactam למניעת זיהום. היא גם הודרכה בתרגילי שרירי רצפת האגן ותרגילי הסוגר האנאלי.

ניתוח שני: המטופל אושפז מחדש עם כאבים בשתי הגפיים התחתונות 5 חודשים לאחר הניתוח הראשוני. רדיוגרפיה והדמיית תהודה מגנטית (MRI) חשפו פריצת L5/S1 cauda equina (איור 3). בוצעה כריתת למינקטומיה מלאה בסיוע מיקרוסקופיה תלת ממדית ותיקון שק דוראלי, שכללו חתך וחשיפה, הסרת מפרקי למינה ופאצט, מיקום מחדש של שורש העצבים וסגירתם. לאחר הניתוח, המטופל חווה תסמינים של סחרחורת, כאבי ראש ובחילות, אשר נוהלו על ידי התאמת היניקה של צינור הניקוז ומתן החייאה נוזלים. ביום השלישי שלאחר הניתוח, הסימפטומים של המטופלת נעלמו, והיא הראתה שיפור משמעותי בכאבי גפיים תחתונות דו צדדיות, עם חזרת השתנה רגילה ויציאות.

אבחון, הערכה ותכנון:
המטופל הוצג בתחילה עם רדיקולופתיה L5-S1 ימנית, שאושרה על ידי הדמיה רפואית ובדיקה גופנית. הניתוח הראשון הוביל לקרע דוראלי ולדליפת CSF, מה שגרם לכאבי קרינה מתמשכים בגפיים התחתונות ולבריחת שתן. MRI מעקב אישר דליפת נוזל מוחי שדרתי ופגיעה בלוחית קצה L5, ואבחן את המטופל עם פריצת קאודה אקווינה ברמת L5/S1. סיבוכי הניתוח הראשון הצריכו התערבות נוספת. הדמיה גילתה פריצת קאודה אקווינה ב- L5/S1, וכתוצאה מכך כאבים דו צדדיים בגפיים התחתונות. הסימפטומים לאחר הניתוח כללו סחרחורת, כאבי ראש, בחילות והקאות, שהצריכו ייעוץ וניהול נוירוכירורגיים. הניתוח השני כלל כריתת למינקטומיה מלאה ותיקון שק דוראלי באמצעות מיקרוסקופ תלת ממדי. ההליך כלל חתך וחשיפה, הסרת מפרקי למינה ופאצט, מיקום מחדש של שורש העצבים וסגירתו. הטיפול לאחר הניתוח כלל ניקוז לכאבי ראש וסחרחורת, טיפול בדקסמטזון, צריכת נוזלים מוגברת, אמצעים אנטי זיהומיים ושימור קליפס ניקוז. המטופל חווה הקלה בכאב בשתי הגפיים התחתונות, והשתנה רגילה ועשיית צרכים שוחזרו.

Protocol

הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני תחילת הטיפול, והמחקר עבר בדיקה אתית על ידי ועדת האתיקה.

1. הכנה טרום ניתוחית לקראת הניתוח הראשון

  1. CT, MRI, DR ובדיקה גופנית בוצעו כדי לזהות את המקטע הפגוע L5/S1 ולקבוע את שיטת הניתוח (איור 1).
  2. נשללו בעיות בכלי הדם בגפיים התחתונות, והמטופל עבר הערכת הרדמה לפני שבחר בניתוח לחץ אנדוסקופי L5/S1.

2. התקנה לניתוח הראשון

  1. מיקום המטופל: לאחר הרדמה כללית, המטופל הוצב נוטה על שולחן ניתוחי עמוד השדרה, עם רפידות מגן שהונחו על אזורים חיוניים למניעת פצעי לחץ ודחיסת בטן.
  2. תנוחת המנתח: המנתח והעוזר עמדו בצד ימין של המטופל, כאשר המוניטור וציוד נוסף בצד הנגדי.

3. שלבי ההליך לניתוח הראשון

  1. בוצעו חיטוי וגרירה שגרתיים, ולאחריהם שימוש בפלואורוסקופ זרוע C כדי למקם את קטע המטרה. תעלה מתרחבת בהדרגה הוצבה אז בלמינה L5 נחותה.
  2. הוכנס ערוץ עבודה (10 מ"מ), והקצה התחתון של התעלה שימש לניתוח הרקמה הרכה של למינה L5 נחותה. לאחר מכן הונח אנדוסקופ וחובר למערכות ההשקיה וההדמיה.
    הערה: שימוש במסור טבעתי לאוסטאוטומיה, המיקום מדיאלי ועמוק מדי, כמו גם הידבקות רקמות, גרמו לנזק ללוחית העליונה של חוליית L5 וקרע דוראלי. אולם מתחת לתווך המים לא זוהתה דליפה ברורה של נוזל המוח והשדרה (איור 2).
  3. כדי לקבל ראייה ברורה יותר עקב הנוזל מפני העצם, הוגבהה תמיסת ההשקיה לגובה של 220 ס"מ.
  4. גלי רדיו פלזמה שימשו עבור hemostasis. התהליך המפרקי התחתון של חוליית L5 והתהליך המפרקי המעולה של חוליית S1 הוסרו באמצעות רונגור.
  5. כמו כן נכרתה הליגמנטום פלבום ההיפרטרופי. נעשה שימוש במלקחיים של גרעין הפולפוסוס כדי לנקות את רקמת פריצת הדיסק מהאזורים העליונים ובבית השחי של שורש העצב L5.
  6. לאחר השלמת הפחתת הלחץ של תעלת עמוד השדרה, לדורה מאטר היה קרע. לאחר ההערכה, תיקון פתוח היה מיותר, ולכן נעשה שימוש בספוג ג'לטין לאריזה, ואז החתך נסגר באמצעות תפר בגודל #1 שאינו נספג.

4. ניהול לאחר הניתוח

  1. לאחר שהמטופל חזר להכרה, דקסמתזון (10 מ"ג) ניתן פעם ביום (qd) בשל השפעותיו האנטי דלקתיות ומשככי הכאבים, וצפורוקסימה (1.5 גרם) ניתנה כל 8 שעות (q8h) למניעת זיהום.
  2. לאחר שחזר להכרה, המטופל קיבל איבופרופן (0.4 גרם) פעם ביום (qd) על ההשפעות האנטי דלקתיות ומשככי הכאבים שלו, ו cefoperazone ו sulbactam נתרן (1.5 גרם) כל 12 שעות (q12h) למניעת זיהום. המטופל עדיין סבל מכאבים מקרינים 6 שעות לאחר הניתוח בגפיים התחתונות ובריחת שתן. דליפת נוזל מוחי שדרתי נצפתה בצינור הניקוז.
  3. ביום הסקירה שלאחר הניתוח, בדיקת MRI של המטופל חשפה דליפת נוזל מוחי שדרתי. היניקה בצינור הניקוז הותאמה מלחץ שלילי ללחץ אטמוספרי. נפח ומאפייני הניקוז נוטרו ותועדו כדי לוודא שהצינור נותר ללא הפרעה והמטופל קיבל טיפול אורט ועירוי.
  4. המטופל קיבל נוזלים להחזרת נוזלים דרך הפה ועירוי עירוי של תמיסת נתרן, אשלגן, מגנזיום וסידן גלוקוז, 500 מ"ל BID.
  5. נפח הניקוז היה פחות מ-50 מ"ל ליום ביום השלישי, וצינור הניקוז הוסר. המטופל לא חווה אי נוחות, כגון כאבי ראש, סחרחורת, בחילה או הקאות.
  6. המטופלת עברה תקופה של 3 ימים של צנתור פנימי, יחד עם תרגילי שרירי רצפת האגן ותרגילי סוגר אנאלי.
    הערה: לאחר שבועיים, המטופל חווה הקלה מסוימת בכאבים בגפיים התחתונות ושוחרר לביתו, אם כי עצירות עדיין נשארה.

5. הכנה טרום ניתוחית לקראת הניתוח השני

הערה: המטופל אושפז מחדש עקב כאבים בגפה התחתונה הימנית 5 חודשים לאחר מכן. הדמיה נוספת חשפה פריצה, של שק דוראלי L5/S1 (איור 3).

  1. לאחר קבלת הסכמה מדעת, בוצעה כריתת למינקטומיה מלאה ותיקון שק דוראלי באמצעות הנחיה מיקרוסקופית תלת מימדית.

6. התקנה לניתוח השני

  1. מיקום המטופל: לאחר הרדמה כללית, המטופל הוצב נוטה על שולחן ניתוחי עמוד השדרה, עם רפידות מגן שהונחו על אזורים חיוניים למניעת פצעי לחץ ודחיסת בטן.
  2. תנוחת המנתח: המנתח והעוזר עמדו משני צדי המטופל, כאשר המיקרוסקופ התלת ממדי ממוקם בצדו השמאלי של המטופל ומחובר למסך משני כדי להקל על פעולה מתואמת בין המנתח לעוזר.

7. שלבי ההליך לניתוח השני

  1. חתך וחשיפה
    1. בוצע חתך מרכזי של כ-5 ס"מ בתהליך ספינוס L5. העור, הפאשיה התת עורית ושכבות הפאשיה העמוקות נחתכו ברצף, עם אלקטרוקאוטר המשמש להמוסטאזיס.
    2. לאחר מכן, נעשה שימוש בדיסקציה כדי להפריד באופן בוטה את השרירים הפאראספינליים לרוחב, להבטיח חשיפה מקיפה של התהליכים הרוחביים, תהליכים מפרקיים, והדמיה מלאה של רמות L5 ו- S1, ואחריו המוסטזיס קפדני כדי לספק ראות אופטימלית לשדה הניתוח.
  2. כריתת למינקטומיה וכריתת תהליך מפרקי
    1. בהנחיית מיקרוסקופ תלת-ממדי, באמצעות רונגור ואוסטאוטום, נכרתו בקפידה הלמינה הדו-צדדית וחלק מהתהליכים המפרקיים המדיאליים ב-L5/S1.
      הערה: תהליך זה חשף קטע של ליגמנטום פלאבום, כמו גם את שורשי העצבים ואת dura mater.
    2. במהלך הניתוח נצפו שורשי העצבים הבולטים. המפרקים הקטנים שדחסו את שורשי העצבים ואת תעלת עמוד השדרה נכרתו.
  3. מיקום מחדש של שורש העצב
    1. תוך שימוש בדיסקציה של שורש העצבים, שורשי העצבים והדורה מאטר הונחו פנימה, מה שהקל על המיקום מחדש של סיבי העצב הבקעים בחזרה לחוט השדרה.
    2. לאחר מכן, שורשי הדורה מאטר והעצבים הורפו בזהירות ונתפרו בתפר כלי דם 5 מ"מ. נוזל המוח השדרה נוקה, ושורשי העצבים והדורה מאטר מוקמו מחדש במיומנות.
    3. צינור ניקוז הונח, ואז החתך נסגר באמצעות תפר בגודל #1 שאינו נספג.

8. ניהול לאחר הניתוח

הערה: בבוקר שלאחר הניתוח, המטופל חווה סחרחורת, כאבי ראש, בחילות והקאות. טמפרטורת הגוף היתה 35.7 מעלות צלזיוס, עם כאב ראש חמור.

  1. לאחר התייעצות עם נוירוכירורג, לחץ היניקה של צינור הניקוז הותאם מלחץ שלילי ללחץ אטמוספרי כדי לצפות ולרשום את כמות ומאפייני הניקוז. כאשר הניקוז היה פחות מ 50 מ"ל ליום, צינור הניקוז הוסר.
  2. למטופל נוספו נוזלים בשפע והוחזק במצב נוטה. על החתך הופעלה חבישת לחץ. השימוש במשתנים אוסמוטיים, כגון מניטול, נמנע כדי להקל על כאבי ראש וסחרחורות.
  3. בשעות אחר הצהריים של היום השני, הסחרחורת וכאב הראש של המטופל הוקלו, עם כוח שרירי הגפיים התחתונות מעל כיתה 4, וצריכת הנוזלים הוגדלה ל -2000 מ"ל, והמשיכה בטיפול נגד זיהום.
    הערה: הסימפטומים הנ"ל הוקל ביום השלישי שלאחר הניתוח. לאחר הניתוח, הכאב בשתי הגפיים התחתונות הופחת, והשתנה רגילה ועשיית צרכים הוחזרו.

תוצאות

תיקון אקסוסקופי של בקע דוראלי הוא שיטת טיפול בטוחה ויעילה. הניתוח הראה כי שימוש במיקרוסקופ תלת ממדי לתיקון בקע דוראלי יכול לשפר את איכות החיים של המטופל. איור 4 ממחיש שמיקרוסקופ תלת-ממדי, בסיועו המיקרוסקופי, מספק שדה ראייה ברור ותאורה אופטימלית, מה שמבטיח...

Discussion

ישנם דיווחים מעטים המתעדים דחיסת שורש עצב כתוצאה מפריצת שק דוראלי1. פריצת עמוד השדרה יכולה להיות מסווגת כספונטנית, יאטרוגנית או טראומטית8. במקרה זה, מצבו של המטופל יוחס בעיקר לפגיעה דוראלית ולפגיעה בשלמות הארכנואידית. עצירות ארוכת טווח שחווה המ...

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

למחברים אין הכרות.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Kestrel View IIMitaka Kohki Co., Ltd.000 463D Microscope
Mersilk EthiconSA87GSuture

References

  1. Shu, W., et al. Nerve root entrapment with pseudomeningocele after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A case report. J Spinal Cord Med. 43 (4), 552-555 (2020).
  2. Heo, D. H., Lee, D. C., Kim, H. S., Park, C. K., Chung, H. Clinical results and complications of endoscopic lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease: A meta-analysis. World Neurosurg. 145, 396-404 (2021).
  3. Yu, P., et al. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microendoscopic discectomy for the surgical management of symptomatic lumbar disc herniation: A multicenter retrospective cohort study with a minimum of 2 years' follow-up. Pain Physician. 24 (1), E117-E125 (2021).
  4. Ijiri, K., Hida, K., Yano, S., Komiya, S., Iwasaki, Y. Traumatic spinal-cord herniation associated with pseudomeningocele after lower-thoracic nerve-root avulsion. Spinal Cord. 47 (11), 829-831 (2009).
  5. Rahyussalim, A. J., Djaja, Y. P., Saleh, I., Safri, A. Y., Kurniawati, T. Preservation and tissue handling technique on iatrogenic dural tear with herniated nerve root at cauda equina level. Case Rep Orthop. 2016, 4903143 (2016).
  6. Sairyo, K., et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 61 (3-4), 264-269 (2014).
  7. Wei, S., Tao, W., Zhu, H., Li, Y. Three-dimensional intraoperative imaging with o-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 10 (4), 555-560 (2016).
  8. Massicotte, E. M., et al. Idiopathic spinal cord herniation: Report of eight cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 27 (9), E233-E241 (2002).
  9. Moriyama, T., et al. Postoperative spinal cord herniation with pseudomeningocele in the cervical spine: A case report. Spine J. 13 (10), e43-e45 (2013).
  10. Miller, P. R., Elder, F. W. Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 50 (2), 268-276 (1968).
  11. Wang, J., Hu, Y., Wang, H. Acute abdominal aortic injury during posterior lumbar fusion surgery: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (35), e30216 (2022).
  12. Aktas, G., et al. Spinal CSF flow in response to forced thoracic and abdominal respiration. Fluids Barriers CNS. 16 (1), 10 (2019).
  13. Lloyd, R. A., et al. Respiratory cerebrospinal fluid flow is driven by the thoracic and lumbar spinal pressures. J Physiol. 598 (24), 5789-5805 (2020).
  14. Nakashima, H., et al. Postoperative iatrogenic spinal cord herniation: Three case reports with a literature review. Nagoya J Med Sci. 82 (2), 383-389 (2020).
  15. Suning, G., et al. A case report of nerve root hernia after lumbar disc surgery. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord. 10 (6), 347 (2000).
  16. Wang, Z., et al. A case report of nerve root hernia after arthroscopic repair and suture of lumbar fusion. Journal of Practical Orthopaedics. 28, 4 (2022).
  17. Vallès, M., Albu, S., Kumru, H., Mearin, F. Botulinum toxin type-a infiltration of the external anal sphincter to treat outlet constipation in motor incomplete spinal cord injury: Pilot cohort study. Scand J Gastroenterol. 56 (7), 777-783 (2021).
  18. Wang, L., et al. Efficacy of repeat percutaneous endoscopic lumbar decompression for reoperation of lumbar spinal stenosis: A retrospective study. J Pain Res. 16, 177-186 (2023).
  19. Feng, P., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar discectomy for symptomatic adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients. Orthop Surg. 15 (7), 1749-1755 (2023).
  20. Xie, Y., et al. Training to be a spinal endoscopic surgeon: What matters. Front Surg. 10, 1116376 (2023).
  21. Siller, S., et al. A high-definition 3d exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. J Neurosurg Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
  22. Joh, J. Y., et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 34 (19), 2033-2038 (2009).
  23. Xie, Y., et al. Postoperative intracranial hemorrhage after an endoscopic l5-s1 laminectomy and discectomy: A case report and literature review. J Pers Med. 13 (2), 196 (2023).
  24. Kim, H. S., et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: Incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 139, e13-e22 (2020).
  25. Park, H. J., et al. Dural tears in percutaneous biportal endoscopic spine surgery: Anatomical location and management. World Neurosurg. 136, e578-e585 (2020).
  26. Prasse, T., et al. Economic implications of dural tears in lumbar microdiscectomies: A retrospective, observational study. World Neurosurg. 188, e18-e24 (2024).
  27. Kothbauer, K. F., Seiler, R. W. Transdural cauda equina incarceration after microsurgical lumbar discectomy: Case report. Neurosurgery. 47 (6), 1449-1451 (2000).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved