Этот протокол помогает изучить все этапы стандартизированной процедуры интервенционного закрытия ПФО. Мы показываем стандартизированную технологию, которая безопасна и осуществима и позволяет закрыть практически любой ПФО. Для начала установите периферический венозный катетер и подключите к 500 куб. см хлорида натрия, затем зафиксируйте руки и ноги пациента.
Начните измерение ЭКГ, периферического насыщения кислородом и пульса. Выполните стерилизацию правого паха с помощью раствора на основе йода. Подготовьте стерильное оборудование с материалами, необходимыми ассистенту катетера или медсестре.
Стерилизованное место доступа бедренной кости наложить прозрачный пластырь из фольги. Нанесите местную анестезию на область ротоглотки от пяти до 10 раз, затем нанесите защиту от укуса. Подготовьте ультразвуковую навигацию в стерильных условиях.
Доступ к правой бедренной вене с помощью пальпации, рентгеноскопического или ультразвукового контроля. Обеспечьте подкожную анестезию. Выполняют венозную пункцию паха.
Затем введите стандартную проволоку с J-Tip и пятилетним многоцелевым катетером в верхнюю полую вену. Выполнить артериальную пункцию бедренной артерии и ввести четыре французских влагалища для контроля давления. Многие интервенционные кардиологи могут считать неинвазивный мониторинг артериального давления надежным у стабильных пациентов или использовать радиальный доступ.
После того, как измерение артериального давления установлено, начните сознательную седацию пациента мидазоламом и пропофолом, как описано в рукописи. Измерьте давление в правом предсердии. CVP должен быть в нормальном диапазоне от шести до 12 миллиметров ртутного столба.
Если основное ЦВД ниже, проводите инфузию хлорида натрия до тех пор, пока ЦВД не достигнет минимум шести миллиметров ртутного столба, чтобы избежать воздушной эмболии во время процедуры. Введите зонд ЧПЭ и оцените возможный ранее существовавший перикардиальный выпот в четырехкамерном виде и настройте бикавальную картину так, чтобы она включала ПФО. Продвиньтесь, стандартный провод J-Tip и многоцелевой катетер в левое предсердие, слегка сдвинув проволоку вперед и поместив ее в левую верхнюю легочную вену под контролем рентгеноскопии и чресетника.
Получите оптимальную визуализацию ЧПЭ за счет развертки от 30 до 110 градусов. Получите левый передний косой обзор под углом 45 градусов, так как это может быть полезно. После того, как катетер введен в левое предсердие, введите болюсную инъекцию 100 МЕ гепарина на килограмм массы тела, чтобы достичь времени активации свертывания крови около 250 секунд.
Время активированного свертывания крови должно контролироваться примерно через пять минут с помощью анализатора АКТ в месте оказания медицинской помощи. Измерьте давление в левом предсердии с помощью многофункционального катетера. Если он ниже пяти миллиметров ртутного столба, введите внутривенно жидкость, чтобы достичь среднего давления левого предсердия от пяти до 10 миллиметров ртутного столба.
Проведите жесткую длинную направляющую проволоку с мягким наконечником вдоль катетера в левое предсердие, ориентируясь на верхнюю легочную вену. Затем осторожно проветривайте баллон с помощью смеси контрастного вещества и физиологического раствора на одной четверти-две четверти вне пациента. Замените многоцелевой катетер на баллон размером 24 миллиметра.
Расположите баллон поперек PFO и надуйте его 0,9% хлорида натрия в растворе контрастного вещества в соотношении три к одному. Используйте две перпендикулярные проекции ЧПЭ для измерения ПФО. Подтвердите размеры с помощью ангиографических снимков.
В обоих случаях измерение самого маленького хвоста воздушного шара имеет решающее значение. Используйте таблицу размеров для выбора размера и типа устройства с окклюзией PFO, используя размер PFO и общую длину перегородки, оцененные с помощью TEE или TTE в соответствии с инструкциями производителя. Подготовьте укупорное устройство соответствующего размера, как описано в текстовой рукописи.
И хорошенько промыть, чтобы исключить пузырьки воздуха. Сдуйте баллон и замените его на оболочку для доставки. Введите нагнетательную оболочку через жесткую направляющую проволоку.
Затем снимите проводник и провод. После аспирации крови обеспечьте соединение между оболочкой и закрывающим устройством PFO по принципу «мокрый-влажный», чтобы гарантировать продвижение устройства без пузырьков воздуха. Введите закрывающее устройство через оболочку через соединение «мокрый-мокрый», промывая физиологический раствор через боковое отверстие и обеспечивая обратное кровотечение из оболочки.
Затем протолкните устройство вперед в ножны. Как только устройство станет видимым в оболочке, проверьте, нет ли перед устройством пузырьков воздуха. Затем потяните устройство назад примерно на два сантиметра, чтобы убедиться в креплении устройства к кабелю подачи.
Протолкните устройство вперед в левое предсердие и осторожно втяните оболочку в середину левого предсердия толкающим движением и эхокардиографическим контролем, который позволяет левостороннему диску раскрыться. В этом случае достаточно ЧПЭ, а не ангиографии, и рекомендуется снизить дозу облучения. Мы подтягиваем левосторонний диск к межпредсердной перегородке до тех пор, пока не почувствуете слабое сопротивление и левосторонний диск не будет виден на перегородке с помощью TEE.
При незаметном натяжении потяните оболочку обратно в правое предсердие, расширяя правосторонний диск. Осторожно прижмите устройство к межпредсердной перегородке, пока диски не прикрепятся. Оцените правильное положение закрывающего устройства с помощью ЧПЭ и ангиографии.
В последнем случае знак Pacman указывает на правильное размещение устройства. Тщательно осмотрите края устройства на наличие каких-либо смещений аорты или крыши левого предсердия, которые могут привести к локализованному компрессионному повреждению. Испытание двухтактного буксира может помочь показать устойчивость устройства.
Как только положение устройства будет правильным, отсоедините кабель подачи и снимите оболочку. Закрыть бедренную вену рассасывающим швом с помощью восьмерки из подкожно-кожного материала или устройства для закрытия сосудов. Используйте плотно прилегающую давящую повязку, чтобы предотвратить местное кровотечение.
После снятия прибора для измерения артериального давления выполнить ручную компрессию общей бедренной артерии или использовать закрывающее устройство с последующим наложением тугой повязки. Продолжайте неинвазивный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 24 часов. Обеспечьте гепарин в течение 24 часов, как описано в тексте рукописи.
У молодых пациентов в возрасте до 65 лет наблюдался более низкий риск повторных инсультов и смертности после интервенционного закрытия ПФО по сравнению с медикаментозной терапией. Периинтервенционные осложнения при закрытии ПФО встречались редко. Тампонада перикарда редко встречалась в исследованиях RESPECT и REDUCE с частотой 0,4 и 0,2% соответственно.
Перфорация сердца была тяжелым осложнением, которое возникло у 0,25% пациентов в исследовании CLOSURE-I и у 0,2% в исследовании RESPECT. Для получения наилучшего результата очень важно, чтобы открытие и позиционирование устройства осуществлялось под контролем TEE. Если ЧПЭ недоступен, положение устройства также можно проверить с помощью инъекции контрастного вещества.
