Réparation d’une hernie spinale et repositionnement d’une queue de cheval après une décompression lombaire sous microscopie tridimensionnelle : rapport de cas et revue de la littérature

Résumé

La hernie durale suite à une chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale est une complication rare. Ici, nous rapportons un cas de hernie des racines nerveuses associée à l’absence de réparation durale, à une durée d’opération prolongée et à une augmentation de la pression abdominale due à la constipation postopératoire. La réparation précoce de la déchirure durale et la surveillance de la constipation postopératoire peuvent aider à prévenir l’hernie de la queue de cheval.

Résumé

La hernie caudale équine (CEH) est une complication périopératoire relativement rare et grave qui peut survenir après une chirurgie de la colonne lombaire. Ici, nous présentons un rapport de cas d’une patiente de 36 ans qui a présenté une CEH après une laminectomie endoscopique L5-S1 et une discectomie. Le patient présentait une radiculopathie L5-S1 droite qui était corrélée avec les résultats de l’imagerie médicale et de l’examen physique. Par la suite, elle a subi une laminotomie endoscopique L5-S1 et une discectomie. Un jour après l’opération, le patient a développé des fuites urinaires, une hématochézie, une constipation aggravée et n’a trouvé aucun soulagement de la douleur dans le membre inférieur droit. L’IRM a révélé une fuite de liquide céphalo-rachidien au site chirurgical. Après consultation avec le service d’urologie et d’anorect, le patient a été équipé d’une sonde urinaire, s’est vu prescrire des médicaments contre les hémorroïdes et a suivi un entraînement du sphincter anal tel que recommandé par le médecin. Après 1 semaine de traitement, la fonction urinaire du patient est revenue à la normale, mais la constipation a persisté tandis que la douleur dans le membre inférieur droit s’est atténuée. Après 5 mois, le patient a été hospitalisé en raison de douleurs irradiantes dans les deux membres inférieurs et de constipation. Une IRM a révélé une hernie du sac de la racine nerveuse L5/S1. Par la suite, la décompression par laminectomie totale L5/S1 et la réparation du sac dural ont été réalisées sous microscopie tridimensionnelle (3D). En postopératoire, les douleurs aux membres inférieurs et la constipation ont été atténuées. La CEH après une endoscopie rachidienne, bien que rare, nécessite une attention clinique importante. Le succès dans ce cas illustre la valeur de la révision chirurgicale sous guidage microscopique 3D, offrant une stratégie viable pour les patients présentant cette complication.

Introduction

La hernie nerveuse iatrogène est une complication rare de la chirurgie endoscopique lombaire et peut survenir en raison d’une déchirure durale peropératoire et d’une fuite de liquide céphalo-rachidien ^1,2,3. Il existe peu de rapports sur les symptômes de la hernie iatrogène des racines nerveuses, qui sont principalement attribués à la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses ^4,5. L’endoscopie percutanée est une chirurgie rachidienne mini-invasive sûre et efficace⁶. Cependant, en raison de la nécessité d’une irrigation continue avec un milieu d’eau, l’identification des fuites de liquide céphalo-rachidien et des déchirures durales pendant l’opération est plus difficile par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle menée dans un milieu d’air⁷. Ce manuscrit présente le cas d’un patient qui a développé des douleurs lombaires et des jambes, ainsi qu’un dysfonctionnement urinaire, à la suite d’une hernie des racines nerveuses à la suite d’une chirurgie de décompression lombaire endoscopique percutanée. Les symptômes ont été efficacement atténués par la réparation du sac dural effectuée sous guidage microscopique 3D, soulignant la précision et l’efficacité de cette approche chirurgicale peu invasive.

PRÉSENTATION DE CAS :
Chirurgie initiale : Une femme de 36 ans a présenté une radiculopathie L5-S1 droite (figure 1) et a subi une décompression lombaire endoscopique. Une tentative d’ostéotomie avec une scie à anneau a entraîné une déchirure durale et une fuite de LCR. Un chirurgien expérimenté est intervenu, soulevant la solution d’irrigation pour améliorer la visibilité et utilisant une éponge de gélatine pour traiter la déchirure. Après l’opération, le patient a continué à ressentir des douleurs aux membres inférieurs et des difficultés à uriner et à déféquer. Une IRM a confirmé une fuite de LCR et des dommages à la plaque d’extrémité L5 (figure 2). Le patient a été traité avec de l’ibuprofène pour ses effets anti-inflammatoires et analgésiques et du céfoperazone-sulbactam pour la prophylaxie des infections. Elle a également reçu des instructions sur les exercices des muscles du plancher pelvien et du sphincter anal.

Deuxième intervention chirurgicale : Le patient a été réadmis avec des douleurs aux deux membres inférieurs 5 mois après l’intervention chirurgicale initiale. La radiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont révélé une hernie de la queue de cheval L5/S1 (Figure 3). Une laminectomie totale assistée par microscopie 3D et une réparation du sac dural ont été effectuées, qui comprenaient l’incision et l’exposition, l’ablation de l’articulation de la lame et des facettes, le repositionnement de la racine nerveuse et la fermeture. En postopératoire, le patient a présenté des symptômes d’étourdissements, de maux de tête et de nausées, qui ont été gérés en ajustant l’aspiration du tube de drainage et en administrant une réanimation liquidienne. Au troisième jour postopératoire, les symptômes de la patiente avaient disparu et elle a montré une amélioration significative de la douleur bilatérale aux membres inférieurs, avec le retour d’une miction et d’une selle normales.

Diagnostic, évaluation et plan :
Le patient a d’abord présenté une radiculopathie L5-S1 droite, confirmée par l’imagerie médicale et l’examen physique. La première intervention chirurgicale a entraîné une déchirure durale et une fuite du LCR, provoquant des douleurs persistantes et de l’incontinence dans les branches inférieures. Une IRM de suivi a confirmé une fuite de liquide céphalo-rachidien et une lésion de la plaque terminale L5, diagnostiquant chez le patient avec une hernie caudale équine au niveau L5/S1. Les complications de la première intervention chirurgicale ont nécessité une intervention supplémentaire. L’imagerie a révélé une hernie de la queue de cheval à L5/S1, entraînant une douleur bilatérale des membres inférieurs. Les symptômes postopératoires comprenaient des étourdissements, des maux de tête, des nausées et des vomissements, nécessitant une consultation et une prise en charge neurochirurgicales. La deuxième opération a consisté en une laminectomie totale et une réparation du sac dural à l’aide de la microscopie 3D. La procédure comprenait une incision et une exposition, l’ablation des articulations de la lame et des facettes, le repositionnement des racines nerveuses et la fermeture. Les soins postopératoires comprenaient un drainage pour les maux de tête et les étourdissements, un traitement à la dexaméthasone, une augmentation de l’apport hydrique, des mesures anti-infectieuses et la rétention du clip de drainage. Le patient a ressenti un soulagement de la douleur dans les deux membres inférieurs, et la miction et la défécation normales ont été rétablies.

Protocole

Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant de commencer le traitement, et l’étude a fait l’objet d’un examen éthique par le comité d’éthique.

1. Bilan préopératoire pour la première intervention chirurgicale

1. La TDM, l’IRM, la RD et l’examen physique ont été effectués pour identifier le segment affecté par L5/S1 et déterminer la méthode chirurgicale (Figure 1).
2. Les problèmes vasculaires des membres inférieurs ont été exclus et le patient a subi une évaluation anesthésique avant de choisir une chirurgie de décompression endoscopique L5/S1.

2. Installation pour la première intervention chirurgicale

1. Positionnement du patient : Après l’anesthésie générale, le patient a été positionné sur le ventre sur une table de chirurgie de la colonne vertébrale, avec des coussinets de protection placés sur les zones vitales pour prévenir les escarres et la compression abdominale.
2. Position du chirurgien : Le chirurgien et l’assistant se tenaient du côté droit du patient, avec le moniteur et d’autres équipements du côté opposé.

3. Étapes de la procédure pour la première intervention chirurgicale

1. Une désinfection et un drapage de routine ont été effectués, suivis de l’utilisation d’un fluoroscope à arceau pour localiser le segment cible. Un canal en expansion progressive a ensuite été placé au niveau de la lame inférieure L5.
2. Un canal fonctionnel (10 mm) a été inséré et le bord inférieur du canal a été utilisé pour disséquer les tissus mous de la lame inférieure L5. Un endoscope a ensuite été placé et connecté aux systèmes d’irrigation et d’imagerie.
   REMARQUE : L’utilisation d’une scie à anneau pour l’ostéotomie, la position étant trop médiale et trop profonde, ainsi que l’adhérence des tissus, ont entraîné des dommages à l’extrémité supérieure de la vertèbre L5 et une déchirure durale. Cependant, sous le milieu de l’eau, aucune fuite évidente de liquide céphalo-rachidien n’a été détectée (figure 2).
3. Pour obtenir une vue plus claire en raison du suintement de la surface osseuse, la solution d’irrigation a été élevée à une hauteur de 220 cm.
4. La radiofréquence plasma a été utilisée pour l’hémostase. L’apophyse articulaire inférieure de la vertèbre L5 et l’apophyse articulaire supérieure de la vertèbre S1 ont été enlevées à l’aide d’un rongeur.
5. L’hypertrophie du ligamentum flavum a également été excisé. Une pince à noyau pulpeux a été utilisée pour dégager le tissu de la hernie discale des régions supérieure et axillaire de la racine nerveuse L5.
6. Après avoir terminé la décompression du canal rachidien, la dure-mère a eu une déchirure. Après l’évaluation, une réparation ouverte n’était pas nécessaire, donc une éponge de gélatine a été utilisée pour le remplissage, et l’incision a ensuite été fermée à l’aide d’une suture non résorbable de taille #1.

4. Prise en charge postopératoire

1. Après que le patient a repris conscience, la dexaméthasone (10 mg) a été administrée une fois par jour (qd) pour ses effets anti-inflammatoires et analgésiques, et le céfuroxime (1,5 g) a été administré toutes les 8 h (q8h) pour prévenir l’infection.
2. Après avoir repris conscience, le patient a reçu de l’ibuprofène (0,4 g) une fois par jour (qd) pour ses effets anti-inflammatoires et analgésiques, et de la céfopérazone et du sulbactam sodique (1,5 g) toutes les 12 h (q12h) pour la prophylaxie des infections. Le patient présentait encore une douleur irradiante 6 h après l’opération dans les membres inférieurs et une incontinence urinaire. Une fuite de liquide céphalo-rachidien a été observée dans le tube de drainage.
3. Le jour de l’examen postopératoire, l’IRM du patient a révélé une fuite de liquide céphalo-rachidien. L’aspiration sur le tube de drainage a été ajustée de la pression négative à la pression atmosphérique. Le volume et les caractéristiques du drainage ont été surveillés et enregistrés pour s’assurer que le tube ne soit pas obstrué et que le patient reçoive un traitement ORT et IV.
4. Le patient a reçu des liquides de réhydratation orale et des perfusions IV d’une solution de sodium, de potassium, de magnésium et de calcium glucose, 500 mL BID.
5. Le volume de drainage était inférieur à 50 mL par jour le troisième jour, et le tube de drainage a été retiré. Le patient n’a ressenti aucune gêne, comme des maux de tête, des étourdissements, des nausées ou des vomissements.
6. Le patient a subi une période de cathétérisme à demeure de 3 jours, ainsi que des exercices des muscles du plancher pelvien et des exercices du sphincter anal.
   REMARQUE : Après 2 semaines, le patient a ressenti un certain soulagement de la douleur aux membres inférieurs et a reçu son congé, bien que la constipation persiste.

5. Bilan préopératoire pour la deuxième intervention chirurgicale

REMARQUE : Le patient a été réadmis en raison d’une douleur au membre inférieur droit 5 mois plus tard. Une imagerie plus poussée a révélé une hernie du sac dural L5/S1 (Figure 3).

1. Après avoir obtenu un consentement éclairé, une laminectomie totale et une réparation du sac dural ont été effectuées à l’aide d’un guidage microscopique 3D.

6. Installation pour la deuxième chirurgie

1. Positionnement du patient : Après l’anesthésie générale, le patient a été positionné sur le ventre sur une table de chirurgie de la colonne vertébrale, avec des coussinets de protection placés sur les zones vitales pour prévenir les escarres et la compression abdominale.
2. Position du chirurgien : Le chirurgien et l’assistant se tenaient de chaque côté du patient, le microscope 3D étant positionné sur le côté gauche du patient et connecté à un écran secondaire pour faciliter le fonctionnement coordonné entre le chirurgien et l’assistant.

7. Étapes de la procédure pour la deuxième intervention chirurgicale

1. Incision et exposition
   1. Une incision centrale d’environ 5 cm a été pratiquée sur l’apophyse épineuse L5. La peau, le fascia sous-cutané et les couches fasciales profondes ont été incisés séquentiellement, l’électrocautérisation étant utilisée pour l’hémostase.
   2. Par la suite, un dissecteur a été utilisé pour séparer brutalement les muscles paraspinaux latéralement, assurant une exposition complète des processus transverses, des processus articulaires et une visualisation complète des niveaux L5 et S1, suivie d’une hémostase méticuleuse pour fournir une visibilité optimale du champ chirurgical.
2. Laminectomie et résection de l’apophyse articulaire
   1. Sous la direction d’un microscope 3D, à l’aide d’un rongeur et d’un ostéotome, les lames bilatérales et une partie des processus articulaires médiaux en L5/S1 ont été méticuleusement réséquées.
      REMARQUE : Ce processus a exposé une section du ligamentum flavum, ainsi que les racines nerveuses et la dure-mère.
   2. Au cours de l’opération, les racines nerveuses saillantes ont été observées. Les petites articulations qui comprimaient les racines nerveuses et le canal rachidien ont été réséquées.
3. Repositionnement des racines nerveuses
   1. À l’aide d’un dissecteur des racines nerveuses, les racines nerveuses et la dure-mère ont été guidées vers l’intérieur, facilitant le repositionnement des fibres nerveuses herniées dans la moelle épinière.
   2. Par la suite, la dure-mère et les racines nerveuses ont été soigneusement détendues et suturées avec une suture vasculaire de 5 mm. Le liquide céphalo-rachidien évacué a été nettoyé, et les racines nerveuses et la dure-mère ont été habilement repositionnées.
   3. Un tube de drainage a été placé et l’incision a ensuite été fermée à l’aide d’une suture non résorbable de taille #1.

8. Prise en charge postopératoire

REMARQUE : Le matin après la chirurgie, le patient a ressenti des étourdissements, des maux de tête, des nausées et des vomissements. La température corporelle était de 35,7 °C, avec un violent mal de tête.

1. Après consultation avec un neurochirurgien, la pression d’aspiration du tube de drainage a été ajustée de négative à la pression atmosphérique pour observer et enregistrer la quantité et les caractéristiques du drainage. Lorsque le drainage était inférieur à 50 mL par jour, le tube de drainage a été retiré.
2. Le patient a été supplémenté avec beaucoup de liquides et maintenu en position couchée. Un pansement compressif a été appliqué sur l’incision. L’utilisation de diurétiques osmotiques, tels que le mannitol, a été évitée pour soulager les maux de tête et les étourdissements.
3. Dans l’après-midi du deuxième jour, les étourdissements et les maux de tête du patient ont été soulagés, avec une force musculaire des membres inférieurs supérieure au grade 4, et l’apport hydrique a été augmenté à 2000 ml, poursuivant le traitement anti-infectieux.
   REMARQUE : Les symptômes susmentionnés ont été atténués au troisième jour postopératoire. En postopératoire, la douleur dans les deux membres inférieurs a été réduite et la miction et la défécation normales ont été rétablies.

Résultats

La réparation exoscopique d’une hernie durale est une méthode de traitement sûre et efficace. L’opération a démontré que l’utilisation de la microscopie 3D pour la réparation d’une hernie durale peut améliorer la qualité de vie du patient. La figure 4 illustre que la microscopie 3D, avec son assistance microscopique, offre un champ de vision dégagé et un éclairage optimal, assurant le confort du chirurgien. Sa caractéristique la plus not...

Discussion

Il existe peu de rapports documentant la compression des racines nerveuses résultant d’une hernie du sac dural¹. La hernie de la colonne vertébrale peut être classée comme spontanée, iatrogène ou traumatique⁸. Dans ce cas, l’état du patient a été principalement attribué à une lésion durale et à une intégrité arachnoïdienne compromise. La constipation à long terme ressentie par le patient résultait d’une augmentation ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	3D Microscope
Mersilk	Ethicon	SA87G	Suture