Riparazione dell'ernia spinale e riposizionamento della cauda equina dopo la decompressione lombare al microscopio tridimensionale: un caso clinico e una revisione della letteratura

Riepilogo

L'ernia durale dopo chirurgia endoscopica spinale è una complicanza rara. Qui, riportiamo un caso di ernia della radice nervosa associata all'assenza di riparazione durale, al prolungamento del tempo operatorio e all'aumento della pressione addominale a causa della stitichezza postoperatoria. La riparazione precoce della lacrima durale e il monitoraggio della stitichezza postoperatoria possono aiutare a prevenire l'ernia della cauda equina.

Abstract

L'ernia della cauda equina (CEH) è una complicanza perioperatoria relativamente rara e grave che può verificarsi dopo un intervento chirurgico alla colonna lombare. Qui, presentiamo un caso clinico di una paziente di 36 anni che ha sperimentato CEH dopo una laminectomia endoscopica L5-S1 e discectomia. Il paziente presentava radicolopatia L5-S1 destra correlata ai risultati dell'imaging medico e dell'esame fisico. Successivamente, è stata sottoposta a laminotomia endoscopica L5-S1 e discectomia. Il giorno dopo l'operazione, il paziente ha sviluppato perdite di urina, ematochezia, stitichezza aggravata e non ha trovato sollievo dal dolore all'arto inferiore destro. La risonanza magnetica ha rivelato perdite di liquido cerebrospinale nel sito chirurgico. Dopo aver consultato il reparto di urologia e anoretto, al paziente è stato applicato un catetere urinario, sono stati prescritti farmaci per le emorroidi ed è stato sottoposto a training dello sfintere anale come raccomandato dal medico. Dopo 1 settimana di trattamento, la funzione urinaria del paziente è tornata alla normalità, ma la stitichezza persisteva mentre il dolore all'arto inferiore destro si attenuava. Dopo 5 mesi, il paziente è stato ricoverato in ospedale a causa di dolore irradiato in entrambi gli arti inferiori e stitichezza. Una risonanza magnetica ha rivelato un'ernia del sacco della radice nervosa L5/S1. Successivamente, la decompressione totale della laminectomia L5/S1 e la riparazione del sacco durale sono state eseguite al microscopio tridimensionale (3D). Dopo l'intervento, il dolore agli arti inferiori e la stitichezza sono stati alleviati. La CEH dopo l'endoscopia spinale, sebbene rara, richiede un'attenzione clinica significativa. L'esito positivo in questo caso illustra il valore della revisione chirurgica sotto guida microscopica 3D, offrendo una strategia praticabile per i pazienti che presentano questa complicanza.

Introduzione

L'ernia della radice nervosa iatrogena è una complicanza rara della chirurgia endoscopica lombare e può verificarsi a causa di lacerazione durale intraoperatoria e perdita di liquido cerebrospinale ^1,2,3. Ci sono pochi rapporti sui sintomi dell'ernia della radice nervosa iatrogena, che sono principalmente attribuiti alla compressione del midollo spinale o della radice nervosa ^4,5. L'endoscopia percutanea è un intervento di chirurgia spinale minimamente invasivo sicuro ed efficace⁶. Tuttavia, a causa della necessità di un'irrigazione continua con un mezzo acquoso, identificare le perdite di liquido cerebrospinale e la lacerazione durale durante l'operazione è più difficile rispetto alla tradizionale chirurgia aperta condotta in mezzo d'aria⁷. Questo manoscritto presenta un caso clinico di un paziente che ha sviluppato dolore lombare e alle gambe, insieme a disfunzione urinaria, a seguito di ernia della radice nervosa a seguito di intervento chirurgico di decompressione lombare endoscopica percutanea. I sintomi sono stati efficacemente alleviati attraverso la riparazione del sacco durale condotta sotto guida microscopica 3D, sottolineando la precisione e l'efficacia di questo approccio chirurgico minimamente invasivo.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Intervento chirurgico iniziale: una donna di 36 anni si è presentata con radicolopatia L5-S1 destra (Figura 1) ed è stata sottoposta a decompressione lombare endoscopica. Un tentativo di osteotomia con una sega ad anello ha portato a una lacerazione durale e a una perdita di liquido cerebrospinale. Un chirurgo esperto è intervenuto, sollevando la soluzione di irrigazione per migliorare la visibilità e utilizzando una spugna di gelatina per affrontare lo strappo. Dopo l'intervento, il paziente ha continuato a manifestare dolore agli arti inferiori e difficoltà con la minzione e la defecazione. Una risonanza magnetica ha confermato la perdita di liquido cerebrospinale e il danneggiamento della placca terminale L5 (Figura 2). Il paziente è stato trattato con ibuprofene per gli effetti antinfiammatori e analgesici e cefoperazone-sulbactam per la profilassi delle infezioni. È stata anche istruita sugli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico e lo sfintere anale.

Secondo intervento chirurgico: il paziente è stato riammesso con dolore a entrambi gli arti inferiori 5 mesi dopo l'intervento chirurgico iniziale. La radiografia e la risonanza magnetica (MRI) hanno rivelato un'ernia della cauda equina L5/S1 (Figura 3). Sono state eseguite una laminectomia totale assistita da microscopia 3D e la riparazione del sacco durale, che includeva incisione ed esposizione, rimozione della lamina e della faccetta articolare, riposizionamento della radice nervosa e chiusura. Dopo l'intervento, il paziente ha manifestato sintomi di vertigini, mal di testa e nausea, che sono stati gestiti regolando l'aspirazione del tubo di drenaggio e somministrando la rianimazione con fluidi. Entro il terzo giorno postoperatorio, i sintomi della paziente si erano risolti e ha mostrato un miglioramento significativo del dolore bilaterale agli arti inferiori, con il ritorno della normale minzione e dei movimenti intestinali.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Il paziente si presentava inizialmente con radicolopatia L5-S1 destra, confermata dall'imaging medico e dall'esame obiettivo. Il primo intervento chirurgico ha portato a una lacerazione durale e a una perdita di liquido cerebrospinale, causando dolore persistente alle radiazioni degli arti inferiori e incontinenza. Una risonanza magnetica di follow-up ha confermato la perdita di liquido cerebrospinale e la lesione della placca terminale L5, diagnosticando al paziente un'ernia della cauda equina a livello L5/S1. Le complicanze del primo intervento chirurgico hanno richiesto un ulteriore intervento. L'imaging ha rivelato un'ernia della cauda equina a L5/S1, con conseguente dolore bilaterale agli arti inferiori. I sintomi postoperatori includevano vertigini, mal di testa, nausea e vomito, che richiedevano consultazione e gestione neurochirurgica. La seconda operazione ha comportato una laminectomia totale e la riparazione del sacco durale mediante microscopia 3D. La procedura comprendeva l'incisione e l'esposizione, la rimozione della lamina e della faccetta articolare, il riposizionamento della radice nervosa e la chiusura. L'assistenza postoperatoria ha comportato il drenaggio per cefalea e vertigini, il trattamento con desametasone, l'aumento dell'assunzione di liquidi, le misure antinfettive e la ritenzione della clip di drenaggio. Il paziente ha sperimentato sollievo dal dolore in entrambi gli arti inferiori e la normale minzione e defecazione sono state ripristinate.

Protocollo

Il consenso informato è stato acquisito dal paziente prima di iniziare il trattamento e lo studio è stato sottoposto a revisione etica da parte del comitato etico.

1. Preparazione preoperatoria per il primo intervento chirurgico

1. Sono stati eseguiti TC, risonanza magnetica, DR ed esame obiettivo per identificare il segmento interessato da L5/S1 e determinare il metodo chirurgico (Figura 1).
2. Sono stati esclusi problemi vascolari agli arti inferiori e il paziente è stato sottoposto a una valutazione anestesiologica prima di scegliere la chirurgia endoscopica di decompressione L5/S1.

2. Installazione per il primo intervento chirurgico

1. Posizionamento del paziente: Dopo l'anestesia generale, il paziente è stato posizionato prono su un tavolo chirurgico spinale, con cuscinetti protettivi posizionati sulle aree vitali per prevenire piaghe da decubito e compressione addominale.
2. Posizione del chirurgo: il chirurgo e l'assistente si trovavano sul lato destro del paziente, con il monitor e le altre apparecchiature sul lato opposto.

3. Fasi della procedura per il primo intervento chirurgico

1. Sono state eseguite la disinfezione e il drappeggio di routine, seguiti dall'uso di un fluoroscopio con arco a C per localizzare il segmento target. Un canale in graduale espansione è stato quindi posizionato in corrispondenza della lamina inferiore L5.
2. È stato inserito un canale di lavoro (10 mm) e il bordo inferiore del canale è stato utilizzato per sezionare il tessuto molle della lamina inferiore L5. Un endoscopio è stato quindi posizionato e collegato ai sistemi di irrigazione e di imaging.
   NOTA: Utilizzando una sega ad anello per osteotomia, la posizione troppo mediale e troppo profonda, così come l'adesione dei tessuti, hanno provocato danni alla placca terminale superiore della vertebra L5 e una lacerazione durale. Tuttavia, sotto il mezzo dell'acqua, non è stata rilevata alcuna perdita evidente di liquido cerebrospinale (Figura 2).
3. Per ottenere una visione più chiara grazie alla trasudazione dalla superficie ossea, la soluzione di irrigazione è stata elevata a un'altezza di 220 cm.
4. La radiofrequenza al plasma è stata utilizzata per l'emostasi. Il processo articolare inferiore troppo cresciuto della vertebra L5 e il processo articolare superiore della vertebra S1 sono stati rimossi utilizzando un rongeur.
5. È stato asportato anche il legamento flavum ipertrofico. Una pinza per nucleo polposo è stata utilizzata per eliminare il tessuto erniato del disco dalle regioni superiori e ascellari della radice nervosa L5.
6. Dopo aver completato la decompressione del canale spinale, la dura madre ha avuto una lacerazione. Dopo la valutazione, non era necessaria una riparazione aperta, quindi è stata utilizzata una spugna di gelatina per l'imballaggio e l'incisione è stata quindi chiusa utilizzando una sutura non assorbibile di misura #1.

4. Gestione post-operatoria

1. Dopo che il paziente ha ripreso conoscenza, il desametasone (10 mg) è stato somministrato una volta al giorno (qd) per i suoi effetti antinfiammatori e analgesici e la cefuroxima (1,5 g) è stata somministrata ogni 8 ore (q8h) per prevenire l'infezione.
2. Dopo aver ripreso conoscenza, al paziente è stato somministrato ibuprofene (0,4 g) una volta al giorno (qd) per i suoi effetti antinfiammatori e analgesici, e cefoperazone e sulbactam sodico (1,5 g) ogni 12 h (q12h) per la profilassi dell'infezione. Il paziente presentava ancora dolore irradiato 6 ore dopo l'intervento agli arti inferiori e incontinenza urinaria. È stata osservata una perdita di liquido cerebrospinale nel tubo di drenaggio.
3. Il giorno della revisione postoperatoria, la risonanza magnetica del paziente ha rivelato una perdita di liquido cerebrospinale. L'aspirazione sul tubo di drenaggio è stata regolata da pressione negativa a pressione atmosferica. Il volume e le caratteristiche del drenaggio sono stati monitorati e registrati per garantire che il tubo rimanesse libero e che il paziente ricevesse la terapia ORT e IV.
4. Al paziente sono stati somministrati liquidi per la reidratazione orale e infusioni endovenose di una soluzione di sodio, potassio, magnesio e glucosio di calcio, 500 mL BID.
5. Il volume di drenaggio era inferiore a 50 ml al giorno il terzo giorno e il tubo di drenaggio è stato rimosso. Il paziente non ha avvertito alcun disagio, come mal di testa, vertigini, nausea o vomito.
6. Il paziente è stato sottoposto a un periodo di 3 giorni di cateterismo a permanenza, insieme a esercizi per i muscoli del pavimento pelvico ed esercizi per lo sfintere anale.
   NOTA: Dopo 2 settimane, il paziente ha sperimentato un certo sollievo dal dolore agli arti inferiori ed è stato dimesso, sebbene rimanesse ancora stitichezza.

5. Preparazione preoperatoria per il secondo intervento chirurgico

NOTA: Il paziente è stato riammesso a causa di dolore all'arto inferiore destro 5 mesi dopo. Ulteriori immagini hanno rivelato un'ernia del sacco durale L5/S1 (Figura 3).

1. Dopo aver ottenuto il consenso informato, sono state eseguite una laminectomia totale e la riparazione del sacco durale utilizzando la guida microscopica 3D.

6. Installazione per il secondo intervento chirurgico

1. Posizionamento del paziente: Dopo l'anestesia generale, il paziente è stato posizionato prono su un tavolo chirurgico spinale, con cuscinetti protettivi posizionati sulle aree vitali per prevenire piaghe da decubito e compressione addominale.
2. Posizione del chirurgo: il chirurgo e l'assistente si trovavano su entrambi i lati del paziente, con il microscopio 3D posizionato sul lato sinistro del paziente e collegato a uno schermo secondario per facilitare l'operazione coordinata tra il chirurgo e l'assistente.

7. Fasi della procedura per il secondo intervento chirurgico

1. Incisione ed esposizione
   1. È stata praticata un'incisione centrale di circa 5 cm sul processo spinoso L5. La cute, la fascia sottocutanea e gli strati fasciali profondi sono stati incisi in sequenza, con l'elettrocauterizzazione utilizzata per l'emostasi.
   2. Successivamente, è stato utilizzato un dissettore per separare lateralmente i muscoli paraspinali, garantendo un'esposizione completa dei processi trasversali, dei processi articolari e una visualizzazione completa dei livelli di L5 e S1, seguita da un'emostasi meticolosa per fornire una visibilità ottimale per il campo chirurgico.
2. Laminectomia e resezione del processo articolare
   1. Sotto la guida di un microscopio 3D, utilizzando un rongeur e un osteotomo, le lamine bilaterali e una porzione dei processi articolari mediali a L5/S1 sono stati meticolosamente resecati.
      NOTA: Questo processo ha esposto una sezione del legamento flavum, così come le radici nervose e la dura madre.
   2. Durante l'intervento chirurgico sono state osservate le radici nervose sporgenti. Le piccole articolazioni che comprimevano le radici nervose e il canale spinale sono state resecate.
3. Riposizionamento della radice nervosa
   1. Utilizzando un dissettore della radice nervosa, le radici nervose e la dura madre sono state guidate verso l'interno, facilitando il riposizionamento delle fibre nervose erniate nel midollo spinale.
   2. Successivamente, la dura madre e le radici nervose sono state accuratamente rilassate e suturate con una sutura vascolare di 5 mm. Il liquido cerebrospinale effuso è stato eliminato e le radici nervose e la dura madre sono state abilmente riposizionate.
   3. È stato posizionato un tubo di drenaggio e l'incisione è stata quindi chiusa utilizzando una sutura non assorbibile di misura #1.

8. Gestione post-operatoria

NOTA: La mattina dopo l'intervento, il paziente ha avvertito vertigini, mal di testa, nausea e vomito. La temperatura corporea era di 35,7 °C, con un forte mal di testa.

1. Dopo aver consultato un neurochirurgo, la pressione di aspirazione del tubo di drenaggio è stata regolata da pressione negativa a pressione atmosferica per osservare e registrare la quantità e le caratteristiche del drenaggio. Quando il drenaggio era inferiore a 50 ml al giorno, il tubo di drenaggio veniva rimosso.
2. Il paziente è stato integrato con liquidi abbondanti e mantenuto in posizione prona. All'incisione è stata applicata una medicazione a pressione. L'uso di diuretici osmotici, come il mannitolo, è stato evitato per alleviare il mal di testa e le vertigini.
3. Nel pomeriggio del secondo giorno, le vertigini e il mal di testa del paziente sono stati alleviati, con una forza muscolare degli arti inferiori superiore al grado 4 e l'assunzione di liquidi è stata aumentata a 2000 ml, continuando con il trattamento anti-infezione.
   NOTA: I sintomi di cui sopra sono stati alleviati entro il terzo giorno postoperatorio. Dopo l'intervento, il dolore in entrambi gli arti inferiori è stato ridotto e la minzione e la defecazione normali sono state ripristinate.

Risultati

La riparazione esoscopica di un'ernia durale è un metodo di trattamento sicuro ed efficace. L'intervento ha dimostrato che l'uso della microscopia 3D per la riparazione dell'ernia durale può migliorare la qualità della vita del paziente. La Figura 4 illustra che la microscopia 3D, con la sua assistenza microscopica, fornisce un campo visivo chiaro e un'illuminazione ottimale, garantendo il comfort del chirurgo. La sua caratteristica più notevole è la su...

Discussione

Ci sono pochi rapporti che documentano la compressione della radice nervosa derivante dall'ernia del sacco durale¹. L'ernia della colonna vertebrale può essere classificata come spontanea, iatrogena o traumatica⁸. In questo caso, le condizioni del paziente sono state principalmente attribuite a una lesione durale e a una compromissione dell'integrità aracnoidea. La stitichezza a lungo termine sperimentata dal paziente derivava da un aumen...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture