Este protocolo ayuda a conocer todos los pasos del procedimiento estandarizado para el cierre intervencionista del FOP. Mostramos una técnica estandarizada que es segura y factible y que permite cerrar casi todos los FOP. Para comenzar, establezca una línea de acceso venoso periférico y conéctelo a 500 CC de cloruro de sodio, luego fije los brazos y las piernas del paciente.
Inicie el ECG, la saturación periférica de oxígeno y las mediciones de pulso. Realice la esterilización de la ingle derecha con una solución a base de yodo. Preparar el equipo estéril con los materiales requeridos por el auxiliar de catéter o enfermera.
Cubra el sitio de acceso femoral esterilizado con un apósito de lámina transparente. Aplique anestesia local en la región orofaríngea de cinco a 10 veces, luego aplique protección contra la mordida. Prepare la guía de ultrasonido en condiciones estériles.
Acceder a la vena femoral derecha a través de la guía por palpación, fluoroscopia o ecografía. Administrar anestesia subcutánea. Realizar la punción venosa de la ingle.
A continuación, introduzca un alambre estándar con una punta en J y un catéter multiusos de cinco franceses en la vena cava superior. Realizar una punción arterial de la arteria femoral e introducir una vaina de cuatro French para la monitorización de la presión. Muchos cardiólogos intervencionistas pueden considerar que la monitorización no invasiva de la presión arterial es fiable en pacientes estables o utilizar un acceso radial.
Una vez establecida la medición de la presión arterial, iniciar la sedación consciente del paciente con midazolam y propofol como se describe en el manuscrito del texto. Mide la presión en la aurícula derecha. El CVP debe estar en un rango normal de alrededor de seis a 12 milímetros de mercurio.
Si la CVP principal es menor, administrar una infusión de cloruro de sodio hasta que la CVP alcance un mínimo de seis milímetros de mercurio para evitar embolia gaseosa durante el procedimiento. Introducir la sonda ETE y evaluar un posible derrame pericárdico preexistente en una vista de cuatro cámaras y configurar la vista bicaval para incluir el FOP. Avance, un alambre estándar con punta en J y el catéter multipropósito en la aurícula izquierda empujando ligeramente hacia adelante el alambre y colocándolo en la vena pulmonar superior izquierda bajo fluoroscopia y guía por ETE.
Obtenga imágenes ETE óptimas mediante un barrido de 30 grados a 110 grados. Obtenga una vista oblicua anterior izquierda de 45 grados, ya que esto puede ser útil. Una vez introducido el catéter en la aurícula izquierda, se administra una inyección en bolo de 100 UI de heparina por kilogramo de peso corporal para alcanzar un tiempo de coagulación activado de unos 250 segundos.
El tiempo de coagulación activado debe controlarse después de unos cinco minutos mediante un analizador ACT en el punto de atención. Mida la presión de la aurícula izquierda a través del catéter multiusos. Si está por debajo de los cinco milímetros de mercurio, administre líquido intravenoso para alcanzar una presión media de la aurícula izquierda de cinco a 10 milímetros de mercurio.
Avance una guía larga y rígida con una punta suave a lo largo del catéter hasta la aurícula izquierda, apuntando a la vena pulmonar superior. A continuación, desairee el globo con cuidado con una cuarta a dos cuartas partes de tinte de contraste y una mezcla de solución salina fuera del paciente. Cambie el catéter multiusos por un balón de 24 milímetros.
Coloque el balón a través del FOP e infle con un cloruro de sodio al 0,9 % en la solución del agente de contraste en una proporción de tres a uno. Utilice dos proyecciones ETE perpendiculares para la medición del FOP. Confirme las dimensiones mediante imágenes de angiografía.
En ambos casos, la medición de la cola de globo más pequeña es crucial. Use una tabla de tallas para seleccionar el tamaño y el tipo del dispositivo ocluido con FOP utilizando el tamaño del FOP y la longitud total del tabique evaluados por ETE o TTE de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Prepare un dispositivo de cierre de tamaño adecuado como se describe en el manuscrito del texto.
Y enjuague adecuadamente para eliminar las burbujas de aire. Desinfle el globo de tamaño y cámbielo por la funda de entrega. Introduzca la funda de salida a través del alambre guía rígido.
A continuación, retire el introductor y el cable. Después de la aspiración de sangre, asegúrese de que la conexión entre la vaina y el dispositivo de cierre del FOP sea de húmedo para garantizar el avance del dispositivo sin burbujas de aire. Introduzca el dispositivo de cierre a través de la funda a través de una conexión de húmedo a húmedo enjuagando solución salina a través del puerto lateral y asegurando el sangrado posterior de la funda.
A continuación, empuje el dispositivo hacia delante en la funda. Una vez que el dispositivo sea visible dentro de la funda, observe si no hay burbujas de aire frente al dispositivo. A continuación, tire del dispositivo hacia atrás unos dos centímetros para confirmar la conexión del dispositivo al cable de suministro.
Empuje el dispositivo hacia adelante en la aurícula izquierda y retraiga con cuidado la vaina en la aurícula media izquierda con un movimiento de empuje y tracción y la guía ecocardiográfica, que permite que el disco del lado izquierdo se despliegue. En este caso, la guía de ETE, en lugar de la angiografía, es suficiente y recomendada para reducir la dosis de radiación. Arrastramos el disco del lado izquierdo hacia el tabique interauricular hasta que se siente una resistencia sutil y el disco del lado izquierdo se ve en el tabique por TEE.
Bajo tensión discreta, tire de la vaina hacia la aurícula derecha, expandiendo el disco del lado derecho. Empuje el dispositivo suavemente contra el tabique interauricular hasta que los discos se unan. Evaluar la posición correcta del dispositivo de cierre con ETE y angiografía.
Con este último, el signo de Pacman indica la ubicación correcta del dispositivo. Inspeccione minuciosamente los bordes del dispositivo en busca de desalineaciones relacionadas con la aorta o el techo de la aurícula izquierda, lo que puede provocar daños localizados por compresión. Una prueba de tirón y empuje puede ayudar a mostrar la estabilidad del dispositivo.
Una vez que la posición del dispositivo sea correcta, desconecte el cable de suministro y retire la funda. Cierre la vena femoral con la sutura de reabsorción utilizando una puntada en forma de ocho del material del tejido subcutáneo o un dispositivo de cierre de vasos. Use un vendaje de presión apretado para prevenir el sangrado local.
Después de retirar el dispositivo de control de la presión arterial, realice una compresión manual de la arteria femoral común o use un dispositivo de cierre seguido de la aplicación de un vendaje apretado. Continuar con la monitorización no invasiva de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 24 horas. Administre heparina durante 24 horas como se describe en el manuscrito del texto.
En pacientes jóvenes, menores de 65 años, se observó un menor riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes y mortalidad después del cierre del FOP intervencionista en comparación con el tratamiento médico solo. Las complicaciones periintervencionistas en el cierre del FOP fueron poco frecuentes. El taponamiento pericárdico rara vez ocurrió en los ensayos RESPECT y REDUCE a una tasa de 0,4 y 0,2%, respectivamente.
La perforación cardíaca fue una complicación grave que se presentó en el 0,25% de los pacientes en el ensayo CLOSURE-I y en el 0,2% en el ensayo RESPECT. Es crucial que la apertura y el posicionamiento del dispositivo se realicen bajo el control de TEE para obtener el mejor resultado posible. Si la ETE no está disponible, la posición del dispositivo también se puede comprobar mediante la inyección de un tinte de contraste.
