يساعد هذا البروتوكول على تعلم جميع الخطوات الخاصة بالإجراء الموحد للإغلاق التدخلي ل PFO. نعرض تقنية موحدة آمنة ومجدية وتسمح بإغلاق كل PFO تقريبا. للبدء ، قم بإنشاء خط وصول وريدي محيطي والاتصال ب 500 سم مكعب من كلوريد الصوديوم ، ثم قم بإصلاح ذراعي وأرجل المريض.
بدء تخطيط القلب وتشبع الأكسجين المحيطي وقياسات النبض. إجراء تعقيم الفخذ الأيمن باستخدام محلول قائم على اليود. تحضير المعدات المعقمة بالمواد التي يتطلبها مساعد القسطرة أو الممرضة.
قم بتغطية موقع الوصول الفخذي المعقم بجص رقائق شفاف. ضع التخدير الموضعي على منطقة البلعوم الفموي من خمس إلى 10 مرات ، ثم ضع حماية العض. إعداد التوجيه بالموجات فوق الصوتية تحت ظروف معقمة.
الوصول إلى الوريد الفخذي الأيمن من خلال الجس أو التنظير الفلوري أو التوجيه بالموجات فوق الصوتية. توفير التخدير تحت الجلد. أداء ثقب وريدي من الفخذ.
ثم أدخل سلكا قياسيا مع J-Tip وقسطرة فرنسية متعددة الأغراض خماسية في الوريد الأجوف العلوي. إجراء ثقب شرياني للشريان الفخذي وإدخال غمد فرنسي أربعة لمراقبة الضغط. قد يجد العديد من أطباء القلب التداخلي أن مراقبة ضغط الدم غير الغازية موثوقة في المرضى المستقرين أو يستخدمون الوصول الشعاعي.
بمجرد تحديد قياس ضغط الدم الشرياني ، ابدأ التخدير الواعي للمريض بالميدازولام والبروبوفول كما هو موضح في المخطوطة النصية. قياس الضغط في الأذين الأيمن. يجب أن يكون CVP في المعدل الطبيعي من حوالي ستة إلى 12 ملم من الزئبق.
إذا كان CVP الرئيسي أقل ، فقم بتسريب كلوريد الصوديوم حتى يصل CVP إلى ستة ملليمترات على الأقل من الزئبق لتجنب انسداد الهواء أثناء الإجراء. إدخال مسبار TEE وتقييم الانصباب التاموري المحتمل الموجود مسبقا في عرض من أربع غرف وتعيين عرض bicaval ليشمل PFO. Advance ، سلك J-Tip قياسي وقسطرة متعددة الأغراض في الأذين الأيسر عن طريق دفع السلك للأمام قليلا ووضعه في الوريد الرئوي العلوي الأيسر تحت التنظير الفلوري وتوجيه TEE.
احصل على تصوير TEE الأمثل عن طريق الكنس من 30 درجة إلى 110 درجة. احصل على منظر مائل أمامي أيسر بزاوية 45 درجة لأن ذلك قد يكون مفيدا. بمجرد إدخال القسطرة في الأذين الأيسر ، يتم إعطاء حقنة بلعة تبلغ 100 وحدة دولية من الهيبارين لكل كيلوغرام من وزن الجسم للوصول إلى وقت تخثر نشط يبلغ حوالي 250 ثانية.
يجب التحكم في وقت التخثر المنشط بعد حوالي خمس دقائق بواسطة محلل ACT في نقطة الرعاية. قياس ضغط الأذين الأيسر عن طريق القسطرة متعددة الأغراض. إذا كان أقل من خمسة ملليمترات من الزئبق، يتم تطبيق السائل الوريدي للوصول إلى متوسط ضغط الأذين الأيسر من خمسة إلى 10 ملليمترات من الزئبق.
دفع سلك توجيه صلب وطويل بطرف ناعم على طول القسطرة إلى الأذين الأيسر، مستهدفا الوريد الرئوي العلوي. ثم قم بتهوية البالون بعناية باستخدام صبغة تباين من ربع إلى ربعين ومزيج ملحي خارج المريض. استبدل القسطرة متعددة الأغراض ببالون بحجم 24 ملم.
ضع البالون عبر PFO وقم بنفخه بكلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ في محلول عامل التباين بنسبة ثلاثة إلى واحد. استخدم اثنين من إسقاطات TEE العمودية لقياس PFO. تأكيد الأبعاد عن طريق صور تصوير الأوعية.
في كلتا الحالتين ، يعد قياس أصغر ذيل بالون أمرا بالغ الأهمية. استخدم مخطط التحجيم لتحديد حجم ونوع الجهاز المغطى ب PFO باستخدام حجم PFO وطول الحاجز الكلي الذي تم تقييمه بواسطة TEE أو TTE وفقا لتعليمات الشركة المصنعة. قم بإعداد جهاز إغلاق بحجم مناسب كما هو موضح في مخطوطة النص.
وتدفق بشكل صحيح للقضاء على فقاعات الهواء. قم بتفريغ بالون التحجيم واستبداله بغمد التسليم. أدخل غلاف التسليم عبر سلك التوجيه الصلب.
ثم قم بإزالة المعرف والأسلاك. بعد شفط الدم ، تأكد من اتصال رطب إلى رطب بين الغلاف وجهاز إغلاق PFO لضمان تقدم الجهاز بدون فقاعات هواء. أدخل جهاز الإغلاق من خلال الغمد عبر وصلة رطبة إلى رطبة عن طريق شطف المحلول الملحي عبر المنفذ الجانبي وضمان نزيف الظهر من الغمد.
ثم ادفع الجهاز للأمام في الغمد. بمجرد أن يصبح الجهاز مرئيا داخل الغلاف ، لاحظ ما إذا لم تكن هناك فقاعة هواء أمام الجهاز. ثم اسحب الجهاز للخلف حوالي سنتيمترين لتأكيد توصيل الجهاز بكابل التسليم.
ادفع الجهاز للأمام إلى الأذين الأيسر واسحب الغمد بعناية إلى الأذين الأوسط الأيسر في حركة دفع وسحب وتوجيه تخطيط صدى القلب ، مما يسمح للقرص الأيسر بالتكشف. هنا ، إرشادات TEE ، بدلا من تصوير الأوعية ، كافية ويوصى بها لتقليل جرعة الإشعاع. نرسم القرص الموجود على الجانب الأيسر نحو الحاجز بين الأذينين حتى نشعر بمقاومة خفية ويرى القرص الأيسر على الحاجز بواسطة TEE.
تحت التوتر الخفي ، اسحب الغمد مرة أخرى إلى الأذين الأيمن ، وقم بتوسيع القرص الأيمن. ادفع الجهاز برفق على الحاجز بين الأذينين حتى تلتصق الأقراص. تقييم الموضع الصحيح لجهاز الإغلاق باستخدام TEE وتصوير الأوعية.
مع هذا الأخير ، تشير علامة Pacman إلى موضع الجهاز الصحيح. افحص حواف الجهاز جيدا بحثا عن أي اختلالات تتعلق بالشريان الأورطي أو سقف الأذين الأيسر ، مما قد يؤدي إلى تلف الضغط الموضعي. يمكن أن يساعد اختبار شد الدفع والسحب في إظهار استقرار الجهاز.
بمجرد أن يصبح موضع الجهاز صحيحا ، افصل كابل التوصيل وقم بإزالة الغمد. أغلق الوريد الفخذي بخياطة الامتصاص باستخدام شكل من ثماني غرزات من مادة الأنسجة تحت الجلد أو جهاز إغلاق الوعاء. استخدم ضمادة ضغط ضيقة لمنع النزيف الموضعي.
بعد إزالة جهاز مراقبة ضغط الدم الشرياني ، قم بإجراء ضغط يدوي للشريان الفخذي المشترك أو استخدم جهاز إغلاق متبوعا بتطبيق ضمادة ضيقة. استمر في المراقبة غير الغازية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب لمدة 24 ساعة. توفير الهيبارين لمدة 24 ساعة كما هو موضح في المخطوطة النصية.
في المرضى الصغار ، الذين تقل أعمارهم عن 65 عاما ، لوحظ انخفاض خطر الإصابة بالسكتات الدماغية المتكررة والوفيات بعد إغلاق PFO التدخلي مقارنة بالعلاج الطبي فقط. كانت المضاعفات المحيطة بالتداخلية في إغلاق PFO نادرة. نادرا ما حدث دكاك التامور في تجارب RESPECT و REDUCE بمعدل 0.4 و 0.2٪ على التوالي.
كان انثقاب القلب من المضاعفات الشديدة التي حدثت في 0.25٪ من المرضى في تجربة CLOSURE-I و 0.2٪ في تجربة RESPECT. من الأهمية بمكان أن يتم فتح الجهاز وتحديد موقعه تحت سيطرة TEE للحصول على أفضل نتيجة ممكنة. في حالة عدم توفر TEE ، يمكن أيضا التحقق من موضع الجهاز عن طريق حقن صبغة التباين.
