Ce protocole permet d’apprendre toutes les étapes de la procédure standardisée de fermeture interventionnelle du PFO. Nous montrons une technique standardisée qui est sûre et réalisable et qui permet de fermer presque tous les PFO. Pour commencer, établissez une ligne d’accès veineux périphérique et connectez-vous à 500 CC de chlorure de sodium, puis fixez les bras et les jambes du patient.
Lancez l’ECG, la saturation en oxygène périphérique et les mesures du pouls. Effectuez la stérilisation de l’aine droite à l’aide d’une solution à base d’iode. Préparez l’équipement stérile avec le matériel requis par l’assistant de cathéter ou l’infirmière.
Couvrez le site d’accès fémoral stérilisé avec un pansement transparent. Appliquez une anesthésie locale sur la région oropharyngée cinq à 10 fois, puis appliquez une protection contre l’occlusion. Préparer le guidage échographique dans des conditions stériles.
Accédez à la veine fémorale droite par palpation, fluoroscopie ou guidage échographique. Fournir une anesthésie sous-cutanée. Effectuez la ponction veineuse de l’aine.
Introduisez ensuite un fil standard avec un embout en J et un cathéter polyvalent à cinq français dans la veine cave supérieure. Effectuer une ponction artérielle de l’artère fémorale et introduire une gaine à quatre français pour la surveillance de la pression. De nombreux cardiologues interventionnels peuvent trouver la surveillance non invasive de la pression artérielle fiable chez les patients stables ou utiliser un accès radial.
Une fois la mesure de la pression artérielle établie, commencez la sédation consciente du patient avec du midazolam et du propofol comme décrit dans le manuscrit du texte. Mesurez la pression dans l’oreillette droite. Le CVP doit se situer dans une fourchette normale d’environ six à 12 millimètres de mercure.
Si le CVP principal est plus bas, donnez une perfusion de chlorure de sodium jusqu’à ce que le CVP atteigne un minimum de six millimètres de mercure pour éviter l’embolie gazeuse pendant la procédure. Introduisez la sonde TEE et évaluez un éventuel épanchement péricardique préexistant dans une vue à quatre chambres et réglez la vue bicavale pour inclure le PFO. Avancez, un fil standard J-Tip et le cathéter polyvalent dans l’oreillette gauche en poussant légèrement le fil vers l’avant et en le plaçant dans la veine pulmonaire supérieure gauche sous fluoroscopie et guidage TEE.
Obtenez une imagerie TEE optimale en balayant de 30 degrés à 110 degrés. Obtenez une vue oblique antérieure gauche de 45 degrés, car cela peut être utile. Une fois le cathéter introduit dans l’oreillette gauche, administrer une injection en bolus de 100 UI d’héparine par kilogramme de poids corporel pour atteindre un temps de coagulation activé d’environ 250 secondes.
Le temps de coagulation activé doit être contrôlé après environ cinq minutes par un analyseur ACT au point d’intervention. Mesurez la pression auriculaire gauche à l’aide du cathéter polyvalent. S’il est inférieur à cinq millimètres de mercure, administrez du liquide IV pour atteindre une pression auriculaire gauche moyenne de cinq à 10 millimètres de mercure.
Avancez un long fil guide rigide avec une pointe souple le long du cathéter dans l’oreillette gauche, en ciblant la veine pulmonaire supérieure. Ensuite, désaérez soigneusement le ballonnet avec un quart à deux quarts de colorant de contraste et un mélange salin à l’extérieur du patient. Remplacez le cathéter polyvalent par un ballonnet de 24 millimètres.
Positionnez le ballon sur le PFO et gonflez-le avec un chlorure de sodium à 0,9 % dans la solution d’agent de contraste dans un rapport de trois pour un. Utiliser deux projections TEE perpendiculaires pour la mesure du PFO. Confirmez les dimensions par des images d’angiographie.
Dans les deux cas, la mesure de la plus petite queue de ballon est cruciale. Utilisez un tableau des tailles pour sélectionner la taille et le type du dispositif occlus par PFO en utilisant la taille du PFO et la longueur totale du septum évaluées par TEE ou TTE selon les instructions du fabricant. Préparez un dispositif de fermeture de taille adéquate, tel que décrit dans le manuscrit du texte.
Et rincez correctement pour éliminer les bulles d’air. Dégonflez le ballon de calibrage et échangez-le contre la gaine de refoulement. Introduisez la gaine de refoulement via le fil de guidage rigide.
Retirez ensuite l’introducteur et le fil. Après l’aspiration du sang, assurez-vous d’une connexion humide à humide entre la gaine et le dispositif de fermeture PFO pour garantir un avancement sans bulles d’air de l’appareil. Introduisez le dispositif de fermeture à travers la gaine via une connexion humide-humide en rinçant la solution saline par l’orifice latéral et en assurant le saignement arrière de la gaine.
Poussez ensuite l’appareil vers l’avant dans la gaine. Une fois que l’appareil est visible à l’intérieur de la gaine, observez s’il n’y a pas de bulle d’air devant l’appareil. Tirez ensuite l’appareil vers l’arrière d’environ deux centimètres pour confirmer la connexion de l’appareil au câble de refoulement.
Poussez l’appareil vers l’avant dans l’oreillette gauche et rétractez soigneusement la gaine dans l’oreillette médiane gauche dans un mouvement de poussée et de traction et le guidage échocardiographique, ce qui permet au disque gauche de se déployer. Dans ce cas, le guidage TEE, au lieu de l’angiographie, est suffisant et recommandé pour réduire la dose de rayonnement. Nous tirons le disque gauche vers le septum interauriculaire jusqu’à ce qu’une résistance subtile soit ressentie et que le disque gauche soit vu sur le septum par TEE.
Sous une tension discrète, tirez la gaine vers l’arrière dans l’oreillette droite, en élargissant le disque droit. Poussez doucement l’appareil contre le septum interauriculaire jusqu’à ce que les disques s’attachent. Évaluez la position correcte du dispositif de fermeture à l’aide d’une TEE et d’une angiographie.
Avec ce dernier, le signe Pacman indique le bon placement de l’appareil. Inspectez soigneusement les bords de l’appareil pour détecter tout désalignement concernant l’aorte ou le toit de l’oreillette gauche, ce qui pourrait entraîner des dommages localisés par compression. Un test de traction push-pull peut aider à montrer la stabilité de l’appareil.
Une fois que la position de l’appareil est correcte, débranchez le câble de refoulement et retirez la gaine. Fermez la veine fémorale avec la suture résorbante à l’aide d’un point de suture en forme de huit du tissu sous-cutané ou d’un dispositif de fermeture de vaisseau. Utilisez un bandage compressif pour éviter les saignements locaux.
Après avoir retiré l’appareil de surveillance de la pression artérielle, effectuez une compression manuelle de l’artère fémorale commune ou utilisez un dispositif de fermeture suivi de l’application d’un bandage serré. Poursuivre la surveillance non invasive de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pendant 24 heures. Fournir de l’héparine pendant 24 heures comme décrit dans le manuscrit du texte.
Chez les patients jeunes, âgés de moins de 65 ans, un risque plus faible d’accidents vasculaires cérébraux récurrents et de mortalité a été observé après la fermeture interventionnelle de l’OPF par rapport au traitement médical seul. Les complications péri-interventionnelles de la fermeture du PFO étaient rares. La tamponnade péricardique s’est rarement produite dans les essais RESPECT et REDUCE à des taux de 0,4 et 0,2 % respectivement.
La perforation cardiaque était une complication sévère survenue chez 0,25 % des patients de l’essai CLOSURE-I et 0,2 % de l’essai RESPECT. Il est crucial que l’ouverture et le positionnement de l’appareil se fassent sous le contrôle TEE pour obtenir le meilleur résultat possible. Si le TEE n’est pas disponible, la position de l’appareil peut également être vérifiée par injection de colorant de contraste.
