Reparatur von Wirbelsäulenhernien und Repositionierung des Cauda equina nach lumbaler Dekompression unter dreidimensionaler Mikroskopie: Ein Fallbericht und eine Literaturübersicht

Zusammenfassung

Eine Duralhernie nach endoskopischer Operation der Wirbelsäule ist eine seltene Komplikation. Hier berichten wir über einen Fall von Nervenwurzelhernie, der mit dem Fehlen einer Duralreparatur, einer verlängerten Operationszeit und einem erhöhten Bauchdruck aufgrund postoperativer Verstopfung verbunden ist. Eine frühzeitige Reparatur von Duralrissen und die Überwachung der postoperativen Verstopfung können helfen, einen Cauda-equina-Hernius zu verhindern.

Zusammenfassung

Der Cauda-equina-Herniation (CEH) ist eine relativ seltene und schwere perioperative Komplikation, die nach einer Operation an der Lendenwirbelsäule auftreten kann. Hier stellen wir den Fallbericht einer 36-jährigen Patientin vor, die nach einer endoskopischen L5-S1-Laminektomie und Diskektomie eine CEH erlebte. Der Patient stellte sich mit einer rechten L5-S1-Radikulopathie vor, die mit den Befunden in der medizinischen Bildgebung und der körperlichen Untersuchung korrelierte. Anschließend unterzog sie sich einer endoskopischen L5-S1-Libotomie und Diskektomie. Einen Tag nach der Operation entwickelte der Patient Urinverlust, Hämatochezie, verschlimmerte Verstopfung und fand keine Linderung der Schmerzen in der rechten unteren Extremität. Die MRT zeigte einen Liquoraustritt an der Operationsstelle. Nach Rücksprache mit der urologischen und anorektalen Abteilung wurde dem Patienten ein Harnkatheter angelegt, Hämorrhoidenmedikamente verschrieben und nach ärztlicher Empfehlung ein Analschließmuskeltraining durchgeführt. Nach 1 Woche Behandlung normalisierte sich die Harnfunktion des Patienten wieder, aber die Verstopfung hielt an, während die Schmerzen in der rechten unteren Extremität nachließen. Nach 5 Monaten wurde der Patient aufgrund von ausstrahlenden Schmerzen in beiden unteren Gliedmaßen und Verstopfung ins Krankenhaus eingeliefert. Ein MRT ergab einen Bandscheibenvorfall des Nervenwurzelsacks L5/S1. Anschließend wurden die L5/S1-Dekompression der totalen Laminektomie und die Reparatur des Duralsacks unter einer dreidimensionalen (3D) Mikroskopie durchgeführt. Postoperativ wurden Schmerzen und Verstopfung der unteren Gliedmaßen gelindert. CEH nach spinaler Endoskopie ist zwar selten, erfordert aber erhebliche klinische Aufmerksamkeit. Das erfolgreiche Ergebnis in diesem Fall verdeutlicht den Wert einer chirurgischen Revision unter mikroskopischer 3D-Führung und bietet eine praktikable Strategie für Patienten mit dieser Komplikation.

Einleitung

Ein iatrogener Nervenwurzelvorfall ist eine seltene Komplikation der lumbalen endoskopischen Chirurgie und kann aufgrund eines intraoperativen Duralrisses und eines Liquoraustritts auftreten ^1,2,3. Es gibt nur wenige Berichte über die Symptome eines iatrogenen Nervenwurzelvorfalls, die hauptsächlich auf eine Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzel zurückzuführen sind ^4,5. Die perkutane Endoskopie ist eine sichere und effektive minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie⁶. Aufgrund der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Spülung mit einem Wassermedium ist die Identifizierung von Liquorleckagen und Duralrissen während der Operation jedoch schwieriger als bei herkömmlichen offenen Operationen, die in Luftmedium durchgeführt werden⁷. Dieses Manuskript stellt den Fallbericht eines Patienten dar, der infolge eines Nervenwurzelvorfalls nach einer perkutanen endoskopischen lumbalen Dekompressionsoperation Lenden- und Beinschmerzen sowie Harnfunktionsstörungen entwickelte. Die Symptome wurden durch eine Duralsackreparatur, die unter mikroskopischer 3D-Führung durchgeführt wurde, wirksam gelindert, was die Präzision und Wirksamkeit dieses minimalinvasiven chirurgischen Ansatzes unterstreicht.

FALL-PRÄSENTATION:
Erste Operation: Eine 36-jährige Frau stellte sich mit einer rechten L5-S1-Radikulopathie vor (Abbildung 1) und unterzog sich einer endoskopischen lumbalen Dekompression. Ein Versuch einer Osteotomie mit einer Ringsäge führte zu einem Duralriss und Liquorleckage. Ein erfahrener Chirurg griff ein, hob die Spüllösung an, um die Sicht zu verbessern, und setzte einen Gelatineschwamm ein, um den Riss zu behandeln. Postoperativ verspürte der Patient weiterhin Schmerzen in den unteren Gliedmaßen und Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Stuhlgang. Ein MRT bestätigte ein Leck von Liquor und eine Beschädigung der L5-Endplatte (Abbildung 2). Der Patient wurde mit Ibuprofen für entzündungshemmende und analgetische Wirkungen und Cefoperazon-Sulbactam für die Infektionsprophylaxe behandelt. Sie wurde auch in Beckenbodenmuskel- und Analschließmuskelübungen unterrichtet.

Zweite Operation: Die Patientin wurde 5 Monate nach der ersten Operation mit Schmerzen in beiden unteren Gliedmaßen wieder aufgenommen. Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographie (MRT) zeigten einen L5/S1-Cauda-Equina-Herniation (Abbildung 3). Es wurden eine 3D-mikroskopiegestützte totale Laminektomie und Duralsackreparatur durchgeführt, die Inzision und Freilegung, Entfernung von Lamina- und Facettengelenken, Neupositionierung der Nervenwurzel und Verschluss umfasste. Postoperativ traten bei dem Patienten Symptome von Schwindel, Kopfschmerzen und Übelkeit auf, die durch Anpassen der Absaugung des Drainageschlauchs und Verabreichung einer Flüssigkeitswiederbelebung behandelt wurden. Am dritten postoperativen Tag waren die Symptome der Patientin abgeklungen und sie zeigte eine signifikante Verbesserung der beidseitigen Schmerzen der unteren Gliedmaßen, wobei der normale Wasserlass und der normale Stuhlgang zurückkehrten.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient stellte sich zunächst mit einer rechten L5-S1-Radikulopathie vor, die durch medizinische Bildgebung und körperliche Untersuchung bestätigt wurde. Die erste Operation führte zu einem Duralriss und einem Liquorleck, was zu anhaltenden Bestrahlungsschmerzen und Inkontinenz in den unteren Gliedmaßen führte. Ein Follow-up-MRT bestätigte einen Liquorverlust und eine L5-Endplattenverletzung und diagnostizierte bei dem Patienten einen Cauda-equina-Bandscheibenvorfall auf L5/S1-Ebene. Die Komplikationen der ersten Operation machten weitere Eingriffe erforderlich. Die Bildgebung ergab einen Cauda equina-Bandscheibenvorfall bei L5/S1, der zu beidseitigen Schmerzen in den unteren Gliedmaßen führte. Zu den postoperativen Symptomen gehörten Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, die eine neurochirurgische Beratung und Behandlung erforderten. Die zweite Operation umfasste eine totale Laminektomie und eine Duralsackreparatur mittels 3D-Mikroskopie. Der Eingriff umfasste die Inzision und Freilegung, die Entfernung von Lamina und Facettengelenk, die Neupositionierung der Nervenwurzel und den Verschluss. Die postoperative Versorgung umfasste eine Drainage bei Kopfschmerzen und Schwindel, eine Behandlung mit Dexamethason, eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, antiinfektiöse Maßnahmen und die Retention des Drainageclips. Der Patient erfuhr eine Schmerzlinderung in beiden unteren Gliedmaßen, und das normale Wasserlassen und der Stuhlgang wurden wiederhergestellt.

Protokoll

Vor Beginn der Behandlung wurde die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt, und die Studie wurde von der Ethikkommission ethisch überprüft.

1. Präoperative Abklärung für die erste Operation

1. CT, MRT, DR und körperliche Untersuchung wurden durchgeführt, um das betroffene L5/S1-Segment zu identifizieren und die Operationsmethode zu bestimmen (Abbildung 1).
2. Gefäßprobleme der unteren Gliedmaßen wurden ausgeschlossen, und der Patient wurde einer anästhetischen Untersuchung unterzogen, bevor er sich für eine endoskopische L5/S1-Dekompressionsoperation entschied.

2. Installation für die erste Operation

1. Patientenlagerung: Nach der Vollnarkose wurde der Patient bäuchlings auf einem Operationstisch für die Wirbelsäule gelagert, wobei an den vitalen Bereichen Schutzpolster angebracht wurden, um Druckstellen und Bauchkompression zu vermeiden.
2. Position des Chirurgen: Der Chirurg und die Assistentin standen auf der rechten Seite des Patienten, der Monitor und andere Geräte auf der gegenüberliegenden Seite.

3. Verfahrensschritte für die erste Operation

1. Es wurden routinemäßige Desinfektionen und Abdeckungen durchgeführt, gefolgt von der Verwendung eines C-Bogen-Fluoroskops, um das Zielsegment zu lokalisieren. Ein sich allmählich erweiternder Kanal wurde dann an der unteren Lamina L5 platziert.
2. Es wurde ein Arbeitskanal (10 mm) eingeführt, und der untere Rand des Kanals wurde verwendet, um das Weichgewebe der L5 inferioren Lamina zu präparieren. Anschließend wurde ein Endoskop platziert und an das Spül- und Bildgebungssystem angeschlossen.
   HINWEIS: Die Verwendung einer Ringsäge für die Osteotomie führte aufgrund der zu medialen und zu tiefen Position sowie der Gewebeadhäsion zu einer Schädigung der oberen Endplatte des L5-Wirbels und einem Duralriss. Unter dem Wassermedium wurde jedoch kein offensichtliches Liquorleck festgestellt (Abbildung 2).
3. Um eine klarere Sicht durch das Austreten von der Knochenoberfläche zu erhalten, wurde die Spüllösung auf eine Höhe von 220 cm angehoben.
4. Zur Blutstillung wurde Plasma-Radiofrequenz verwendet. Der überwucherte untere Gelenkfortsatz des L5-Wirbels und der obere Gelenkfortsatz des S1-Wirbels wurden mit Hilfe eines Rongeurs entfernt.
5. Das hypertrophierte Ligamentum flavum wurde ebenfalls exzidiert. Eine Nucleus-pulposus-Pinzette wurde verwendet, um das Bandscheibengewebe aus den oberen und axillären Regionen der L5-Nervenwurzel zu entfernen.
6. Nach Abschluss der Dekompression des Spinalkanals kam es zu einem Riss der Dura mater. Nach der Beurteilung war eine offene Reparatur nicht erforderlich, so dass ein Gelatineschwamm für die Packung verwendet wurde, und der Schnitt wurde dann mit einem nicht resorbierbaren Nahtmaterial der Größe #1 verschlossen.

4. Postoperatives Management

1. Nachdem der Patient das Bewusstsein wiedererlangt hatte, wurde Dexamethason (10 mg) einmal täglich (qd) wegen seiner entzündungshemmenden und analgetischen Wirkung verabreicht, und Cefuroxim (1,5 g) wurde alle 8 h (q8h) verabreicht, um eine Infektion zu verhindern.
2. Nach Wiedererlangung des Bewusstseins erhielt der Patient einmal täglich Ibuprofen (0,4 g) wegen seiner entzündungshemmenden und schmerzstillenden Wirkung und Cefoperazon und Sulbactam-Natrium (1,5 g) alle 12 h (q12h) zur Infektionsprophylaxe. Der Patient hatte 6 h postoperativ noch ausstrahlende Schmerzen in den unteren Gliedmaßen und Harninkontinenz. Im Drainageschlauch wurde ein Austritt von Liquor cerebrospinalis beobachtet.
3. Am Tag der postoperativen Untersuchung ergab das MRT des Patienten ein Liquorleck. Der Sog am Abflussrohr wurde von Unterdruck auf Atmosphärendruck eingestellt. Das Volumen und die Eigenschaften der Drainage wurden überwacht und aufgezeichnet, um sicherzustellen, dass der Schlauch frei blieb und der Patient eine ORT- und IV-Therapie erhielt.
4. Der Patient erhielt orale Rehydrationsflüssigkeiten und intravenöse Infusionen einer Natrium-, Kalium-, Magnesium- und Kalziumglukoselösung, 500 ml BID.
5. Das Drainagevolumen betrug am dritten Tag weniger als 50 ml pro Tag, und der Drainageschlauch wurde entfernt. Der Patient verspürte keine Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit oder Erbrechen.
6. Der Patient unterzog sich einer 3-tägigen Verweilkatheterisierung, zusammen mit Beckenbodenmuskelübungen und analen Schließmuskelübungen.
   HINWEIS: Nach 2 Wochen erfuhr der Patient eine gewisse Linderung der Schmerzen in den unteren Gliedmaßen und wurde entlassen, obwohl die Verstopfung immer noch bestehen blieb.

5. Präoperative Abklärung für die zweite Operation

HINWEIS: Der Patient wurde 5 Monate später aufgrund von Schmerzen in der rechten unteren Extremität wieder aufgenommen. Weitere Bildgebungen zeigten einen Bandscheibenvorfall des Duralsacks L5/S1 (Abbildung 3).

1. Nach Einholung der Einverständniserklärung wurden eine totale Laminektomie und eine Duralsackreparatur unter mikroskopischer 3D-Führung durchgeführt.

6. Installation für die zweite Operation

1. Patientenlagerung: Nach der Vollnarkose wurde der Patient bäuchlings auf einem Operationstisch für die Wirbelsäule gelagert, wobei an den vitalen Bereichen Schutzpolster angebracht wurden, um Druckstellen und Bauchkompression zu vermeiden.
2. Position des Chirurgen: Der Chirurg und der Assistent standen auf beiden Seiten des Patienten, wobei das 3D-Mikroskop auf der linken Seite des Patienten positioniert und mit einem sekundären Bildschirm verbunden war, um eine koordinierte Operation zwischen dem Chirurgen und dem Assistenten zu ermöglichen.

7. Verfahrensschritte für die zweite Operation

1. Inzision und Belichtung
   1. Ein zentraler Schnitt von ca. 5 cm wurde über dem Dornfortsatz L5 vorgenommen. Die Haut, die subkutane Faszie und die tiefen Faszienschichten wurden nacheinander eingeschnitten, wobei zur Blutstillung Elektrokauter verwendet wurde.
   2. Anschließend wurde ein Dissektor verwendet, um die paraspinalen Muskeln lateral stumpf zu trennen, um eine umfassende Freilegung der Querfortsätze, Gelenkfortsätze und eine vollständige Visualisierung der L5- und S1-Ebenen zu gewährleisten, gefolgt von einer sorgfältigen Blutstillung, um eine optimale Sicht auf das Operationsfeld zu gewährleisten.
2. Laminektomie und Resektion des Gelenkfortsatzes
   1. Unter Anleitung eines 3D-Mikroskops, mit Hilfe eines Rongeurs und eines Osteotoms, wurden die bilateralen Laminae und ein Teil der medialen Gelenkfortsätze an L5/S1 akribisch reseziert.
      HINWEIS: Bei diesem Prozess wurde ein Teil des Ligamentum flavum sowie die Nervenwurzeln und die Dura mater freigelegt.
   2. Während der Operation wurden die hervorstehenden Nervenwurzeln beobachtet. Die kleinen Gelenke, die die Nervenwurzeln und den Wirbelkanal zusammendrückten, wurden reseziert.
3. Neupositionierung von Nervenwurzeln
   1. Mit Hilfe eines Nervenwurzeldissektors wurden die Nervenwurzeln und die Dura mater nach innen geführt, wodurch die Reposition der herniierten Nervenfasern zurück in das Rückenmark erleichtert wurde.
   2. Anschließend wurden die Dura mater und die Nervenwurzeln vorsichtig entspannt und mit einer 5 mm Gefäßnaht vernäht. Die ausgetretene Zerebrospinalflüssigkeit wurde gereinigt und die Nervenwurzeln und die Dura mater wurden gekonnt neu positioniert.
   3. Ein Drainageschlauch wurde gelegt, und der Schnitt wurde dann mit einer nicht resorbierbaren Naht der Größe #1 verschlossen.

8. Postoperatives Management

HINWEIS: Am Morgen nach der Operation verspürte der Patient Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Körpertemperatur betrug 35,7 °C, mit starken Kopfschmerzen.

1. Nach Rücksprache mit einem Neurochirurgen wurde der Saugdruck des Drainageschlauchs von negativem auf atmosphärischen Druck eingestellt, um die Menge und die Eigenschaften der Drainage zu beobachten und aufzuzeichnen. Wenn die Drainage weniger als 50 ml pro Tag betrug, wurde der Drainageschlauch entfernt.
2. Der Patient wurde mit reichlich Flüssigkeit versorgt und in Bauchlage gehalten. Der Schnitt wurde mit einem Druckverband versehen. Die Verwendung von osmotischen Diuretika wie Mannitol wurde vermieden, um Kopfschmerzen und Schwindel zu lindern.
3. Am Nachmittag des zweiten Tages wurden der Schwindel und die Kopfschmerzen des Patienten gelindert, wobei die Muskelkraft der unteren Gliedmaßen über Grad 4 lag, und die Flüssigkeitsaufnahme wurde auf 2000 ml erhöht, wobei die Antiinfektionsbehandlung fortgesetzt wurde.
   HINWEIS: Die oben genannten Symptome wurden bis zum dritten postoperativen Tag gelindert. Postoperativ wurden die Schmerzen in beiden unteren Gliedmaßen reduziert und das normale Wasserlassen und der Stuhlgang wiederhergestellt.

Ergebnisse

Die exoskopische Reparatur einer Duralhernie ist eine sichere und effektive Behandlungsmethode. Die Operation zeigte, dass der Einsatz von 3D-Mikroskopie zur Reparatur von Duralhernien die Lebensqualität des Patienten verbessern kann. Abbildung 4 zeigt, dass die 3D-Mikroskopie mit ihrer mikroskopischen Unterstützung ein klares Sichtfeld und eine optimale Beleuchtung bietet, die den Komfort des Chirurgen gewährleistet. Sein bemerkenswertestes Merkmal ist s...

Diskussion

Es gibt nur wenige Berichte, die eine Nervenwurzelkompression infolge eines Duralsackvorfalls dokumentieren¹. Ein Herniation der Wirbelsäule kann als spontan, iatrogen oder traumatisch kategorisiert werden⁸. In diesem Fall wurde der Zustand des Patienten in erster Linie auf eine Duralverletzung und eine beeinträchtigte Arachnoidalintegrität zurückgeführt. Die langfristige Verstopfung des Patienten resultierte aus erhöhtem Bauchdruck, ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture