Questo protocollo aiuta ad apprendere tutti i passaggi per la procedura standardizzata per la chiusura interventistica del PFO. Mostriamo una tecnica standardizzata che è sicura e fattibile e consente di chiudere quasi tutti i PFO. Per iniziare, stabilire una linea di accesso venoso periferico e collegarla a 500 CC di cloruro di sodio, quindi fissare le braccia e le gambe del paziente.
Avviare l'ECG, la saturazione periferica di ossigeno e le misurazioni del polso. Eseguire la sterilizzazione dell'inguine destro utilizzando una soluzione a base di iodio. Preparare l'attrezzatura sterile con i materiali richiesti dall'assistente del catetere o dall'infermiere.
Coprire il sito di accesso femorale sterilizzato con un cerotto trasparente. Applicare l'anestesia locale alla regione orofaringea da cinque a 10 volte, quindi applicare la protezione del morso. Preparare la guida ecografica in condizioni sterili.
Accedere alla vena femorale destra attraverso la palpazione, la fluoroscopia o l'ecografia. Fornire anestesia sottocutanea. Eseguire la puntura venosa dell'inguine.
Quindi introdurre un filo standard con un J-Tip e un catetere multiuso a cinque French nella vena cava superiore. Eseguire una puntura arteriosa dell'arteria femorale e introdurre una guaina a quattro francesi per il monitoraggio della pressione. Molti cardiologi interventisti possono trovare affidabile il monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa in pazienti stabili o utilizzare un accesso radiale.
Una volta stabilita la misurazione della pressione arteriosa, iniziare la sedazione cosciente del paziente con midazolam e propofol come descritto nel manoscritto del testo. Misurare la pressione nell'atrio destro. Il CVP dovrebbe essere in un intervallo normale di circa 6-12 millimetri di mercurio.
Se il CVP principale è inferiore, somministrare un'infusione di cloruro di sodio fino a quando il CVP raggiunge un minimo di sei millimetri di mercurio per evitare l'embolia gassosa durante la procedura. Introdurre la sonda TEE e valutare l'eventuale versamento pericardico preesistente in una vista a quattro camere e impostare la vista bicavale in modo da includere il PFO. Far avanzare un filo standard J-Tip e il catetere multiuso nell'atrio sinistro spingendo leggermente in avanti il filo e posizionandolo nella vena polmonare superiore sinistra sotto fluoroscopia e guida TEE.
Ottenete un'immagine TEE ottimale spazzando da 30 gradi a 110 gradi. Ottenere una vista obliqua anteriore sinistra di 45 gradi in quanto ciò potrebbe essere utile. Una volta introdotto il catetere nell'atrio sinistro, somministrare un'iniezione in bolo di 100 UI di eparina per chilogrammo di peso corporeo per raggiungere un tempo di coagulazione attivato di circa 250 secondi.
Il tempo di coagulazione attivato deve essere controllato dopo circa cinque minuti da un analizzatore ACT point-of-care. Misurare la pressione atriale sinistra tramite il catetere multiuso. Se è inferiore a cinque millimetri di mercurio, somministrare liquido per via endovenosa per raggiungere una pressione atriale sinistra media da cinque a 10 millimetri di mercurio.
Far avanzare un filo guida lungo e rigido con una punta morbida lungo il catetere nell'atrio sinistro, mirando alla vena polmonare superiore. Quindi arieggiare accuratamente il palloncino con un quarto o due quarti di colorante di contrasto e una miscela salina all'esterno del paziente. Sostituisci il catetere multiuso con un palloncino di dimensionamento da 24 millimetri.
Posizionare il palloncino sul PFO e gonfiarlo con cloruro di sodio allo 0,9% nella soluzione di mezzo di contrasto in un rapporto di tre a uno. Utilizzare due proiezioni a T perpendicolari per la misurazione del PFO. Confermare le dimensioni con le immagini angiografiche.
In entrambi i casi, la misurazione della coda del palloncino più piccola è fondamentale. Utilizzare una tabella di dimensionamento per selezionare le dimensioni e il tipo del dispositivo occluso con PFO utilizzando la dimensione del PFO e la lunghezza totale del setto valutata da TEE o TTE secondo le istruzioni del produttore. Preparare un dispositivo di chiusura di dimensioni adeguate come descritto nel manoscritto del testo.
E sciacquare correttamente per eliminare le bolle d'aria. Sgonfiare il palloncino di dimensionamento e sostituirlo con la guaina di consegna. Introdurre la guaina di mandata attraverso il filo guida rigido.
Quindi rimuovere l'introduttore e il filo. Dopo l'aspirazione del sangue, assicurare un collegamento bagnato-umido tra la guaina e il dispositivo di chiusura PFO per garantire l'avanzamento senza bolle d'aria del dispositivo. Introdurre il dispositivo di chiusura attraverso la guaina tramite una connessione bagnato-umido lavando la soluzione fisiologica attraverso la porta laterale e assicurandosi che il backspur dalla guaina.
Quindi spingere il dispositivo in avanti nella guaina. Una volta che il dispositivo è visibile all'interno della guaina, osservare se non ci sono bolle d'aria davanti al dispositivo. Quindi tirare indietro il dispositivo di circa due centimetri per confermare il fissaggio del dispositivo al cavo di consegna.
Spingere il dispositivo in avanti nell'atrio sinistro e ritrarre con cautela la guaina nell'atrio medio sinistro con un movimento di spinta e trazione e la guida ecocardiografica, che consente al disco sinistro di aprirsi. In questo caso, la guida TEE, al posto dell'angiografia, è sufficiente e raccomandata per ridurre la dose di radiazioni. Disegniamo il disco sul lato sinistro verso il setto interatriale fino a quando non si avverte una sottile resistenza e il disco sul lato sinistro è visibile sul setto da TEE.
Sotto una tensione discreta, tirare indietro la guaina nell'atrio destro, espandendo il disco sul lato destro. Spingere delicatamente il dispositivo contro il setto interatriale fino a quando i dischi non si attaccano. Valutare la corretta posizione del dispositivo di chiusura con TEE e angiografia.
Con quest'ultimo, il segno Pacman indica il corretto posizionamento del dispositivo. Ispezionare accuratamente i bordi del dispositivo per eventuali disallineamenti riguardanti l'aorta o il tetto dell'atrio sinistro, che possono portare a danni da compressione localizzati. Un test di traino push-pull può aiutare a mostrare la stabilità del dispositivo.
Una volta corretta la posizione del dispositivo, scollegare il cavo di erogazione e rimuovere la guaina. Chiudere la vena femorale con la sutura riassorbinte utilizzando un punto a forma di otto del materiale tissutale sottocutaneo o un dispositivo di chiusura del vaso. Utilizzare una benda a pressione aderente per prevenire il sanguinamento locale.
Dopo aver rimosso il dispositivo di monitoraggio della pressione arteriosa, eseguire la compressione manuale dell'arteria femorale comune o utilizzare un dispositivo di chiusura seguito dall'applicazione di una benda stretta. Continuare il monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca per 24 ore. Somministrare eparina per 24 ore come descritto nel manoscritto del testo.
Nei pazienti giovani, di età inferiore ai 65 anni, è stato osservato un minor rischio di ictus ricorrenti e mortalità dopo la chiusura interventistica del PFO rispetto alla sola terapia medica. Le complicanze peri-interventistiche nella chiusura del PFO sono state rare. Il tamponamento pericardico si è verificato raramente negli studi RESPECT e REDUCE con un tasso rispettivamente dello 0,4 e dello 0,2%.
La perforazione cardiaca è stata una complicanza grave che si è verificata nello 0,25% dei pazienti nello studio CLOSURE-I e nello 0,2% nello studio RESPECT. È fondamentale che l'apertura e il posizionamento del dispositivo avvengano sotto il controllo del TEE per ottenere il miglior risultato possibile. Se il TEE non è disponibile, la posizione del dispositivo può essere controllata anche mediante iniezione di colorante con mezzo di contrasto.
