Bu protokol, PFO'nun girişimsel olarak kapatılması için standartlaştırılmış prosedür için tüm adımların öğrenilmesine yardımcı olur. Güvenli ve uygulanabilir olan ve neredeyse her PFO'yu kapatmaya izin veren standart bir teknik gösteriyoruz. Başlamak için periferik venöz erişim hattı kurun ve 500 CC sodyum klorüre bağlayın, ardından hastanın kollarını ve bacaklarını sabitleyin.
EKG, periferik oksijen satürasyonu ve nabız ölçümlerini başlatın. İyot bazlı bir solüsyon kullanarak sağ kasıkların sterilizasyonunu gerçekleştirin. Kateter asistanı veya hemşirenin ihtiyaç duyduğu malzemelerle steril ekipman hazırlayın.
Sterilize edilmiş femur erişim bölgesini şeffaf bir folyo sıva ile örtün. Orofaringeal bölgeye beş ila 10 kez lokal anestezi uygulayın, ardından ısırık koruması uygulayın. Steril koşullar altında ultrason rehberliği hazırlayın.
Palpasyon, floroskopik veya ultrason rehberliği ile sağ femoral vene erişin. Deri altı anestezi sağlayın. Kasıkların venöz ponksiyonunu gerçekleştirin.
Daha sonra J-Tip ve beş Fransız çok amaçlı kateter içeren standart bir teli superior vena kavaya yerleştirin. Femoral arterin arteriyel ponksiyonunu gerçekleştirin ve basınç izleme için dört Fransız kılıfı yerleştirin. Birçok girişimsel kardiyolog, stabil hastalarda non-invaziv kan basıncı monitörizasyonunu güvenilir bulabilir veya radyal erişim kullanabilir.
Arteriyel kan basıncı ölçümü yapıldıktan sonra, metin yazısında anlatıldığı gibi hastanın midazolam ve propofol ile bilinçli sedasyonuna başlayın. Sağ atriyumdaki basıncı ölçün. CVP, yaklaşık altı ila 12 milimetre cıva normal aralığında olmalıdır.
Ana CVP daha düşükse, işlem sırasında hava embolisini önlemek için CVP en az altı milimetre cıvaya ulaşana kadar bir sodyum klorür infüzyonu verin. TEE probunu tanıtın ve dört odacıklı bir görünümde önceden var olan olası perikardiyal efüzyonu değerlendirin ve bikaval görünümü PFO'yu içerecek şekilde ayarlayın. J-Tip standart bir tel ve çok amaçlı kateteri, teli hafifçe öne doğru iterek ve floroskopi ve TEE kılavuzluğunda sol üst pulmoner ven içine yerleştirerek ilerletin.
30 dereceden 110 dereceye kadar süpürerek optimum TEE görüntülemesi elde edin. Yardımcı olabileceğinden 45 derecelik bir sol ön eğik görünüm elde edin. Kateter sol atriyuma yerleştirildikten sonra, yaklaşık 250 saniyelik aktif pıhtılaşma süresine ulaşmak için vücut ağırlığının kilogramı başına 100 IU heparin bolus enjeksiyonu uygulayın.
Etkinleştirilmiş pıhtılaşma süresi, yaklaşık beş dakika sonra bir bakım noktası ACT analizörü tarafından kontrol edilmelidir. Çok amaçlı kateter ile sol atriyal basıncı ölçün. Beş milimetre cıvanın altındaysa, beş ila 10 milimetre cıvanın ortalama sol atriyal basıncına ulaşmak için IV sıvısı uygulayın.
Kateter boyunca yumuşak uçlu sert, uzun bir kılavuz teli üst pulmoner veni hedefleyerek sol atriyuma ilerletin. Daha sonra balonu hastanın dışında dörtte bir ila dörtte iki kontrast boya ve salin karışımı ile dikkatlice havalandırın. Çok amaçlı kateteri 24 milimetrelik bir balonla değiştirin.
Balonu PFO'nun karşısına yerleştirin ve kontrast madde çözeltisinde üçe bir oranında %0.9 sodyum klorür ile şişirin. PFO ölçümü için iki dikey TEE çıkıntısı kullanın. Boyutları anjiyografi görüntüleri ile onaylayın.
Her iki durumda da, en küçük balon kuyruğunun ölçümü çok önemlidir. Üreticinin talimatlarına göre TEE veya TTE tarafından değerlendirilen PFO boyutunu ve toplam septum uzunluğunu kullanarak PFO tıkalı cihazın boyutunu ve türünü seçmek için bir boyutlandırma tablosu kullanın. Metin yazısında açıklandığı gibi yeterli boyutta bir kapatma cihazı hazırlayın.
Ve hava kabarcıklarını ortadan kaldırmak için uygun şekilde yıkayın. Boyutlandırma balonunu söndürün ve teslimat kılıfı ile değiştirin. Sert kılavuz tel aracılığıyla teslimat kılıfını tanıtın.
Ardından tanıtıcıyı ve kabloyu çıkarın. Kan aspirasyonundan sonra, cihazın hava kabarcığı olmadan ilerlemesini garanti etmek için kılıf ile PFO kapatma cihazı arasında ıslak-ıslaklık bir bağlantı sağlayın. Yan porttan salin akıtarak ve kılıftan geri kanama sağlayarak kapatma cihazını ıslak-ıslak bir bağlantı yoluyla kılıfın içinden geçirin.
Ardından cihazı kılıfın içine doğru itin. Cihaz kılıfın içinde göründüğünde, cihazın önünde hava kabarcığı olup olmadığını gözlemleyin. Ardından, cihazın teslimat kablosuna takıldığını doğrulamak için cihazı yaklaşık iki santimetre geri çekin.
Cihazı sol atriyuma doğru itin ve bir itme ve çekme hareketiyle ve sol taraftaki diskin açılmasına izin veren ekokardiyografik kılavuzlukla kılıfı dikkatlice sol orta atriyuma geri çekin. Burada radyasyon dozunu azaltmak için anjiyografi yerine TEE yönlendirmesi yeterlidir ve önerilmektedir. Sol taraftaki diski interatriyal septuma doğru çekeriz, ta ki hafif bir direnç hissedilene ve sol taraftaki disk TEE ile septumda görülene kadar.
Gizli gerginlik altında, sağ taraftaki diski genişleterek kılıfı sağ atriyuma geri çekin. Diskler yapışana kadar cihazı interatriyal septuma doğru hafifçe itin. TEE ve anjiyografi ile kapatma cihazının doğru pozisyonunu değerlendirin.
İkincisi ile, Pacman işareti doğru cihaz yerleşimini gösterir. Cihazın kenarlarını, aort veya sol atriyumun çatısı ile ilgili lokalize kompresyon hasarına yol açabilecek herhangi bir yanlış hizalama olup olmadığını iyice inceleyin. İtme-çekme çekme testi, cihazın dengesini göstermeye yardımcı olabilir.
Cihazın konumu doğru olduğunda, dağıtım kablosunu ayırın ve kılıfı çıkarın. Femoral veni, deri altı doku materyalinin sekiz dikişi veya bir damar kapatma cihazı kullanarak rezorbe edici sütür ile kapatın. Lokal kanamayı önlemek için sıkı oturan bir basınçlı bandaj kullanın.
Arteriyel kan basıncı izleme cihazını çıkardıktan sonra, ortak femoral arterin manuel kompresyonunu gerçekleştirin veya bir kapatma cihazı kullanın ve ardından sıkı bir bandaj uygulayın. 24 saat boyunca kan basıncının ve kalp atış hızının non-invaziv izlenmesine devam edin. Metin yazısında açıklandığı gibi 24 saat boyunca heparin sağlayın.
65 yaşın altındaki genç hastalarda, girişimsel PFO kapatıldıktan sonra sadece medikal tedaviye kıyasla daha düşük tekrarlayan inme ve mortalite riski gözlenmiştir. PFO kapatılmasında perigirişimsel komplikasyonlar nadirdi. Perikardiyal tamponad, RESPECT ve REDUCE çalışmalarında sırasıyla %0.4 ve %0.2 oranında nadiren ortaya çıktı.
Kardiyak perforasyon, CLOSURE-I çalışmasında hastaların %0.25'inde ve RESPECT çalışmasında %0.2'sinde meydana gelen ciddi bir komplikasyondu. Mümkün olan en iyi sonucu elde etmek için cihazın açılması ve konumlandırılmasının TEE kontrolü altında yapılması çok önemlidir. TEE mevcut değilse, cihaz konumu kontrast boya enjeksiyonu ile de kontrol edilebilir.
