Os autores gostariam de agradecer a Fred Lee, Jr., por sua liderança com o programa clínico de ablação do tumor, e Lisa Sampson, Jan Ketzler e Marci Centro para a sua assistência com os programas de investigação e clínica da Universidade de Wisconsin Madison.

1. Introdução / Case Apresentação: Caso exemplo: 50 ano de idade do sexo feminino com leiomiossarcoma retroperitoneal ressecção s / p primária. Tinham evidência de doença metastática no fígado e de pulmão que responderam à quimioterapia. Teve uma lesão hepática única quimio-refratária. Discussão multidisciplinar levou a ablação como opção de tratamento possível, dada pouca idade do paciente, a falta de co-morbidades e escassez de opções alternativas de tratamento quimioterápico. A lesão foi biopsiada antes do tratamento para confirmar a doença metastática. Planejamento de ultra-som demonstrou a lesão na face inferior e posterior do lobo hepático esquerdo. Dada a sua proximidade com pâncreas e do intestino, a necessidade de hidrodissecção foi revisto com o paciente no momento da consulta. 2. Seleção de pacientes <ol><li> Um dos aspectos mais importantes do processo é assegurar que o paciente é um candidato adequado. Isto envolve uma avaliação multi-fatorial de ambos tumor e paciente fatores relacionados, incluindo: <ol><li> Tipo de tumor, tamanho, localização e focality (Figura 1). </li><li> Paciente co-morbidades e saúde em geral. </li></ol></li><li> Os pacientes devem ser discutidos em uma placa de tumor multi-disciplinar para determinar as alternativas de tratamento disponíveis e escolha a opção mais eficaz e apropriada. </li><li> A modalidade mais adequada a ablação é variável e depende de muitos fatores diferentes, bem como, tais como: localização do tumor dentro do órgão, a proximidade de estruturas adjacentes e associados para a necessidade de precisão, experiência do operador, presença de doença hepática subjacente ou sangramento diátese. Todos esses fatores e mais devem ser considerados para determinar e escolher a modalidade de ablação mais adequada. </li><li> Paciente deve estar bem informado sobre o procedimento, os riscos esperados, possibilidade de um tratamento completo, e os benefícios prováveis. Portanto, nós consultamos com cada paciente antes do procedimento, geralmente no momento do planejamento de ultra-som como abaixo. </li><li> Uma avaliação global do paciente e procedimento irá determinar o grau de sedação / anestesia que é seguro e eficaz para o caso. </li></ol> 3. Pré-tratamento de planejamento <ol><li> Realizamos um pré-ablação de ultra-som de planejamento para determinar o posicionamento do paciente ideal e approach.This também nos ajuda a determinar se ou não outras modalidades de imagem serão necessários para a orientação e acompanhamento de forma mais notável,. Muitas vezes, é útil ter CT disponíveis no momento do procedimento de ablação para uma avaliação panorâmica do tumor alvo, zona de ablação, e estruturas adjacentes. </li><li> Nós também avaliar a necessidade de técnicas de adjuvante neste momento, com ênfase na segurança e eficácia (Figura 2). </li><li> Durante esse tempo, determinar o número de aplicadores provável que seja necessário para completar o tratamento, bem como seu posicionamento ideal. </li></ol> 4. Procedimento de ablação <ol><li> Preparação do paciente <ol><li> Fatores a serem considerados / avaliados incluem: preparo intestinal, antibióticos pré / periprocedimento, renal / função hepática, o acesso IV, a necessidade de uma linha arterial para monitorização da pressão arterial, etc Estas determinações são feitas em uma base caso a caso, mas existem alguns princípios gerais que podem ser seguidas e estes serão discutidos. </li><li> Anestesia geral é comum, mas a ablação pode muitas vezes ser realizada com sedação profunda, ou sedação consciente, mesmo em alguns cenários. Deve ser otimizada para o paciente individual. </li></ol></li><li> Equipamentos de instalação (note que muitos aspectos da configuração são dependentes do fornecedor) <ol><li> Irá mostrar um exemplo de RF, crioablação e equipamentos ablação MW e configuração incluindo a colocação de terra pad, conexões e testes. Para este caso, a ablação por radiofreqüência, serão utilizados. </li></ol></li><li> A sessão de ablação <ol><li> Orientação <ol><li> Colocação aplicador precisa e adequada guiada por imagem é fundamental. Uma vez que este muitas vezes inclui colocações aplicador múltiplas, particularmente para os tumores maiores, há muitos fatores a serem considerados e existem vários &quot;truques&quot; que podem ser empregadas (Figura 3). </li></ol></li><li> Técnicas adjuvante <ol><li> Ao realizar ablação percutânea, muitas vezes há estruturas adjacentes que podem ser vulneráveis ​​a danos térmicos. Isto levou ao desenvolvimento de técnicas de deslocamento hidrodissecção e outros, que permitem a protecção física, térmica e elétrica, quando aplicado adequadamente. Vamos rever o uso dessas técnicas. </li><li> Também vamos discutir outros tratamentos / técnicas que têm se mostrado, ou teoricamente pode aumentar a eficácia ea segurança do tratamento. </li></ol></li><li> Monitoração <ol><li> EUA, CT, MRI e todos têm forças e fraquezas específicas em relação à sua capacidade de efetivamente e monitorar com precisão a zona de ablação de crescimento. Devido a isso, muitas vezes utilizam uma abordagem multi-modalidade com ambos os EUA e CT. Isso nos permite realizar o procedimento de forma segura e eficaz. </li><li> Pós-ablação avaliação <ol><li> A avaliação pós-ablação permite a determinação da eficácia da terapia. Quando e como ela é realizada é variável e dependerá da disponibilidade de recursos, praticidade de administração de contraste EUA ou CT, e incerteza quanto ao sucesso técnico do tratamento (Figura 4). Em nossa instituição, realizamos um CT com contraste em pacientes adequados imediatamente após a sessão de ablação foi concluído. Isto permite-nos avaliar para o tratamento completo (com imediata re-tratamento, enquanto o paciente ainda está sob anestesia, se necessário), estabelecer uma linha de base após o procedimento e identificar quaisquer complicações precoces. No entanto, muitas instituições realizar a avaliação inicial de um mês ou mais após a sessão de ablação. </li></ol></li></ol></li></ol></li><li> Follow-up <ol><li> O intervalo e modalidade ideal para acompanhamento de avaliação varia dependendo do tipo de tumor e fatores do paciente. Vamos discutir vários fatores que influenciam esta decisão e descrever um protocolo aceite (Figura 5). </li></ol></li></ol> 5. Resultado: O procedimento foi realizado com sucesso usando uma combinação de orientação de ultra-som com CT e acompanhamento ultra-som. A injeção direta de dextrose 5% em água (D5W) foi utilizado para hidrodissecção (Fig. 2). Ultra-som foi utilizado para orientação desde o tumor era facilmente visualizado por ultra-sonografia, mas não com contraste não-CT (como é frequentemente o caso com lesões no fígado). Em nossa experiência, colocando aplicadores com a orientação de ultra-som é mais rápido do que com o CT. Ultra-som não utiliza radiação ionizante e é, portanto, seguro para o paciente e pessoal, e dá feedback em tempo real do tumor e localização aplicador permitindo a colocação precisa e consistente. Desde mira precisa é tão crítico para o sucesso do procedimento, a orientação do aplicador, muitas vezes determina se ou não o procedimento resultará em um tratamento completo. A combinação de ultra-som e de monitoramento CT foi utilizado. Ultra-som permite em tempo real avaliação do desenvolvimento, enquanto a ablação CT dá uma visão global de colocação de aplicador e proximidade com estruturas adjacentes, permitindo a avaliação superior de segurança do aplicador e colocação a probabilidade de danos colaterais a estruturas vizinhas. Assim, a combinação de ultra-som e tomografia computadorizada resultados em um tratamento mais seguro. D5W foi utilizado para hidrodissecção por duas razões principais: ela atua como uma barreira física e elétrica para aquecimento e, portanto, evita danos às estruturas adjacentes (ou seja, pâncreas e intestino), e D5W intraperitoneal tem sido mostrado para diminuir dor pós-procedimento em pacientes submetidos a ablação por RF fígado tumor. Assim, esta intervenção torna o procedimento mais seguro e mais confortável para o paciente. Acompanhamento mostra imagem de que o procedimento resultou em um tratamento completo do tumor sem complicações associadas e havia apenas o desconforto do paciente mínimo. Ablação de tumor hepático é mais comumente aplicado para carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos, e na doença hepática limitada metastático em pacientes com tumores de cólon, mama ou neuroendócrina. Pacientes com outros tipos de tumores que têm a doença hepática metastática muitas vezes têm doença sistêmica e não podem beneficiar da ablação; esses pacientes são considerados em uma base caso a caso. Há uma relativa escassez de dados a longo prazo em pacientes com sarcoma metastático. A decisão de prosseguir com a ablação, neste caso, foi feita tendo em conta que todos os outros sites da doença neste paciente jovens responderam à quimioterapia com uma única lesão hepática refratária. Embora isto possa controlar sua doença a curto prazo e dar-lhe um indulto de quimioterapia, com um tumor desse tipo, a cura é improvável. O paciente desenvolveu mais tarde uma lesão hepática adicional e dois nódulos pulmonares. Todos foram tratados com a ablação. A paciente está sob contínua vigilância. 6. Resultados representativos: <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig1.jpg" alt="Figura 1" /> Figura 1. Procedimento pré-CT demonstrando uma lesão de baixa atenuação no lobo hepático esquerdo (seta) confinando o pâncreas (P) com duodeno localizado apenas a inferior e estômago apenas lateral. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig2.jpg" alt="Figura 2" /> Figura 2. Ultrassom Planejamento com o paciente na posição supina demonstra uma lesão hipoecóica (seta) perto abutting o estômago adjacentes (estrela) e pâncreas (não visível). Portanto, foi tomada a decisão de colocar um tubo NG para descompressão durante o procedimentond use hidrodissecção para proteger as estruturas posterior. <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig3.jpg" alt="Figura 3" /> Figura 3. Imagem de ultra-som (esquerda) demonstra hidrodissecção agulha (seta) estendendo-se através do lobo hepático esquerdo para o espaço entre o fígado eo pâncreas com infusão de fluidos. CT abdominal (direita) mostra a agulha no lugar (seta) com acúmulo de fluido entre o fígado eo pâncreas (P) com deslocamento posterior do estômago (estrela). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig4.jpg" alt="Figura 4" /> Figura 4. Imagem de ultra-som obtidas durante a ablação demonstra a nuvem de gás no lobo lateral esquerdo (seta). Uma fina camada de líquido pode ser observado entre o fígado eo pâncreas (P). <img src="/files/ftp_upload/2596/2596fig5.jpg" alt="Figura 5" /> Figura 5. Imediato pós-procedimento CT (à esquerda) demonstra a zona de ablação (seta). A zona de ablação contratou a um mês de acompanhamento CT (à direita, seta).

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	<li>Wong, S. L., Mangu, P. B., Choti, M. A., Crocenzi, T. S., Dodd, G. D., Dorfman, G. S., Eng, C., Fong, Y., Giusti, A. F., Lu, D., Marsland, T. A., Michelson, R., Poston, G. J., Schrag, D., Seidenfeld, J., Benson, A. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+society+of+clinical+oncology+2009+clinical+evidence+review+on+radiofrequency+ablation+of+hepatic+metastases+from+colorectal+cancer.">American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer.</a> J. Clin. Oncol. 28, 493-508 (2010).</li><li>Gervais, D. A., Goldberg, S. N., Brown, D. B., Soulen, M. C., Millward, S. F., Rajan, D. 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CLB: Acionista e consultor de NeuWave Medical, Inc, que desenvolve tecnologias de ablação. Consultor para Triagenics, LLC.

Ablação de tumor térmica é um tratamento seguro e eficaz para muitos tumores abdominais que são refratários à cirurgia, ou não tenham o tratamento com radioterapia / quimioterapia. Além disso, está rapidamente se tornando uma terapia de primeira linha aceito para alguns pacientes. Os benefícios incluem: um perfil de segurança excepcionais, uma convalescença mais rápida do que os tradicionais terapias cirúrgicas, redução dos custos, e excelentes taxas de controle local em pacientes adequadamente triados. Procedimentos percutâneos são geralmente viável, especialmente quando se utiliza técnicas como hidrodissecção para melhorar a segurança e segmentação do tumor, limitando assim a morbidade ainda mais. Esta técnica tem sido utilizada na prática, há várias décadas e muitas das questões relativas a resultados de longo prazo e eficácia oncológicas estão sendo respondidas com resultados animadores. Ablação térmica certamente desempenhar um papel importante e crescente no tratamento de pacientes oncológicos ao longo dos próximos anos.

Cool-Tip sistema de ablação por RF da Covidien / Valleylab em Boulder, CO

thermal ablation for the treatment of abdominal tumors

Percutânea ablação térmica é uma opção de tratamento emergentes para muitos tumores do abdômen não passíveis de tratamentos convencionais. Durante um procedimento de ablação térmica, um aplicador fino é conduzido até o tumor alvo sob a orientação de imagem. A energia é então aplicado ao tecido até a temperatura subir a níveis citotóxicos (50-60 ° C). Várias fontes de energia estão disponíveis para aquecer tecidos biológicos, incluindo radiofreqüência (RF) de corrente elétrica, microondas luz laser, e as ondas ultra-sônicas. Destes, RF e ablação por microondas são mais comumente usados ​​em todo o mundo. Durante a ablação por RF, corrente elétrica alternada (~ 500 kHz) produz aquecimento resistivo em torno do eletrodo intersticial. Eletrodos da superfície da pele (almofadas de chão) são usados ​​para completar o circuito elétrico. Ablação por RF tem sido usado por quase 20 anos, com bons resultados para o controle local do tumor, a sobrevida prolongada e de baixa complicação 1,2 taxas. Estudos recentes sugerem a aplicação de RF pode ser uma opção de tratamento de primeira linha para o carcinoma hepatocelular pequeno e renal de células de carcinoma 3-5. No entanto, o aquecimento RF é dificultada pelo fluxo sanguíneo local e tecidos de alta impedância elétrica (por exemplo, pulmão, ossos, tecidos carbonizados ou desidratado) 6,7. Microondas pode aliviar alguns destes problemas através da produção mais rápida, 8-10 aquecimento volumétrico. Para criar ablações maior ou conformal, múltiplas antenas de microondas podem ser usados ​​simultaneamente, enquanto eletrodos RF requerem uma operação seqüencial, o que limita sua eficiência. As primeiras experiências com sistemas de microondas sugerem eficácia e segurança semelhantes, ou melhor do que os dispositivos RF 11-13. Alternativamente, a crioablação congela os tecidos-alvo a níveis letais (-20 a -40 ° C). Crioablação percutânea tem se mostrado eficaz contra a RCC e muitos tumores metastáticos, o câncer colorretal em particular, no fígado 14-16. Crioablação também pode estar associado com menos dor pós-procedimento e mais rápida recuperação para cerca de 17 indicações. Crioablação é muitas vezes contra-indicado para câncer primário de fígado devido à coagulopatia e sangramento subjacentes riscos associados freqüentemente visto em pacientes cirróticos. Além disso, a liberação repentina de tumor conteúdo celular, quando o degelo tecido congelado pode levar a uma condição potencialmente grave conhecida como cryoshock 16. Ablação de tumor térmica pode ser realizada em uma cirurgia laparoscópica ou por via percutânea. Quando realizados por via percutânea, o procedimento de ablação depende de imagem para diagnóstico, planejamento, orientação aplicador, controlo, tratamento e acompanhamento. Ultra-sonografia é a modalidade mais popular em todo o mundo para a orientação e monitoramento do tratamento, mas a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são comumente usados ​​também. TC com contraste ou ressonância magnética são normalmente empregadas para o diagnóstico e acompanhamento de imagem.

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Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

Um procedimento de ablação térmica tumor é descrito. Todo o processo é detalhado, incluindo o planejamento pré-tratamento e exames de imagem, a anestesia, as técnicas de adjuvante para facilitar uma abordagem percutânea, a orientação de imagem do dispositivo de ablação do tumor, tratamento térmico, os cuidados pós-tratamento e acompanhamento.

Ablação térmica para o tratamento de tumores abdominais

Percutaneous thermal ablation is an emerging treatment option for many tumors of the abdomen not amenable to conventional treatments. During a thermal ...

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Research

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34.2K visualizações.  University of Wisconsin-Madison. Um procedimento de ablação térmica tumor é descrito. Todo o processo é detalhado, incluindo o planejamento pré-tratamento e exames de imagem, a anestesia, as técnicas de adjuvante para facilitar uma abordagem percutânea, a orientação de imagem do dispositivo de ablação do tumor, tratamento térmico, os cuidados pós-tratamento e acompanhamento.

Vídeo: Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors

The C-seal: A Biofragmentable Drain Protecting the Stapled Colorectal Anastomosis from Leakage

Colorectal anastomotic leakage (AL) is a serious complication in colorectal surgery leading to high morbidity and mortality rates1. The incidence of AL varies between 2.5 and 20% 2-5. Over the years, many strategies aimed at lowering the incidence of anastomotic leakage have been examined6, 7. 
The cause of AL is probably multifactorial. Etiological factors include insufficient arterial blood supply, tension on the anastomosis, hematoma and/or infection at the anastomotic site, and co-morbid factors of the patient as diabetes and atherosclerosis8. Furthermore, some anastomoses may be insufficient from the start due to technical failure.
Currently a new device is developed in our institute aimed at protecting the colorectal anastomosis and lowering the incidence of AL. This so called C-seal is a biofragmentable drain, which is stapled to the anastomosis with the circular stapler. It covers the luminal side of the colorectal anastomosis thereby preventing leakage.
The C-seal is a thin-walled tube-like drain, with an approximate diameter of 4 cm and an approximate length of 25 cm (figure 1). It is a tubular device composed of biodegradable polyurethane. Two flaps with adhesive tape are found at one end of the tube. These flaps are used to attach the C-seal to the anvil of the circular stapler, so that after the anastomosis is made the C-seal can be pulled through the anus. The C-seal remains in situ for at least 10 days. Thereafter it will lose strength and will degrade to be secreted from the body together with the gastrointestinal natural contents.
The C-seal does not prevent the formation of dehiscences. However, it prevents extravasation of faeces into the peritoneal cavity. This means that a gap at the anastomotic site does not lead to leakage.
Currently, a phase II study testing the C-seal in 35 patients undergoing (colo-)rectal resection with stapled anastomosis is recruiting. The C-seal can be used in both open procedures as well as laparoscopic procedures. The C-seal is only applied in stapled anastomoses within 15cm from the anal verge. In the video, application of the C-seal is shown in an open extended sigmoid resection in a patient suffering from diverticular disease with a stenotic colon.

The C-seal is a biofragmentable drain protecting the stapled colorectal anastomosis. In this video, details of the manufacturing, deployment and use are shown.

O C-selo: A Drenagem biofragmentável Proteção da anastomose grampeada colo-retal de fuga

Colorectal anastomotic leakage (AL) is a serious complication in colorectal surgery leading to high morbidity and mortality rates1. The incidence of AL ...

Medicina

Quantitative Visualization and Detection of Skin Cancer Using Dynamic Thermal Imaging

In 2010 approximately 68,720 melanomas will be diagnosed in the US alone, with around 8,650 resulting in death 1. To date, the only effective treatment for melanoma remains surgical excision, therefore, the key to extended survival is early detection 2,3. Considering the large numbers of patients diagnosed every year and the limitations in accessing specialized care quickly, the development of objective in vivo diagnostic instruments to aid the diagnosis is essential. New techniques to detect skin cancer, especially non-invasive diagnostic tools, are being explored in numerous laboratories. Along with the surgical methods, techniques such as digital photography, dermoscopy, multispectral imaging systems (MelaFind), laser-based systems (confocal scanning laser microscopy, laser doppler perfusion imaging, optical coherence tomography), ultrasound, magnetic resonance imaging, are being tested. Each technique offers unique advantages and disadvantages, many of which pose a compromise between effectiveness and accuracy versus ease of use and cost considerations. Details about these techniques and comparisons are available in the literature 4.
Infrared (IR) imaging was shown to be a useful method to diagnose the signs of certain diseases by measuring the local skin temperature. There is a large body of evidence showing that disease or deviation from normal functioning are accompanied by changes of the temperature of the body, which again affect the temperature of the skin 5,6. Accurate data about the temperature of the human body and skin can provide a wealth of information on the processes responsible for heat generation and thermoregulation, in particular the deviation from normal conditions, often caused by disease. However, IR imaging has not been widely recognized in medicine due to the premature use of the technology 7,8 several decades ago, when temperature measurement accuracy and the spatial resolution were inadequate and sophisticated image processing tools were unavailable. This situation changed dramatically in the late 1990s-2000s. Advances in IR instrumentation, implementation of digital image processing algorithms and dynamic IR imaging, which enables scientists to analyze not only the spatial, but also the temporal thermal behavior of the skin 9, allowed breakthroughs in the field.
In our research, we explore the feasibility of IR imaging, combined with theoretical and experimental studies, as a cost effective, non-invasive, in vivo optical measurement technique for tumor detection, with emphasis on the screening and early detection of melanoma 10-13. In this study, we show data obtained in a patient study in which patients that possess a pigmented lesion with a clinical indication for biopsy are selected for imaging. We compared the difference in thermal responses between healthy and malignant tissue and compared our data with biopsy results. We concluded that the increased metabolic activity of the melanoma lesion can be detected by dynamic infrared imaging.

We demonstrated that malignant pigmented lesions with increased metabolic activity generate quantifiable amounts of heat and the measurement of the transient thermal response of the skin to a cooling excitation allows quantitative identification of melanoma and other skin cancers (vs. non-proliferative nevi) at an early stage of the disease.

Visualization quantitativos e Detecção de Câncer de Pele Usando imagens térmicas dinâmico

In 2010 approximately 68,720 melanomas will be diagnosed in the US alone, with around 8,650 resulting in death 1. To date, the only effective treatment ...

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablação por cateter em combinação com o fechamento do apêndice atrial esquerdo para Fibrilação Atrial

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

The Measurement and Treatment of Suppression in Amblyopia

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current estimates put the prevalence of amblyopia at approximately 1-3%1-3, the majority of cases being monocular2. Amblyopia is most frequently caused by ocular misalignment (strabismus), blur induced by unequal refractive error (anisometropia), and in some cases by form deprivation.
Although amblyopia is initially caused by abnormal visual input in infancy, once established, the visual deficit often remains when normal visual input has been restored using surgery and/or refractive correction. This is because amblyopia is the result of abnormal visual cortex development rather than a problem with the amblyopic eye itself4,5 . Amblyopia is characterized by both monocular and binocular deficits6,7 which include impaired visual acuity and poor or absent stereopsis respectively. The visual dysfunction in amblyopia is often associated with a strong suppression of the inputs from the amblyopic eye under binocular viewing conditions8. Recent work has indicated that suppression may play a central role in both the monocular and binocular deficits associated with amblyopia9,10 .
Current clinical tests for suppression tend to verify the presence or absence of suppression rather than giving a quantitative measurement of the degree of suppression. Here we describe a technique for measuring amblyopic suppression with a compact, portable device11,12 . The device consists of a laptop computer connected to a pair of virtual reality goggles. The novelty of the technique lies in the way we present visual stimuli to measure suppression. Stimuli are shown to the amblyopic eye at high contrast while the contrast of the stimuli shown to the non-amblyopic eye are varied. Patients perform a simple signal/noise task that allows for a precise measurement of the strength of excitatory binocular interactions. The contrast offset at which neither eye has a performance advantage is a measure of the "balance point" and is a direct measure of suppression. This technique has been validated psychophysically both in control13,14 and patient6,9,11 populations.
In addition to measuring suppression this technique also forms the basis of a novel form of treatment to decrease suppression over time and improve binocular and often monocular function in adult patients with amblyopia12,15,16 . This new treatment approach can be deployed either on the goggle system described above or on a specially modified iPod touch device15.

Amblyopia is a developmental disorder of the visual cortex that is often accompanied by strong suppression of one eye. We present a new technique for measuring and treating interocular suppression in patients with amblyopia that can be deployed using virtual reality goggles or a portable iPod Touch device.

A Medição e Tratamento de Supressão de ambliopia

Amblyopia, a developmental disorder of the visual cortex, is one of the leading causes of visual dysfunction in the working age population. Current ...

The Goeckerman Regimen for the Treatment of Moderate to Severe Psoriasis

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory skin disease affecting approximately 2-3% of the population. The Goeckerman regimen consists of exposure to ultraviolet B (UVB) light and application of crude coal tar (CCT). Goeckerman therapy is extremely effective and relatively safe for the treatment of psoriasis and for improving a patient's quality of life. In the following article, we present our protocol for the Goeckerman therapy that is utilized specifically at the University of California, San Francisco. This protocol details the preparation of supplies, administration of phototherapy and application of topical tar. This protocol also describes how to assess the patient daily, monitor for adverse effects (including pruritus and burning), and adjust the treatment based on the patient's response. Though it is one of the oldest therapies available for psoriasis, there is an absence of any published videos demonstrating the process in detail. The video is beneficial for healthcare providers who want to administer the therapy, for trainees who want to learn more about the process, and for prospective patients who want to undergo treatment for their cutaneous disease.

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory skin disease. The Goeckerman regimen, formulated for the treatment of psoriasis, consists of exposure to ultraviolet B (UVB) light and application of crude coal tar (CCT). The following protocol is for the administration of Goeckerman therapy for the treatment of moderate-to-severe psoriasis.

O regime Goeckerman para o tratamento de psoríase moderada a grave

Psoriasis is a  chronic, immune-mediated inflammatory skin disease affecting approximately 2-3%  of the population. The Goeckerman regimen consists of ...

Ex Vivo Treatment Response of Primary Tumors and/or Associated Metastases for Preclinical and Clinical Development of Therapeutics

The molecular analysis of established cancer cell lines has been the mainstay of cancer research for the past several decades. Cell culture provides both direct and rapid analysis of therapeutic sensitivity and resistance. However, recent evidence suggests that therapeutic response is not exclusive to the inherent molecular composition of cancer cells but rather is greatly influenced by the tumor cell microenvironment, a feature that cannot be recapitulated by traditional culturing methods. Even implementation of tumor xenografts, though providing a wealth of information on drug delivery/efficacy, cannot capture the tumor cell/microenvironment crosstalk (i.e., soluble factors) that occurs within human tumors and greatly impacts tumor response. To this extent, we have developed an ex vivo (fresh tissue sectioning) technique which allows for the direct assessment of treatment response for preclinical and clinical therapeutics development. This technique maintains tissue integrity and cellular architecture within the tumor cell/microenvironment context throughout treatment response providing a more precise means to assess drug efficacy.

Ex Vivo Treatment Response of Primary Tumors and/or Associated Metastases for Preclinical and Clinical Development of Therapeutics

Established cancer cell lines and xenografts have been the mainstay of cancer research for the past several decades. However, recent evidence suggests that therapeutic response is greatly influenced by the tumor cell microenvironment. Therefore, we have developed an ex vivo analysis of primary tumor specimens for drug development purposes.

Ex Vivo resposta ao tratamento de tumores primários e / ou Associated Metástases para pré-clínica e clínica de Desenvolvimento Therapeutics

The molecular analysis of established cancer cell lines has been the mainstay of cancer research for the past several decades. Cell culture provides both ...

Creation of Abdominal Adhesions in Mice

Abdominal adhesions consist of fibrotic tissue that forms in the peritoneal space in response to an inflammatory insult, typically surgery or intraabdominal infection. The precise mechanisms underlying adhesion formation are poorly understood. Many compounds and physical barriers have been tested for their ability to prevent adhesions after surgery with varying levels of success. The mouse and rat are important models for the study of abdominal adhesions. Several different techniques for the creation of adhesions in the mouse and rat exist in the literature. Here we describe a protocol utilizing abrasion of the cecum with sandpaper and sutures placed in the right abdominal sidewall. The mouse is anesthetized and the abdomen is prepped. A midline laparotomy is created and the cecum is identified. Sandpaper is used to gently abrade the surface of the cecum. Next, several figure-of-eight sutures are placed into the peritoneum of the right abdominal sidewall. The abdominal cavity is irrigated, a small amount of starch is applied, and the incision is closed. We have found that this technique produces the most consistent adhesions with the lowest mortality rate.

Abdominal adhesions that form after surgery are a major cause of pain, infertility, and hospitalization and reoperation for small bowel obstruction. Our surgical procedure for creating abdominal adhesions in mice is a reliable tool to study the mechanisms underlying the formation of adhesions.

Criação de abdominais aderências em Ratos

Abdominal adhesions consist of fibrotic tissue that forms in the peritoneal space in response to an inflammatory insult, typically surgery or ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Análise de Redes de forame oval Eletrodo Recordings na epilepsia do lobo temporal Os pacientes resistentes a drogas

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

Trans-Tympanic Drug Delivery for the Treatment of Ototoxicity

The systemic administration of protective agents to treat drug-induced ototoxicity is limited by the possibility that these protective agents could interfere with the chemotherapeutic efficacy of the primary drugs. This is especially true for the drug cisplatin, whose anticancer actions are attenuated by antioxidants which provide adequate protection against hearing loss. Other current or potential otoprotective agents could pose a similar problem, if administered systemically. The application of various biologicals or protective agents directly to the cochlea would allow for high levels of these agents locally with limited systemic side effects. In this report, we demonstrate a trans-tympanic method of delivery of various drugs or biological reagents to the cochlea, which should enhance basic science research on the cochlea and provide a simple way of directing the use of otoprotective agents in the clinics. This report details a method of trans-tympanic drug delivery and provides examples of how this technique has been used successfully in experimental animals to treat cisplatin ototoxicity.

We present a technique for localized administration of drugs through the trans-tympanic route into the cochlea. Drug delivery through this route would not interfere with the anti-cancer efficacy of the chemotherapeutic drugs such as cisplatin.

Entrega de trans-timpânicas drogas para o tratamento da ototoxicidade

The systemic administration of protective agents to treat drug-induced ototoxicity is limited by the possibility that these protective agents could ...

Multicolor 3D Printing of Complex Intracranial Tumors in Neurosurgery

Three-dimensional (3D) printing technologies offer the possibility of visualizing patient-specific pathologies in a physical model of correct dimensions. The model can be used for planning and simulating critical steps of a surgical approach. Therefore, it is important that anatomical structures such as blood vessels inside a tumor can be printed to be colored not only on their surface, but throughout their whole volume. During simulation this allows for the removal of certain parts (e.g., with a high-speed drill) and revealing internally located structures of a different color. Thus, diagnostic information from various imaging modalities (e.g., CT, MRI) can be combined in a single compact and tangible object.
However, preparation and printing of such a fully colored anatomical model remains a difficult task. Therefore, a step-by-step guide is provided, demonstrating the fusion of different cross-sectional imaging data sets, segmentation of anatomical structures, and creation of a virtual model. In a second step the virtual model is printed with volumetrically colored anatomical structures using a plaster-based color 3D binder jetting technique. This method allows highly accurate reproduction of patient-specific anatomy as shown in a series of 3D-printed petrous apex chondrosarcomas. Furthermore, the models created can be cut and drilled, revealing internal structures that allow for simulation of surgical procedures.

The protocol describes the fabrication of fully colored three-dimensional prints of patient-specific, anatomical skull models to be used for surgical simulation. The crucial steps of combining different imaging modalities, image segmentation, three-dimensional model extraction, and production of the prints are explained.

Impressão 3D multicolorida de tumores intracranianos complexos na neurocirurgia

Three-dimensional (3D) printing technologies offer the possibility of visualizing patient-specific pathologies in a physical model of correct dimensions. ...