Evaluación patológica estandarizada de muestras de pancreatectomía distal, un vídeo explicativo realizado en el ensayo DIPLOMA. El adenocarcinoma ductal pancreático se asocia con un mal pronóstico. Una minoría de estos tumores se encuentran en el cuerpo pancreático y la cola.
La evaluación patológica precisa de las muestras pancreáticas es esencial para el suministro de información de pronóstico que puede guiar las estrategias de tratamiento. El siguiente protocolo se centra en la evaluación de las muestras de pancreatectomía izquierda, incluida la orientación de las muestras, la entrada manuscrita, el muestreo de los ganglios linfáticos y la selección de bloques. Una mujer de 79 años presentó un hallazgo incidental de un tumor de 34 milímetros dentro del cuerpo del páncreas con linfadenopatía adyacente sospechosa de neoplasia maligna en la tomografía computarizada.
No se ven metástasis distantes. Se realizó una pancreatectomía izquierda radical, esplenectomía y resección de cuña del estómago. La tomografía computarizada demuestra el tumor dentro del páncreas.
Después de la cirugía, la muestra se fija en formalina durante 24 a 48 horas. La evaluación macroscópica de muestras de pancreatectomía izquierda incluye la orientación de la muestra, la medición del páncreas, el bazo y los órganos superiores, la entrada de márgenes y superficies peritonealizadas, la disección de muestras y la evaluación de la ubicación del tumor, el tamaño, la apariencia y la distancia aproximada a los márgenes y el muestreo de tejidos. Con respecto a la orientación de la muestra, la fijación de formalina puede causar distorsión, lo que dificulta distinguir la superficie peritonealizada anterior del margen de disección retroperitoneal o posterior.
Por estas razones, se recomienda que el cirujano operador coloca suturas para marcar el margen posterior, como se hace en este caso. Esta es la superficie peritonealizada anterior y este es el margen de transección grapado donde se encuentran los márgenes del vaso esplénico. Este es el margen de disección posterior, que se marca con una sutura.
Este es el borde superior del páncreas donde se encuentran la arteria esplénica y la vena y este es el borde inferior del páncreas. Este es un margen de pared gástrico grapado adicional y este es el bazo. Dimensiones del espécimen.
El páncreas mide 95 milímetros de medial a lateral, 30 milímetros craneales a caudal, y 20 milímetros antes a posterior. El bazo es de 110 milímetros craneal a caudal, 60 milímetros antes a posterior, y 20 milímetros medial a lateral. La cuña del estómago mide 35 por 10 por cinco milímetros.
El espécimen se entina de la siguiente manera. La superficie peritonealizada anterior es de color amarillo. El margen de la pared gástrica es de color azul.
El margen de transección es de color rojo entintado. El borde superior del páncreas se entina en verde para identificar los ganglios linfáticos de la estación 11. El borde inferior se entinta en naranja para identificar la estación 18 nodos y el margen de disección posterior se entinta en negro.
Antes de diseccionar la muestra, se toman el margen de transección y los márgenes de resección vascular. La línea grapa del margen de transección debe eliminarse ya que las grapas metálicas no pueden ser cortadas por la hoja de microtomo. Se recomienda cortar muy cerca de la línea de grapas para preservar en la medida de lo posible la proximidad al margen verdadero.
Después de haber eliminado la línea de grapas, el margen de transección se puede evaluar con una sola sección en la cara o, alternativamente, se pueden hacer rodajas de pan perpendiculares a la línea de grapas original para medir la distancia exacta del tumor al margen. La arteria esplénica y la vena están muy cerca del margen de transección y generalmente están marcadas con clips. Se toma una sección en la cara tanto en la arteria como en la vena.
Ahora se pueden eliminar los márgenes de resección adicionales. En este caso, eliminamos la línea de grapas de la resección de cuña gástrica. Finalmente, la disección de la muestra puede comenzar.
El páncreas se corta de medial a lateral a intervalos de tres a cinco milímetros hacia el hilum esplénico. Se recomienda encarecidamente no eliminar ninguna de las grasas pancreáticas posteriores. Las rodajas se colocan de medial a lateral en 15 rodajas.
Y ahora para la evaluación del tumor. Aquí mostramos que el tumor está presente en las rebanadas de nueve a 14. La superficie de corte del tumor es pálida y homogénea.
El tumor mide 30 milímetros al plano craneocaudal, 25 milímetros antes a posterior, y 30 milímetros medial a lateral. La tercera medida se basa en el grosor de la rebanada. La evaluación macroscópica del tamaño del tumor puede ser difícil debido a la presencia de fibrosis y pancreatitis crónica que pueden imitar el tumor macroscópicamente.
Es por esta razón que una generosa cantidad de muestreo tumoral, apoyado por una descripción detallada del bloque con fotografías de las rebanadas de la muestra, se puede utilizar para lograr una descripción más precisa del tamaño y la extensión del tumor, que luego se puede correlacionar microscópicamente. Dentro de las rodajas de muestra, se puede ver la arteria esplénica corriendo a lo largo del borde superior del páncreas. La vena esplénica, aunque más difícil de visualizar en esta imagen, corre a lo largo del borde posterior del páncreas, a mitad de la rebanada.
Aunque el tumor se observa cerca de la vena esplénica, microscópicamente no estuvo involucrado. Al tomar el muestreo del tumor, las rebanadas de la muestra se dividen geométricamente para incluir la grasa peripancreática circundante y los ganglios linfáticos, lo que demuestra la relación del tumor con las estructuras y márgenes adyacentes. Además, en este caso, se toman secciones que demuestran la relación exacta entre el tumor y la pared gástrica.
Los adenocarcinomas ductales pancreáticos tienen un patrón infiltrante de crecimiento, donde la interfaz entre el tumor y el páncreas normal puede ser oscurecida por fibrosis y pancreatitis crónica. Por lo tanto, la misma justificación para la toma exhaustiva de bloques se aplica para evaluar los márgenes. El bazo ahora es pan en rodajas en la dirección craneocaudal a intervalos de tres a cinco milímetros.
En los casos en que el tumor está muy cerca del bazo, se recomienda mantener el bazo intacto con la muestra y tomar secciones en continuidad entre el tumor y el bazo. Suponiendo que no haya anomalías focales, se toma una sección representativa del bazo. Por último, tenemos selecciones de bloques, que incluyen el margen de transección, márgenes de resección vascular, márgenes de pared gástrica, bloques de tumor que demuestran el tamaño máximo y la distancia a los márgenes, páncreas de fondo y una sección representativa del bazo, y ganglios linfáticos.
Los hallazgos microscópicos fueron de un adenocarcinoma ductal de 30 milímetros y moderadamente diferenciado, con extensión en la musculación propria de la pared gástrica. Hubo invasión linfovascular sin afectación de la arteria esplénica o la vena esplénica y la invasión perineural. Tres de los 17 ganglios linfáticos estaban involucrados, uno superior y dos inferiores.
La puesta en escena era pT2, N1 según TNM8, y todos los márgenes eran claros por lo menos un milímetro. Las ventajas de la metodología descrita incluyen el uso de suturas de orientación para marcar el margen de disección posterior. Este método de orientación forma parte del protocolo estandarizado para la prueba DIPLOMA.
En segundo lugar, recomendamos encarecidamente evitar la eliminación de la grasa peripancreática posterior, ya que esto puede comprometer la evaluación precisa del margen. Además de entintar los márgenes, el uso de diferentes colores para marcar el borde superior e inferior del páncreas nos permite identificar la estación 11 y 18 ganglios linfáticos.
