三维显微镜下腰椎减压术后脊髓疝修补术和马尾复位：病例报告和文献综述

摘要

脊柱内窥镜手术后的硬脑膜疝是一种罕见的并发症。在这里，我们报告了一例神经根疝病例，与硬脑膜修复缺失、手术时间延长和术后便秘导致腹压增加有关。早期硬脑膜撕裂修复和监测术后便秘有助于预防马尾疝。

摘要

马尾疝 （CEH） 是一种相对罕见且严重的围手术期并发症，可能在腰椎手术后发生。在这里，我们介绍了一名 36 岁女性患者的病例报告，该患者在内窥镜下 L5-S1 椎板切除术和椎间盘切除术后出现 CEH。患者表现为右侧 L5-S1 神经根病，与医学影像学和体格检查结果相关。随后，她接受了内窥镜 L5-S1 椎板切开术和椎间盘切除术。手术后 1 天，患者出现漏尿、便血、便秘加重，右下肢疼痛未见缓解。MRI 显示手术部位脑脊液渗漏。在会诊泌尿外科和肛门直肠科后，患者为患者配上导尿管，开具痔疮药物，并按照医生的建议接受了肛门括约肌训练。治疗 1 周后，患者尿功能恢复正常，但便秘持续存在，右下肢疼痛减轻。5 个月后，患者因下肢放射痛和便秘住院。MRI 显示 L5/S1 神经根囊突出。随后，在三维 （3D） 显微镜下进行 L5/S1 全椎板切除术减压和硬脑膜囊修复。术后，下肢疼痛和便秘得到缓解。脊柱内窥镜检查后的 CEH 虽然罕见，但需要高度临床关注。本例的成功结果说明了在 3D 显微镜引导下进行手术翻修的价值，为出现这种并发症的患者提供了一种可行的策略。

引言

医源性神经根疝是腰椎内窥镜手术的一种罕见并发症，可能由于术中硬脑膜撕裂和脑脊液渗漏而发生 ^1,2,3。关于医源性神经根突出症症状的报道很少，主要归因于脊髓或神经根压迫 ^4,5。经皮内窥镜是一种安全有效的微创脊柱手术⁶。然而，由于需要用水介质进行连续冲洗，与在空气介质中进行的传统开放手术相比，识别手术过程中的脑脊液渗漏和硬脑膜撕裂更具挑战性⁷。本手稿介绍了一名患者在经皮内窥镜腰椎减压手术后因神经根突出而出现腰部和腿部疼痛以及泌尿功能障碍的病例报告。通过在 3D 显微镜引导下进行的硬脑膜囊修复有效缓解了症状，强调了这种微创手术方法的精确性和有效性。

案例介绍：
初始手术：一名 36 岁女性出现右侧 L5-S1 神经根病 （图1） 并接受了内窥镜腰椎减压术。尝试用环锯截骨导致硬脑膜撕裂和脑脊液渗漏。一位经验丰富的外科医生进行了干预，提高了冲洗液以提高能见度，并使用明胶海绵来解决撕裂问题。术后，患者继续出现下肢疼痛以及排尿和排便困难。MRI 证实 CSF 渗漏和 L5 终板损伤（图 2）。患者接受布洛芬治疗以发挥抗炎和镇痛作用，并使用头孢哌酮-舒巴坦治疗以预防感染。她还接受了盆底肌肉和肛门括约肌锻炼的指导。

第二次手术：患者在初次手术后 5 个月因双下肢疼痛再次入院。射线照相和磁共振成像 （MRI） 显示 L5/S1 马尾疝（图 3）。进行了 3D 显微镜辅助全椎板切除术和硬脑膜囊修复，包括切口和暴露、椎板和小关节切除、神经根重新定位和闭合。术后，患者出现头晕、头痛和恶心等症状，通过调整引流管的抽吸力和进行液体复苏来控制这些症状。到术后第 3 天，患者的症状已经消退，她的双侧下肢疼痛明显改善，排尿和排便恢复正常。

诊断、评估和计划：
患者最初表现为右侧 L5-S1 神经根病，经医学影像学和体格检查证实。第一次手术导致硬脑膜撕裂和脑脊液渗漏，导致持续的下肢放射痛和尿失禁。随访 MRI 证实脑脊液渗漏和 L5 终板损伤，诊断患者 L5/S1 水平马尾疝。第一次手术的并发症需要进一步干预。影像学检查显示 L5/S1 马尾疝，导致双侧下肢疼痛。术后症状包括头晕、头痛、恶心和呕吐，需要神经外科会诊和管理。第二次手术涉及使用 3D 显微镜进行全椎板切除术和硬脑膜囊修复。手术包括切开和暴露、椎板和小关节切除、神经根重新定位和闭合。术后护理包括头痛和头晕引流、地塞米松治疗、增加液体摄入量、抗感染措施和引流夹固定。患者双下肢疼痛缓解，排尿和排便恢复正常。

研究方案

在开始治疗之前获得了患者的知情同意，并且该研究接受了伦理委员会的伦理审查。

1. 第一次手术的术前检查

1. 进行 CT、MRI、DR 和体格检查以确定 L5/S1 受影响的节段并确定手术方法（图1）。
2. 排除了下肢血管问题，患者在选择内窥镜 L5/S1 减压手术前接受了麻醉评估。

2. 第一次手术的安装

1. 患者体位：全身麻醉后，将患者俯卧在脊柱手术台上，在重要部位放置保护垫，以防止压疮和腹部受压。
2. 外科医生位置：外科医生和助手站在患者的右侧，监护仪和其他设备在另一侧。

3. 第一次手术的手术步骤

1. 进行常规消毒和悬垂，然后使用 C 臂荧光镜定位目标节段。然后在 L5 下层放置一个逐渐扩大的通道。
2. 插入一个工作通道 （10 mm），并使用通道的下边缘解剖 L5 下层的软组织。然后放置内窥镜并连接到冲洗和成像系统。
   注意：使用环锯进行截骨术，位置太内侧和太深，以及组织粘附，导致 L5 椎骨上端板损伤和硬脑膜撕裂。然而，在水介质下，没有检测到明显的脑脊液渗漏（图 2）。
3. 由于骨表面渗出，为了获得更清晰的视野，冲洗液被升高到 220 厘米的高度。
4. 血浆射频用于止血。使用 Rongeur 去除 L5 椎骨过度生长的下关节突和 S1 椎骨的上关节突。
5. 肥大的黄韧带也被切除。使用髓核镊子从 L5 神经根的上部和腋窝区域清除突出的椎间盘组织。
6. 完成椎管减压后，硬脑膜撕裂。评估后，不需要切开修复，因此使用明胶海绵进行填塞，然后使用 #1 号不可吸收缝合线闭合切口。

4. 术后管理

1. 患者恢复意识后，地塞米松 （10 mg） 每日一次 （qd） 具有抗炎和镇痛作用，头孢呋辛 （1.5 g） 每 8 h （q8h） 给药一次以预防感染。
2. 恢复意识后，患者每天一次 （qd） 给予布洛芬 （0.4 g） 抗炎和镇痛作用，头孢哌酮和舒巴坦钠 （1.5 g） 每 12 小时 （q12h） 预防感染。患者术后 6 h 下肢仍有放射痛和尿失禁。在引流管中观察到脑脊液渗漏。
3. 术后复查当天，患者的 MRI 显示脑脊液渗漏。将引流管上的吸力从负压调整到大气压。监测和记录引流量和特性，以确保管子保持畅通，患者接受 ORT 和 IV 治疗。
4. 患者接受口服补液和静脉输注钠、钾、镁和钙葡萄糖溶液 500 mL BID。
5. 第 3 天引流量小于 50 mL/d，取出引流管。患者没有感到不适，例如头痛、头晕、恶心或呕吐。
6. 患者接受了 3 天的留置导管插入术，以及盆底肌肉锻炼和肛门括约肌锻炼。
   注意：2 周后，患者的下肢疼痛有所缓解并出院，但便秘仍然存在。

5. 第二次手术的术前检查

注意：5 个月后，患者因右下肢疼痛再次入院。进一步的成像显示 L5/S1 硬脑膜囊突出（图3）。

1. 获得知情同意后，使用 3D 显微镜引导进行全椎板切除术和硬脑膜囊修复。

6. 第二次手术的安装

1. 患者体位：全身麻醉后，将患者俯卧在脊柱手术台上，在重要部位放置保护垫，以防止压疮和腹部受压。
2. 外科医生位置：外科医生和助手站在患者的两侧，3D 显微镜位于患者的左侧，并连接到辅助屏幕，以促进外科医生和助手之间的协调作。

7. 第二次手术的手术步骤

1. 切开和暴露
   1. 在 L5 棘突上做一个约 5 cm 的中央切口。依次切开皮肤、皮下筋膜和深筋膜层，采用电烙术止血。
   2. 随后，使用解剖器将椎旁肌肉横向钝化分离，确保横突、关节突的全面暴露，并完全可视化 L5 和 S1 水平，然后进行细致的止血，为手术区域提供最佳能见度。
2. 椎板切除术和关节突切除术
   1. 在 3D 显微镜的引导下，使用咬骨和截骨器，细致切除 L5/S1 的双侧椎板和部分内侧关节突。
      注意：这个过程暴露了黄韧带的一部分，以及神经根和硬脑膜。
   2. 在手术过程中，观察到突出的神经根。压迫神经根和椎管的小关节被切除。
3. 神经根重新定位
   1. 利用神经根解剖器，神经根和硬脑膜被向内引导，促进疝出的神经纤维重新定位回脊髓。
   2. 随后，小心放松硬脑膜和神经根并用 5 毫米血管缝合线缝合。清除流出的脑脊液，巧妙地重新定位神经根和硬脑膜。
   3. 放置引流管，然后使用 #1 号不可吸收缝合线闭合切口。

8. 术后管理

注意：手术后的早晨，患者出现头晕、头痛、恶心和呕吐。体温 35.7 °C，伴有剧烈头痛。

1. 在咨询神经外科医生后，将引流管的吸入压力从负压调整到大气压，以观察和记录引流量和特性。当引流量小于每天 50 mL 时，取出引流管。
2. 患者补充充足的液体并保持俯卧位。在切口上涂上压力敷料。避免使用渗透性利尿剂，如甘露醇，以缓解头痛和头晕。
3. 第二天下午，患者头晕头痛缓解，下肢肌力 4 级以上，液体摄入量增加到 2000 mL，继续抗感染治疗。
   注意：上述症状在术后第 3 天得到缓解。术后双下肢疼痛减轻，排尿和排便恢复正常。

结果

硬脑膜疝的外窥镜修复是一种安全有效的治疗方法。手术表明，使用 3D 显微镜修复硬脑膜疝可以改善患者的生活质量。 图 4 表明，3D 显微镜在其微观辅助下，可提供清晰的视野和最佳照明，确保外科医生的舒适度。它最显着的特点是它能够促进放大的硬脑膜修复，使其成为此类外科手术中的宝贵工具。对于该患者的硬脑膜疝，我们使用 3D 显微镜进...

讨论

很少有报告记录硬脑膜囊突出症导致神经根压迫¹。脊柱突出可分为自发性、医源性或创伤性⁸。在这种情况下，患者的病情主要归因于硬脑膜损伤和蛛网膜完整性受损。患者长期便秘是由于腹压增加、脑脊液流动、蛛网膜疝和神经根受压造成的，最终表现为下肢症状和尿失禁 ^9,10。对于该患者...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture