Los autores desean agradecer a Fred Lee, Jr., por su liderazgo con el programa de la ablación de tumores clínicos, y Lisa Sampson, Ketzler Jan y Marci Centro por su ayuda con programas de investigación y clínica en la Universidad de Wisconsin Madison.

1. Introducción / Presentación del caso: Ejemplo de caso: 50 años de edad las mujeres con leiomiosarcoma retroperitoneal s / p resección primaria. Tenían evidencia de enfermedad metastásica en el hígado y el pulmón que respondieron a la quimioterapia. Tenía una lesión hepática única quimioterapia-refractaria. Discusión multidisciplinar dirigido a la ablación como una posible opción de tratamiento, dada la edad de los jóvenes del paciente, la falta de comorbilidades y la escasez de otras opciones de tratamiento quimioterápico. La biopsia antes del tratamiento para confirmar la enfermedad metastásica. La planificación de la ecografía demostró que la lesión en la cara inferior y posterior del lóbulo hepático izquierdo. Dada su proximidad al páncreas y el intestino, la necesidad de hidrodisección se revisó con el paciente en el momento de la consulta. 2. Selección de los pacientes <ol><li> Uno de los aspectos más importantes del procedimiento es garantizar que el paciente es un candidato adecuado. Esto implica una evaluación multifactorial de los factores relacionados con los tumores de los pacientes, incluyendo: <ol><li> El tipo de tumor, tamaño, ubicación y focalidad (Figura 1). </li><li> Pacientes co-morbilidad y la salud en general. </li></ol></li><li> Los pacientes deben ser discutidos en un tablero de tumor multi-disciplinarias para determinar las alternativas de tratamiento disponibles y elegir la opción más eficaz y apropiada. </li><li> La modalidad de ablación más apropiada es variable y depende de muchos factores diferentes, así, como por ejemplo: la localización del tumor dentro del órgano, la proximidad de las estructuras adyacentes y la consiguiente necesidad de precisión, la experiencia del operador, la presencia de la enfermedad hepática subyacente o sangrado diátesis. Todos estos factores y más se debe considerar para determinar y elegir la modalidad de ablación más apropiada. </li><li> El paciente debe estar bien informado sobre el procedimiento, los riesgos de esperar, la posibilidad de un tratamiento completo, y los posibles beneficios. Por lo tanto, consultar con cada paciente antes del procedimiento, por lo general en el momento de la planificación de la ecografía de la siguiente manera. </li><li> Una evaluación general del paciente y el procedimiento se determinará el grado de sedación / anestesia que sea segura y eficaz para el caso. </li></ol> 3. Pre-planificación del tratamiento <ol><li> Llevamos a cabo una ecografía ablación planificación previa para determinar la posición óptima del paciente y approach.This también nos ayuda a determinar si otras modalidades de imágenes se requiere de orientación y más en particular de vigilancia,. A menudo es útil disponer de CT en el momento de la ablación de una evaluación general de que el tumor objetivo, zona de ablación, y las estructuras adyacentes. </li><li> También evaluamos la necesidad de técnicas adyuvante en este momento con un énfasis en la seguridad y eficacia (Figura 2). </li><li> Durante este tiempo, determinar el número de aplicadores probable que se necesite para completar el tratamiento, así como su ubicación óptima. </li></ol> 4. La ablación procedimiento <ol><li> Preparación del paciente <ol><li> Los factores a considerar / evaluados incluyen: la preparación intestinal, antibióticos pre / periprocedimiento, renal / hepática, el acceso intravenoso, la necesidad de una vía arterial para el monitoreo de la presión arterial, etc Estas determinaciones se hacen sobre una base caso por caso, pero hay algunos principios generales que pueden ser seguidos y estos serán discutidos. </li><li> La anestesia general es común, pero a menudo la ablación se puede realizar con sedación profunda, o la sedación consciente, incluso en algunos escenarios. Debe ser optimizado para cada paciente. </li></ol></li><li> La configuración del equipo (tenga en cuenta que muchos aspectos de la configuración del proveedor son dependientes) <ol><li> Se mostrará un ejemplo de RF, la crioablación, ablación y el equipo MW y configuración incluyendo la colocación de tierra pad, conexiones y pruebas. Para este caso, la ablación por radiofrecuencia se utilizan. </li></ol></li><li> La sesión de la ablación <ol><li> Dirección <ol><li> Precisa y adecuada colocación guiada por imagen aplicador es fundamental. Puesto que esto a menudo incluye la colocación de múltiples aplicador, particularmente para tumores más grandes, hay muchos factores a tener en cuenta y hay varios &quot;trucos&quot; que pueden ser empleadas (Figura 3). </li></ol></li><li> Técnicas adyuvantes <ol><li> Cuando se realiza la ablación percutánea, a menudo hay estructuras adyacentes que pueden ser vulnerables a daños térmicos. Esto ha llevado al desarrollo de la hidrodisección y otras técnicas de desplazamiento, que permiten la protección física, térmica y eléctrica cuando se aplica adecuadamente. Vamos a revisar el uso de estas técnicas. </li><li> También vamos a discutir otros tratamientos / técnicas que han demostrado, o teóricamente puede aumentar la eficacia y seguridad del tratamiento. </li></ol></li><li> Monitoreo <ol><li> EE.UU., CT, MRI y todos tienen fortalezas y debilidades específicas en relación con su capacidad para controlar con eficacia y precisión la zona de ablación de crecimiento. Debido a esto, que a menudo utilizan un enfoque multi-modalidad, con tanto de EE.UU. como CT. Esto nos permite realizar el procedimiento de manera segura y efectiva. </li><li> Después de la ablación de la evaluación <ol><li> La evaluación posterior a la ablación permite la determinación de la eficacia de la terapia. ¿Cuándo y cómo se realiza es variable y dependerá de la disponibilidad de recursos, el sentido práctico de la administración de contraste de EE.UU. o CT, y la incertidumbre sobre el éxito técnico del tratamiento (Figura 4). En nuestra institución, se realiza una TC con contraste en los pacientes apropiados inmediatamente después de la sesión de ablación se ha concluido. Esto nos permite evaluar el tratamiento completo (con la reanudación inmediata del tratamiento mientras el paciente está todavía bajo la anestesia si es necesario) establecer una línea de base después del procedimiento e identificar las complicaciones a tiempo. Sin embargo, muchas instituciones realizan la evaluación inicial de un mes o más después de la sesión de ablación. </li></ol></li></ol></li></ol></li><li> Seguimiento <ol><li> El intervalo y la modalidad óptima para la evaluación de seguimiento varía en función del tipo de tumor y los factores del paciente. Vamos a discutir los diversos factores que influyen en esta decisión y describir un protocolo aceptado (Figura 5). </li></ol></li></ol> 5. Resultado: El procedimiento se realizó con éxito mediante una combinación de la guía del ultrasonido con la TC y control ecográfico. Una inyección directa de dextrosa al 5% en agua (D5W) se utilizó para la hidrodisección (Fig. 2). El ultrasonido fue utilizado como guía ya que el tumor era fácilmente visualizados por la ecografía, pero no con los no-TC con contraste (como suele ocurrir con lesiones en el hígado). En nuestra experiencia, la colocación de los aplicadores con la guía del ultrasonido es más rápido que con la TC. El ultrasonido no utiliza radiación ionizante y por lo tanto seguro para el paciente y el personal, y ofrece información en tiempo real del tumor y la localización del aplicador que permite la colocación precisa y consistente. Desde acierto, es tan importante para el éxito del procedimiento, la orientación del aplicador a menudo determina si el procedimiento se traducirá en un tratamiento completo. Una combinación de ultrasonido y el monitoreo CT fue utilizado. Ecografía en tiempo real permite la evaluación de la ablación de desarrollo mientras que la TC ofrece una visión global de la colocación del aplicador y la proximidad a estructuras adyacentes, permitiendo una evaluación superior de la seguridad de la colocación del aplicador y la posibilidad de daños colaterales a las estructuras cercanas. Por lo tanto, la combinación de ultrasonido y los resultados de la TC en un tratamiento más seguro. D5W se utilizó para la hidrodisección por dos razones principales: actúa como una barrera física y eléctrica para la calefacción y, por tanto, previene el daño a las estructuras adyacentes (es decir, páncreas e intestino), y D5W intraperitoneal se ha demostrado que disminuye el dolor post-procedimiento en los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos. Por lo tanto, esta intervención hace que el procedimiento más seguro y más cómodo para el paciente. Seguimiento muestra de imágenes que el procedimiento dio lugar a un tratamiento completo del tumor sin complicaciones asociadas y sólo había un mínimo de molestias para el paciente. La ablación de tumores hepáticos se aplica con mayor frecuencia al carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos, y en la enfermedad hepática metastásica limitada en pacientes con tumores de colon, de mama o neuroendocrinos. Los pacientes con otros tipos de tumores que tienen metástasis hepática a menudo tienen una enfermedad sistémica y no podrán beneficiarse de la ablación, estos pacientes se consideran sobre una base caso por caso. Hay una relativa escasez de datos a largo plazo en pacientes con sarcoma. La decisión de proceder a la ablación en este caso se hizo teniendo en cuenta que todos los demás sitios de la enfermedad en este paciente joven respondió a la quimioterapia con una lesión hepática refractaria sola. Aunque esto pueda controlar su enfermedad en el corto plazo y darle un respiro a la quimioterapia, con un tumor de este tipo, la curación es poco probable. El paciente desarrolló más tarde una lesión adicional al hígado y dos nódulos pulmonares. Todos fueron tratados con ablación. El paciente se encuentra bajo vigilancia continua. 6. Los resultados representativos: <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig1.jpg" alt="Figura 1" /> Figura 1. Pre-procedimiento de tomografía computarizada demuestra una lesión de baja atenuación en el lóbulo hepático izquierdo (flecha) que linda con la del páncreas (P) con el duodeno situado inferior y el estómago, justo lateral. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig2.jpg" alt="Figura 2" /> Figura 2. Ultrasonido de Planificación con el paciente en posición supina, demuestra una lesión hipoecoica (flecha) cerca colindante con el estómago adyacente (estrella) y el páncreas (no visible). Por lo tanto, se tomó la decisión de colocar una sonda nasogástrica para la descompresión durante el procedimiento de unaND uso hidrodisección para proteger las estructuras posteriores. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig3.jpg" alt="Figura 3" /> Figura 3. Imagen de la ecografía (izquierda) muestra la aguja hidrodisección (flecha) que se extiende a través del lóbulo hepático izquierdo en el espacio entre el hígado y el páncreas con la infusión de fluidos. TC abdominal (derecha) muestra la aguja en su lugar (flecha) con acumulación de líquido entre el hígado y el páncreas (P) con desplazamiento posterior del estómago (estrella). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig4.jpg" alt="Figura 4" /> Imagen de la Figura 4. Ultrasonido obtenido durante la ablación demuestra la nube de gas en el lóbulo lateral izquierdo (flecha). Una fina capa de líquido se puede observar entre el hígado y el páncreas (P). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig5.jpg" alt="Figura 5" /> Figura 5. Inmediata post-procedimiento de tomografía computarizada (izquierda) muestra la zona de ablación (flecha). La zona de ablación se ha contraído en el de un mes de seguimiento CT (derecha, flecha).

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CLB: Accionista y consultor de NeuWave Medical, Inc, que desarrolla tecnologías de ablación. Consultor para Triagenics, LLC.

La ablación del tumor térmica es un tratamiento seguro y efectivo para muchos tumores abdominales que son refractarios a la cirugía, o han respondido al tratamiento con radioterapia / quimioterapia. Además, se está convirtiendo en una práctica aceptada terapia de primera línea en algunos pacientes. Los beneficios incluyen: un perfil de seguridad excepcional, una convalecencia más rápida que los tradicionales tratamientos quirúrgicos, disminución de los costos, y excelentes tasas de control local en pacientes apropiadamente triage. Procedimientos percutáneos son generalmente factible, especialmente cuando se utilizan técnicas como la hidrodisección para mejorar la seguridad y la orientación del tumor, limitando así la morbilidad aún más. Esta técnica ha sido utilizada en la práctica desde hace varias décadas y muchas de las preguntas con respecto a resultados a largo plazo y la eficacia oncológica están siendo respondidas con resultados alentadores. La ablación térmica sin duda juegan un papel importante y creciente en el manejo de los pacientes oncológicos en los próximos años.

Cool-Tip sistema de ablación por radiofrecuencia de Covidien / Valleylab en Boulder, CO

thermal ablation for the treatment of abdominal tumors

La ablación percutánea térmica es una opción de tratamiento emergente de muchos tumores del abdomen no se presta a los tratamientos convencionales. Durante un procedimiento de ablación térmica, un aplicador de fina es guiada dentro del tumor objetivo bajo la guía de imagen. La energía se aplica a los tejidos hasta que las temperaturas se elevan a niveles citotóxicos (50-60 ° C). Varias fuentes de energía están disponibles para calentar los tejidos biológicos, como la radiofrecuencia (RF) de corriente eléctrica, microondas, la luz láser y ondas de ultrasonido. De estos, RF y la ablación por microondas se usan más comúnmente en todo el mundo. Durante la ablación RF, corriente eléctrica alterna (~ 500 kHz) produce un calentamiento de resistencia alrededor del electrodo intersticial. Electrodos de superficie de la piel (pastillas de suelo) se utilizan para completar el circuito eléctrico. Ablación por radiofrecuencia se ha utilizado durante casi 20 años, con buenos resultados para el control local del tumor, la supervivencia extendida y 1,2 bajo las tasas de complicación. Estudios recientes sugieren que la ablación por radiofrecuencia puede ser una opción terapéutica de primera línea para el carcinoma hepatocelular pequeñas y carcinoma de células renales 3-5. Sin embargo, calefacción RF se ve obstaculizada por el flujo sanguíneo local y la alta tejidos de impedancia eléctrica (por ejemplo, pulmón, hueso, tejido desecado o carbonizada) 6,7. Las microondas pueden aliviar algunos de estos problemas mediante la producción más rápida, 8-10 calentamiento volumétrico. Para crear ablaciones más grande o más conforme, varias antenas de microondas se pueden utilizar simultáneamente mientras que los electrodos de radiofrecuencia requieren un funcionamiento secuencial, lo que limita su eficacia. Las primeras experiencias con los sistemas de microondas sugieren eficacia y seguridad similar o mejor que los dispositivos RF 11/13. Por otra parte, la crioablación se congela en los tejidos diana a niveles letales (-20 a -40 ° C). Crioablación percutánea ha demostrado ser eficaz contra los tumores de CCR metastásico y muchos, en especial el cáncer colorrectal, en el hígado 14-16. La crioablación puede también estar asociada con menos dolor post-procedimiento y la recuperación más rápida de unos 17 indicaciones. La crioablación es a menudo contraindicado en cáncer primario de hígado debido a la coagulopatía subyacente y el sangrado los riesgos asociados con frecuencia en los pacientes cirróticos. Además, la liberación repentina de contenido celular del tumor cuando se descongela el tejido congelado puede llevar a una condición potencialmente seria conocida como cryoshock 16. La ablación del tumor térmica se puede realizar en la cirugía abierta y laparoscópica, o utilizando un abordaje percutáneo. Cuando se realiza por vía percutánea, el procedimiento de ablación se basa en la imagen para el diagnóstico, la planificación, la orientación del aplicador, el seguimiento del tratamiento y seguimiento. El ultrasonido es la modalidad más popular en todo el mundo para la orientación y la vigilancia del tratamiento, pero la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MRI) se utilizan también. TC con contraste o una resonancia magnética se emplean típicamente para el diagnóstico y seguimiento de imágenes.

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Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

Un procedimiento de ablación térmica del tumor se describe. El procedimiento completo se detalla, incluida la planificación pre-tratamiento y los estudios de imagen, la anestesia, técnicas adyuvantes para facilitar un abordaje percutáneo, la orientación de imágenes del dispositivo de la ablación del tumor, el tratamiento térmico, post-tratamiento, atención y seguimiento.

La ablación térmica para el tratamiento de los tumores abdominales

Percutaneous thermal ablation is an emerging treatment option for many tumors of the abdomen not amenable to conventional treatments. During a thermal ...

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Research

JoVE Journal

Medicine

34.2K vistas.  University of Wisconsin-Madison. Un procedimiento de ablación térmica del tumor se describe. El procedimiento completo se detalla, incluida la planificación pre-tratamiento y los estudios de imagen, la anestesia, técnicas adyuvantes para facilitar un abordaje percutáneo, la orientación de imágenes del dispositivo de la ablación del tumor, el tratamiento térmico, post-tratamiento, atención y seguimiento.

Video: Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

The C-seal: A Biofragmentable Drain Protecting the Stapled Colorectal Anastomosis from Leakage

Colorectal anastomotic leakage (AL) is a serious complication in colorectal surgery leading to high morbidity and mortality rates1. The incidence of AL varies between 2.5 and 20% 2-5. Over the years, many strategies aimed at lowering the incidence of anastomotic leakage have been examined6, 7. 
The cause of AL is probably multifactorial. Etiological factors include insufficient arterial blood supply, tension on the anastomosis, hematoma and/or infection at the anastomotic site, and co-morbid factors of the patient as diabetes and atherosclerosis8. Furthermore, some anastomoses may be insufficient from the start due to technical failure.
Currently a new device is developed in our institute aimed at protecting the colorectal anastomosis and lowering the incidence of AL. This so called C-seal is a biofragmentable drain, which is stapled to the anastomosis with the circular stapler. It covers the luminal side of the colorectal anastomosis thereby preventing leakage.
The C-seal is a thin-walled tube-like drain, with an approximate diameter of 4 cm and an approximate length of 25 cm (figure 1). It is a tubular device composed of biodegradable polyurethane. Two flaps with adhesive tape are found at one end of the tube. These flaps are used to attach the C-seal to the anvil of the circular stapler, so that after the anastomosis is made the C-seal can be pulled through the anus. The C-seal remains in situ for at least 10 days. Thereafter it will lose strength and will degrade to be secreted from the body together with the gastrointestinal natural contents.
The C-seal does not prevent the formation of dehiscences. However, it prevents extravasation of faeces into the peritoneal cavity. This means that a gap at the anastomotic site does not lead to leakage.
Currently, a phase II study testing the C-seal in 35 patients undergoing (colo-)rectal resection with stapled anastomosis is recruiting. The C-seal can be used in both open procedures as well as laparoscopic procedures. The C-seal is only applied in stapled anastomoses within 15cm from the anal verge. In the video, application of the C-seal is shown in an open extended sigmoid resection in a patient suffering from diverticular disease with a stenotic colon.

The C-seal is a biofragmentable drain protecting the stapled colorectal anastomosis. In this video, details of the manufacturing, deployment and use are shown.

El C-sello: Un drenaje Biofragmentable protección de la anastomosis colorrectal grapada de fuga

Colorectal anastomotic leakage (AL) is a serious complication in colorectal surgery leading to high morbidity and mortality rates1. The incidence of AL ...

Investigación

Medicina

Quantitative Visualization and Detection of Skin Cancer Using Dynamic Thermal Imaging

In 2010 approximately 68,720 melanomas will be diagnosed in the US alone, with around 8,650 resulting in death 1. To date, the only effective treatment for melanoma remains surgical excision, therefore, the key to extended survival is early detection 2,3. Considering the large numbers of patients diagnosed every year and the limitations in accessing specialized care quickly, the development of objective in vivo diagnostic instruments to aid the diagnosis is essential. New techniques to detect skin cancer, especially non-invasive diagnostic tools, are being explored in numerous laboratories. Along with the surgical methods, techniques such as digital photography, dermoscopy, multispectral imaging systems (MelaFind), laser-based systems (confocal scanning laser microscopy, laser doppler perfusion imaging, optical coherence tomography), ultrasound, magnetic resonance imaging, are being tested. Each technique offers unique advantages and disadvantages, many of which pose a compromise between effectiveness and accuracy versus ease of use and cost considerations. Details about these techniques and comparisons are available in the literature 4.
Infrared (IR) imaging was shown to be a useful method to diagnose the signs of certain diseases by measuring the local skin temperature. There is a large body of evidence showing that disease or deviation from normal functioning are accompanied by changes of the temperature of the body, which again affect the temperature of the skin 5,6. Accurate data about the temperature of the human body and skin can provide a wealth of information on the processes responsible for heat generation and thermoregulation, in particular the deviation from normal conditions, often caused by disease. However, IR imaging has not been widely recognized in medicine due to the premature use of the technology 7,8 several decades ago, when temperature measurement accuracy and the spatial resolution were inadequate and sophisticated image processing tools were unavailable. This situation changed dramatically in the late 1990s-2000s. Advances in IR instrumentation, implementation of digital image processing algorithms and dynamic IR imaging, which enables scientists to analyze not only the spatial, but also the temporal thermal behavior of the skin 9, allowed breakthroughs in the field.
In our research, we explore the feasibility of IR imaging, combined with theoretical and experimental studies, as a cost effective, non-invasive, in vivo optical measurement technique for tumor detection, with emphasis on the screening and early detection of melanoma 10-13. In this study, we show data obtained in a patient study in which patients that possess a pigmented lesion with a clinical indication for biopsy are selected for imaging. We compared the difference in thermal responses between healthy and malignant tissue and compared our data with biopsy results. We concluded that the increased metabolic activity of the melanoma lesion can be detected by dynamic infrared imaging.

We demonstrated that malignant pigmented lesions with increased metabolic activity generate quantifiable amounts of heat and the measurement of the transient thermal response of the skin to a cooling excitation allows quantitative identification of melanoma and other skin cancers (vs. non-proliferative nevi) at an early stage of the disease.

Visualización y detección cuantitativa de cáncer de piel utilizando imágenes térmica dinámica

In 2010 approximately 68,720 melanomas will be diagnosed in the US alone, with around 8,650 resulting in death 1. To date, the only effective treatment ...

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

The Measurement and Treatment of Suppression in Amblyopia

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current estimates put the prevalence of amblyopia at approximately 1-3%1-3, the majority of cases being monocular2. Amblyopia is most frequently caused by ocular misalignment (strabismus), blur induced by unequal refractive error (anisometropia), and in some cases by form deprivation.
Although amblyopia is initially caused by abnormal visual input in infancy, once established, the visual deficit often remains when normal visual input has been restored using surgery and/or refractive correction. This is because amblyopia is the result of abnormal visual cortex development rather than a problem with the amblyopic eye itself4,5 . Amblyopia is characterized by both monocular and binocular deficits6,7 which include impaired visual acuity and poor or absent stereopsis respectively. The visual dysfunction in amblyopia is often associated with a strong suppression of the inputs from the amblyopic eye under binocular viewing conditions8. Recent work has indicated that suppression may play a central role in both the monocular and binocular deficits associated with amblyopia9,10 .
Current clinical tests for suppression tend to verify the presence or absence of suppression rather than giving a quantitative measurement of the degree of suppression. Here we describe a technique for measuring amblyopic suppression with a compact, portable device11,12 . The device consists of a laptop computer connected to a pair of virtual reality goggles. The novelty of the technique lies in the way we present visual stimuli to measure suppression. Stimuli are shown to the amblyopic eye at high contrast while the contrast of the stimuli shown to the non-amblyopic eye are varied. Patients perform a simple signal/noise task that allows for a precise measurement of the strength of excitatory binocular interactions. The contrast offset at which neither eye has a performance advantage is a measure of the "balance point" and is a direct measure of suppression. This technique has been validated psychophysically both in control13,14 and patient6,9,11 populations.
In addition to measuring suppression this technique also forms the basis of a novel form of treatment to decrease suppression over time and improve binocular and often monocular function in adult patients with amblyopia12,15,16 . This new treatment approach can be deployed either on the goggle system described above or on a specially modified iPod touch device15.

Amblyopia is a developmental disorder of the visual cortex that is often accompanied by strong suppression of one eye. We present a new technique for measuring and treating interocular suppression in patients with amblyopia that can be deployed using virtual reality goggles or a portable iPod Touch device.

La medición y tratamiento de la represión en la ambliopía

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current ...

The Goeckerman Regimen for the Treatment of Moderate to Severe Psoriasis

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory skin disease affecting approximately 2-3% of the population. The Goeckerman regimen consists of exposure to ultraviolet B (UVB) light and application of crude coal tar (CCT). Goeckerman therapy is extremely effective and relatively safe for the treatment of psoriasis and for improving a patient's quality of life. In the following article, we present our protocol for the Goeckerman therapy that is utilized specifically at the University of California, San Francisco. This protocol details the preparation of supplies, administration of phototherapy and application of topical tar. This protocol also describes how to assess the patient daily, monitor for adverse effects (including pruritus and burning), and adjust the treatment based on the patient's response. Though it is one of the oldest therapies available for psoriasis, there is an absence of any published videos demonstrating the process in detail. The video is beneficial for healthcare providers who want to administer the therapy, for trainees who want to learn more about the process, and for prospective patients who want to undergo treatment for their cutaneous disease.

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory skin disease. The Goeckerman regimen, formulated for the treatment of psoriasis, consists of exposure to ultraviolet B (UVB) light and application of crude coal tar (CCT). The following protocol is for the administration of Goeckerman therapy for the treatment of moderate-to-severe psoriasis.

El Régimen Goeckerman para el tratamiento de psoriasis moderada a grave

Psoriasis is a  chronic, immune-mediated inflammatory skin disease affecting approximately 2-3%  of the population. The Goeckerman regimen consists of ...

Ex Vivo Treatment Response of Primary Tumors and/or Associated Metastases for Preclinical and Clinical Development of Therapeutics

The molecular analysis of established cancer cell lines has been the mainstay of cancer research for the past several decades. Cell culture provides both direct and rapid analysis of therapeutic sensitivity and resistance. However, recent evidence suggests that therapeutic response is not exclusive to the inherent molecular composition of cancer cells but rather is greatly influenced by the tumor cell microenvironment, a feature that cannot be recapitulated by traditional culturing methods. Even implementation of tumor xenografts, though providing a wealth of information on drug delivery/efficacy, cannot capture the tumor cell/microenvironment crosstalk (i.e., soluble factors) that occurs within human tumors and greatly impacts tumor response. To this extent, we have developed an ex vivo (fresh tissue sectioning) technique which allows for the direct assessment of treatment response for preclinical and clinical therapeutics development. This technique maintains tissue integrity and cellular architecture within the tumor cell/microenvironment context throughout treatment response providing a more precise means to assess drug efficacy.

Ex Vivo Treatment Response of Primary Tumors and/or Associated Metastases for Preclinical and Clinical Development of Therapeutics

Established cancer cell lines and xenografts have been the mainstay of cancer research for the past several decades. However, recent evidence suggests that therapeutic response is greatly influenced by the tumor cell microenvironment. Therefore, we have developed an ex vivo analysis of primary tumor specimens for drug development purposes.

Ex Vivo respuesta al tratamiento de los tumores primarios y / o Asociados Metástasis de Preclínica y Desarrollo Clínico de Terapéutica

The molecular analysis of established cancer cell lines has been the mainstay of cancer research for the past several decades. Cell culture provides both ...

Creation of Abdominal Adhesions in Mice

Abdominal adhesions consist of fibrotic tissue that forms in the peritoneal space in response to an inflammatory insult, typically surgery or intraabdominal infection. The precise mechanisms underlying adhesion formation are poorly understood. Many compounds and physical barriers have been tested for their ability to prevent adhesions after surgery with varying levels of success. The mouse and rat are important models for the study of abdominal adhesions. Several different techniques for the creation of adhesions in the mouse and rat exist in the literature. Here we describe a protocol utilizing abrasion of the cecum with sandpaper and sutures placed in the right abdominal sidewall. The mouse is anesthetized and the abdomen is prepped. A midline laparotomy is created and the cecum is identified. Sandpaper is used to gently abrade the surface of the cecum. Next, several figure-of-eight sutures are placed into the peritoneum of the right abdominal sidewall. The abdominal cavity is irrigated, a small amount of starch is applied, and the incision is closed. We have found that this technique produces the most consistent adhesions with the lowest mortality rate.

Abdominal adhesions that form after surgery are a major cause of pain, infertility, and hospitalization and reoperation for small bowel obstruction. Our surgical procedure for creating abdominal adhesions in mice is a reliable tool to study the mechanisms underlying the formation of adhesions.

Creación de abdominales adherencias en ratones

Abdominal adhesions consist of fibrotic tissue that forms in the peritoneal space in response to an inflammatory insult, typically surgery or ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Análisis de la red de foramen oval de electrodos Grabaciones en epilepsia del lóbulo temporal pacientes resistentes a los medicamentos

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

Trans-Tympanic Drug Delivery for the Treatment of Ototoxicity

The systemic administration of protective agents to treat drug-induced ototoxicity is limited by the possibility that these protective agents could interfere with the chemotherapeutic efficacy of the primary drugs. This is especially true for the drug cisplatin, whose anticancer actions are attenuated by antioxidants which provide adequate protection against hearing loss. Other current or potential otoprotective agents could pose a similar problem, if administered systemically. The application of various biologicals or protective agents directly to the cochlea would allow for high levels of these agents locally with limited systemic side effects. In this report, we demonstrate a trans-tympanic method of delivery of various drugs or biological reagents to the cochlea, which should enhance basic science research on the cochlea and provide a simple way of directing the use of otoprotective agents in the clinics. This report details a method of trans-tympanic drug delivery and provides examples of how this technique has been used successfully in experimental animals to treat cisplatin ototoxicity.

We present a technique for localized administration of drugs through the trans-tympanic route into the cochlea. Drug delivery through this route would not interfere with the anti-cancer efficacy of the chemotherapeutic drugs such as cisplatin.

Trans-timpánica fármaco para el tratamiento de la ototoxicidad

The systemic administration of protective agents to treat drug-induced ototoxicity is limited by the possibility that these protective agents could ...

Multicolor 3D Printing of Complex Intracranial Tumors in Neurosurgery

Three-dimensional (3D) printing technologies offer the possibility of visualizing patient-specific pathologies in a physical model of correct dimensions. The model can be used for planning and simulating critical steps of a surgical approach. Therefore, it is important that anatomical structures such as blood vessels inside a tumor can be printed to be colored not only on their surface, but throughout their whole volume. During simulation this allows for the removal of certain parts (e.g., with a high-speed drill) and revealing internally located structures of a different color. Thus, diagnostic information from various imaging modalities (e.g., CT, MRI) can be combined in a single compact and tangible object.
However, preparation and printing of such a fully colored anatomical model remains a difficult task. Therefore, a step-by-step guide is provided, demonstrating the fusion of different cross-sectional imaging data sets, segmentation of anatomical structures, and creation of a virtual model. In a second step the virtual model is printed with volumetrically colored anatomical structures using a plaster-based color 3D binder jetting technique. This method allows highly accurate reproduction of patient-specific anatomy as shown in a series of 3D-printed petrous apex chondrosarcomas. Furthermore, the models created can be cut and drilled, revealing internal structures that allow for simulation of surgical procedures.

The protocol describes the fabrication of fully colored three-dimensional prints of patient-specific, anatomical skull models to be used for surgical simulation. The crucial steps of combining different imaging modalities, image segmentation, three-dimensional model extraction, and production of the prints are explained.

Impresión 3D multicolor de tumores intracraneales complejos en neurocirugía

Three-dimensional (3D) printing technologies offer the possibility of visualizing patient-specific pathologies in a physical model of correct dimensions. ...