이 프로토콜은 PFO의 중재적 폐쇄를 위한 표준화된 절차의 모든 단계를 배우는 데 도움이 됩니다. 우리는 안전하고 실현 가능하며 거의 모든 PFO를 닫을 수 있는 표준화된 기술을 보여줍니다. 시작하려면 말초 정맥 접근 라인을 설정하고 500CC의 염화나트륨에 연결 한 다음 환자의 팔과 다리를 고정하십시오.
ECG, 말초 산소 포화도 및 맥박 측정을 시작합니다. 요오드 기반 용액을 사용하여 오른쪽 사타구니의 살균을 수행하십시오. 카테터 조수 또는 간호사가 요구하는 재료로 멸균 장비를 준비하십시오.
멸균 된 대퇴골 접근 부위를 투명한 호일 석고로 덮으십시오. 구강 인두 부위에 국소 마취를 5-10 회 적용한 다음 교합 방지를 적용하십시오. 무균 상태에서 초음파 유도를 준비하십시오.
촉진, 형광 투시 또는 초음파 안내를 통해 오른쪽 대퇴 정맥에 접근합니다. 피하 마취를 제공하십시오. 사타구니의 정맥 천자를 수행하십시오.
그런 다음 J-Tip과 5개의 프렌치 다목적 카테터가 있는 표준 와이어를 상대정맥에 삽입합니다. 대퇴 동맥의 동맥 천자를 수행하고 압력 모니터링을 위해 4 개의 프렌치 케이스를 도입하십시오. 많은 중재적 심장 전문의는 안정적인 환자에서 신뢰할 수 있는 비침습적 혈압 모니터링을 찾거나 방사형 접근을 사용할 수 있습니다.
동맥 혈압 측정이 설정되면 텍스트 원고에 설명된 대로 미다졸람과 프로포폴로 환자의 의식 진정을 시작합니다. 우심방의 압력을 측정하십시오. CVP는 약 6-12mm의 수은 정상 범위에 있어야 합니다.
주 CVP가 낮 으면 CVP가 최소 6 밀리미터의 수은에 도달 할 때까지 염화나트륨을 주입하여 시술 중 공기 색전증을 피하십시오. TEE 프로브를 도입하고 4개의 챔버 보기에서 가능한 기존 심낭 삼출액을 평가하고 PFO를 포함하도록 이중도 보기를 설정합니다. J-Tip 표준 와이어와 다목적 카테터를 와이어를 약간 앞으로 밀고 형광투시 및 TEE 유도하에 왼쪽 상부 폐정맥에 배치하여 좌심방에 전진시킵니다.
30도에서 110도까지 스윕하여 최적의 TEE 이미징을 얻을 수 있습니다. 45도 왼쪽 전방 경사 시야를 확보하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 카테터가 좌심방에 삽입되면 체중 kg당 100IU 헤파린의 볼루스 주사를 투여하여 약 250초의 활성화된 응고 시간에 도달합니다.
활성화된 응고 시간은 현장 진료 ACT 분석기로 약 5분 후에 제어해야 합니다. 다목적 카테터를 통해 좌심방 압력을 측정합니다. 수은이 5mm 미만인 경우 IV 수액을 투여하여 평균 좌심방 압력 5-10mm에 도달합니다.
카테터를 따라 부드러운 팁이 있는 뻣뻣하고 긴 가이드 와이어를 상부 폐정맥을 대상으로 왼쪽 심방으로 전진시킵니다. 그런 다음 환자 외부에서 1/4에서 2/4 조영제와 식염수 혼합물로 풍선을 조심스럽게 공기를 빼냅니다. 다목적 카테터를 24mm 크기의 풍선으로 교체하십시오.
풍선을 PFO에 놓고 조영제 용액에 0.9% 염화나트륨을 3:1 비율로 주입합니다. PFO 측정을 위해 두 개의 수직 TEE 투영법을 사용합니다. 혈관 조영술 이미지로 치수를 확인하십시오.
두 경우 모두 가장 작은 풍선 꼬리를 측정하는 것이 중요합니다. 제조업체의 지침에 따라 TEE 또는 TTE에서 평가한 PFO 크기 및 총 격막 길이를 사용하여 크기 차트를 사용하여 PFO 폐색 장치의 크기와 유형을 선택합니다. 원고에 설명된 대로 적절한 크기의 폐쇄 장치를 준비합니다.
그리고 기포를 제거하기 위해 적절하게 세척하십시오. 사이징 풍선을 수축시키고 배송 덮개로 교환하십시오. 뻣뻣한 가이드 와이어를 통해 전달 피복을 도입합니다.
그런 다음 인트로듀서와 와이어를 제거합니다. 혈액을 흡인 한 후 칼집과 PFO 폐쇄 장치 사이의 습식 연결을 보장하여 장치의 기포 없는 전진을 보장합니다. 측면 포트를 통해 식염수를 세척하고 외피에서 허리 출혈을 보장하여 습식 연결을 통해 외피를 통해 폐쇄 장치를 삽입합니다.
그런 다음 장치를 덮개 안으로 앞으로 밀어 넣습니다. 장치가 피복 안에 보이면 장치 앞에 기포가 없는지 관찰합니다. 그런 다음 장치를 약 2cm 뒤로 당겨 장치가 전달 케이블에 부착되었는지 확인합니다.
장치를 좌심방으로 앞으로 밀고 밀고 당기는 움직임과 왼쪽 디스크가 펼쳐질 수 있도록 하는 심초음파 안내로 외피를 왼쪽 심방 중앙으로 조심스럽게 집어넣습니다. 여기서 혈관 조영술 대신 TEE 유도로 충분하며 방사선량을 줄이는 것이 좋습니다. 미묘한 저항이 느껴지고 TEE가 중격에서 왼쪽 디스크를 볼 때까지 왼쪽 디스크를 심방 중격 쪽으로 당깁니다.
신중한 장력 하에서 덮개를 오른쪽 심방으로 다시 당겨 오른쪽 디스크를 확장합니다. 디스크가 부착될 때까지 장치를 심방 중격에 부드럽게 밀어 넣습니다. TEE 및 혈관 조영술로 폐쇄 장치의 올바른 위치를 평가합니다.
후자의 경우 Pacman 기호는 올바른 장치 배치를 나타냅니다. 국소 압박 손상으로 이어질 수 있는 대동맥 또는 좌심방 지붕과 관련된 정렬 불량이 있는지 장치의 가장자리를 철저히 검사하십시오. 푸시-풀 잡아당김 테스트는 장치의 안정성을 보여주는 데 도움이 될 수 있습니다.
장치의 위치가 정확하면 배송 케이블을 분리하고 피복을 제거합니다. 피하 조직 재료 또는 혈관 폐쇄 장치의 8 바늘 그림을 사용하여 흡수 봉합사로 대퇴 정맥을 닫습니다. 국소 출혈을 예방하기 위해 꽉 앉는 압력 붕대를 사용하십시오.
동맥 혈압 모니터링 장치를 제거한 후 총 대퇴 동맥을 수동으로 압박하거나 폐쇄 장치를 사용하여 붕대를 단단히 감습니다. 24시간 동안 혈압과 심박수를 비침습적으로 계속 모니터링합니다. 텍스트 원고에 설명 된대로 24 시간 동안 헤파린을 제공하십시오.
65세 미만의 젊은 환자에서 중재적 PFO 폐쇄 후 재발성 뇌졸중 및 사망 위험이 내과적 요법에 비해 더 낮은 것으로 관찰되었습니다. PFO 폐쇄에서 중재 전후 합병증은 드물었다. 심낭 압전은 RESPECT 및 REDUCE 시험에서 각각 0.4% 및 0.2%의 비율로 거의 발생하지 않았습니다.
심장 천공은 CLOSURE-I 시험에서 환자의 0.25%, RESPECT 시험에서 0.2%에서 발생한 심각한 합병증이었습니다. 최상의 결과를 얻으려면 TEE 제어 하에 장치 개방 및 위치 지정을 수행하는 것이 중요합니다. TEE를 사용할 수 없는 경우 조영제 주입으로도 장치 위치를 확인할 수 있습니다.
