הערכה כמותית, סטטית ודינמית של בקרת שיווי משקל בחולי שבץ מוחי

Summary

מוצגת כאן שיטת הערכת שיווי משקל כמותית וקלינית המתאימה לחולי שבץ מוחי עם הפרעות שיווי משקל.

Abstract

בחולים עם שבץ מוחי, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS) יכולה להשפיע על יציבות היציבה ולהגביר את הסיכון לנפילה. לכן, הערכה מדויקת של האיזון חשובה כדי להבין את הסוג, ההיקף והגורמים לחוסר שיווי משקל, ולזהות התערבויות פרטניות. ניתן לחלק באופן כללי שיטות הערכה קליניות לתפקוד שיווי משקל לתצפית, הערכת קנה מידה ובדיקת מכשירי שיווי משקל. כאן, מוצג פרוטוקול קליני להערכת שיווי משקל סטטי ודינמי בחולי שבץ מוחי, הכולל שלוש הערכות סולם תפקוד שיווי משקל חצי כמותי (כלומר, סולם שיווי משקל ברג, מבחן Timed Up and Go והערכת פוגל-מאייר) ושלוש הערכות שיווי משקל אינסטרומנטליות כמותיות (כלומר, מודול הערכת יציבות, מודול הערכה פרופריוספטיבי ומודול גבול היציבות). מומלץ לרופאים לשקול שימוש הן בסולמות איזון קליניים קלאסיים והן במדידות שיווי משקל אינסטרומנטליות בעת הערכת חולי שבץ מוחי כדי לשפר את דיוק ההערכות, מה שמוביל לתוכנית טיפול אישית טובה יותר.

Introduction

גוף האדם יכול לשמור על יציבות היציבה בתנאים שונים, כולל הפרעות פנימיות וחיצוניות¹. שיווי משקל מסתמך על קלט חושי, אינטגרציה של מערכת העצבים המרכזית (CNS) ושליטה מוטורית². בחולים עם שבץ מוחי, נזק למערכת העצבים המרכזית יכול להשפיע על היכולת לשמור על שיווי משקל³. חוסר יציבות יציבה הוא גורם סיכון חשוב לנפילות⁴. כ-70% מהחולים חווים נפילה בשנה הראשונה לאחר השבץ, לרוב עם השלכות חמורות, כגון שבר בירך בחולים קשישים ^5,6. יתר על כן, מחקרים קודמים הראו כי נדנוד יציבה וזמן תגובה מוטורי מוגבר לגירויים חזותיים קשורים לסיכון מוגבר לנפילה ^7,8. מכיוון שלשבץ מוחי יש השפעה מהותית על הניידות, הערכת שיווי משקל איכותית וכמותית מדויקת חשובה להבנת הסוג, ההיקף, הגורם לחוסר שיווי משקל, כמו גם הדרכה להתערבויות פרטניות ועזרי הליכה מתאימים⁹.

ניתן לחלק באופן כללי שיטות הערכה קליניות לשיווי משקל לתצפית, הערכת קנה מידה ובדיקת מכשירי שיווי משקל. שיטות תצפית (למשל, מבחן רומברג¹⁰) משמשות רק כסינון גס לחולים עם הפרעות שיווי משקל בשל הסובייקטיביות החזקה שלהם. סולמות פונקציית שיווי משקל רבים נמצאים בשימוש נפוץ בפרקטיקה הקלינית בגלל קלות השימוש, החיסכון והכימות היחסי שלהם. אלה כוללים את סולם טינטי¹¹, סולם איזון ברג (BBS)¹², הערכת פוגל-מאייר (FMA)¹³ ומבחן Timed Up and Go (TUG)¹². בדיקות קליניות אלו אינן מתאימות לקביעת הסיכון לנפילה בחולים עם הפרעות שיווי משקל משמעותיות, מכיוון שהן הערכות סובייקטיביות ולעתים קרובות אינן מסוגלות לבסס את בעיות שיווי המשקל המדווחות על ידי אנשים עם בעיות שיווי משקל קלות עד בינוניות¹⁴. בדיקת מכשירי איזון, טכניקת יציבה, היא כלי שימושי למדידה כמותית של פונקציית האיזון הסטטית והדינמית ודורשת מערכות הערכת שיווי משקל, כגון לוח הטיית כוח עם חיישני לחץ, מחשבים, צגים, לוחות בקרת איזון ותוכנת ניתוח שיווי משקל מקצועית. גישות אלו יכולות להעריך את מידת הנזק, הסוג או הגורם לנזק לשיווי המשקל בו זמנית על ידי מדידה מדויקת של מרכז הכובד (COG) ותנודות היציבה, ובכך לשקף באופן מדויק ואובייקטיבי את תפקוד שיווי המשקל של המטופל. בדיקת מכשירי איזון יכולה לזהות הבדלים או נזקים עדינים שהסולמות הקליניים אינם יכולים. ניתן להשתמש בזה כדי להתגבר על אפקט התקרה של הערכת קנה המידה. עם היישום הגובר של טכניקות יציבה ופופולריות של מחשבים, יש צורך לקדם הערכת איזון אובייקטיבית/כמותית בפרקטיקה הקלינית.

מאמר זה מתאר שיטת הערכת שיווי משקל קלינית הכוללת סולמות שיווי משקל קליניים סטנדרטיים והערכת שיווי משקל אובייקטיבית של שלושה מודולים לחולי שבץ מוחי עם הפרעות שיווי משקל. השוואה בין תוצאות סולמות ההערכה הקלינית לעומת הערכת שיווי המשקל האינסטרומנטלית, מוצגת כדי להראות את היתרונות של הערכת שיווי משקל אינסטרומנטלית, במיוחד עבור חולי שבץ מוחי עם הפרעות שיווי משקל קלות. פרוטוקול זה יכול לעזור לאנשי מקצוע בתחום הבריאות להשיג הערכה מדויקת להנחיית טיפולים קליניים. כלי היציבה המייצג (ראה טבלת חומרים) המשמש בפרוטוקול זה אומת להערכה דינמית והערכה סטטיסטית במחקרים קודמים 15,16,17. המערכת, המורכבת מצג מסך ולוח הטיה בו עומדים המטופלים, יכולה לשמש להערכת המשוב החזותי, השמיעתי והפרופריוספטיבי של המטופלים.

Protocol

הפרויקט הקליני אושר על ידי האגודה לאתיקה רפואית של בית החולים המסונף החמישי של האוניברסיטה הרפואית גואנגג'ואו ונרשם במרכז רישום הניסויים הקליניים בסין (No. ChiCTR1900021291) עם הכותרת "המנגנון וההשפעה של אימון מערכת פרו-קין על איזון סטטי ודינמי".

1. גיוס משתתפים

1. כלול חולים עם דימום מוחי או אוטם שאושרו על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT); יותר מחודש הופעת שבץ מוחי; סימני חיים חיוניים יציבים; בחינת מצב נפשי מיני-מנטלי (MMSE)¹⁸ ציון של >10 נקודות; מסוגל לעמוד לבד יותר מדקה אחת; מסוגל ללכת 6 מ' עם או בלי עזרי הליכה, המסוגלים לשתף פעולה עם כל פרוטוקול ההערכה.
2. אל תכלול כל מטופל עם מצב רפואי כלשהו שימנע מהם לפעול לפי הפרוטוקול.
3. קבל הסכמה מדעת בכתב מכל מטופל לפני השתתפותו.
4. אסוף מידע דמוגרפי (כלומר, תאריך לידה, משקל, גובה, היסטוריה רפואית קודמת ותרופות בעבר או בהווה) מכל המטופלים.

2. הערכת קנה מידה קליני

1. בצע את תת-סולם הגפיים התחתונות של מבחן FMA¹³. בקש מהמטופל להשלים תת-סולם בן 7 נקודות (ציון כולל של 34 נקודות) למדידת ליקוי מוטורי ברפלקסים, קואורדינציה ותנועות רצוניות של הרגל החלקית לאחר שבץ. ציין את המטופל. ציון FMA-LE גבוה יותר מצביע על רמה טובה יותר של התאוששות מוטורית.
2. ערכו את מבחן ה-Timed Up and Go (TUG)¹⁹. בקש מהמטופל לבצע שלושה ניסויי TUG רצופים בקצב שנבחר בעצמו למען בטיחות ונוחות²⁰.
   1. בקש מהמטופל לשבת בכיסא כשזרועותיו מונחות בנוחות על ברכיו וירכיו ממוקמות בגב המושב.
   2. בקשו מהמטופל לקום מהכיסא, ללכת 3 מ', להסתובב, לחזור לכיסא ולשבת. המטפל יתזמן את כל התהליך באמצעות שעון עצר.
   3. אפשר למטופל להשתמש במכשירי עזר במהלך בדיקת TUG, במידת הצורך. הזמן הממוצע המתועד של שלושת המבחנים הוא הציון הסופי של המטופל. ציין את המטופל.
3. ערכו את מבחן BBS¹² על ידי בקשה מכל מטופל לבצע 14 משימות בסולם של 5 נקודות (נע בין 0-4) (ציון כולל, 56 נקודות). להלן כמה דוגמאות למשימות אלה.
   1. בקשו מהמטופל לקום ולנסות לא להשתמש בידיו לתמיכה.
   2. בקש מהמטופל לעמוד במשך 2 דקות מבלי להחזיק דבר.
   3. בקש מהמטופל לשבת בזרועות שלובות במשך 2 דקות.
   4. בקש מהמטופל לשבת.
   5. בקשו מהמטופל לעבור לכיוון אחד לכיוון מושב עם משענות יד וכיוון אחד לכיוון מושב ללא משענות יד.
   6. בקש מהמטופל לעמוד בשקט במשך 10 שניות בעיניים עצומות.
   7. בקשו מהמטופל להניח את כפות רגליו זו בזו ולעמוד מבלי לאחוז בדבר.
   8. בקש מהמטופל להרים זרוע אחת / שתי זרועות ל 90 מעלות , ואז למתוח את אצבעותיו ולהושיט יד קדימה ככל האפשר. מדוד את מרחק ההגעה קדימה בעזרת סרגל.
   9. בקשו מהמטופל להרים את הנעל/נעלי הבית המונחות לפני כפות רגליו.
   10. בקש מהמטופל להסתובב ולהסתכל ישירות לאחור מעבר לכתף שמאל ולאחר מכן לכתף ימין.
   11. בקשו מהמטופל להסתובב לגמרי במעגל שלם, ואז לסובב מעגל שלם בכיוון השני.
   12. בקש מהמטופל להניח כל רגל לסירוגין על מדרגה/שרפרף ארבע פעמים.
   13. בקש מהמטופל להניח רגל אחת ישירות לפני השנייה.
   14. בקשו מהמטופל לעמוד על רגל אחת כל עוד הוא יכול מבלי להיאחז בדבר.
       הערה: פריטים 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7 ו-2.3.14 מסווגים כפריטים סטטיים. כל שאר הפריטים מסווגים כפריטים דינאמיים. ציין את המטופל. ציונים של 0-20 מצביעים על סיכון גבוה לנפילה, ציונים של 21-40 מצביעים על סיכון בינוני לנפילה, וציונים של 41-56 מצביעים על סיכון נמוך לנפילה⁹.

3. הערכת מכשירי איזון סטטי ודינמי

1. הכנת המטופל
   1. הנחו את המטופל לחלוץ את הנעליים והגרביים וללבוש חיישן תא מטען על הקסיפואיד. חיישן תא המטען הוא משדר אותות מעגלי המשמש לגילוי הנטייה של מיקום תא המטען של הנושא (אחורה, קדימה ומדיולטרלית) ואיסוף נתונים (איור 1).
   2. הסבירו למטופל את כל ההליכים ואז בקשו מהמטופל לעמוד יחף על משטח התמיכה (איור 1).
   3. בקשו מהמטופל לעמוד על לוח ההטיה הקבוע עם רגל אחת ולאחר מכן שתי הרגליים כדי להתרגל ללוח ההטיה למשך 2 דקות (איור 1).
      הערה: במהלך שלושת מודולי הבדיקה האחרונים, לוח ההטיה משמש לזיהוי ה-COG של המשתתף בזמן אמת עם ארבע בוכנות האטה שיכולות לשנות אוטומטית את ההתנגדות האקטיבית של הלוח לפי הצורך במדידות איזון דינמיות. פני השטח של לוח ההטיה מחולקים לשמונה אזורים שונים (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7 ו-S8) עם ארבעה צירים (A1-A5/ אחורה - קדימה, A2-A6, A3-A7 / בינוני - לרוחב ו- A4-A8) (איור 1), ומחשב מובנה לחישוב מדויק של טווח התנופה של המטופלים במהלך הבדיקה.
2. הערכת יציבות
   הערה: הערכת היציבות משמשת להערכת היכולת לשמור על יציבות יציבה בתנאים סטטיים.
   1. לחץ על לחצן הערכת יציבות סטטית כדי להפעיל את מודול הערכת היציבות. לאחר מכן, קבע את ציוד הבדיקה העזר על לוח ההטיה כדי להבטיח שכף הרגל של המטופל נמצאת תמיד באותו מיקום בין המודולים השונים של הבדיקות (איור 1 ואיור 2B).
   2. לחץ על לחצן איפוס כדי לאפס את לוח ההטיה.
   3. הנחו את המטופל למקם את השוליים המדיאליים של שתי כפות רגליו כנגד ציוד הבדיקה העזר והנקודות הגבוהות ביותר של קשתות כף הרגל על ציר A3 ו-A7, ולאחר מכן להניח את ידיו בצידי גופו בתנוחה טבעית (איור 2A,C).
   4. לחץ על כפתור איפוס תא המטען כדי להפעיל את תוכנית הכיול האוטומטית של חיישן תא המטען.
   5. לחץ על כפתור האפשרויות כדי לבחור ברצף עיניים פקוחות/עיניים עצומות (רומברג) כדי להתחיל את מבחן רומברג¹⁰ למבחן עיניים פקוחות או עצומות.
   6. סובבו את צג המחשב הצידה כדי להרחיק אותו מטווח הראייה של המטופל (איור 2). לאחר מכן, הנחו את המטופל לבהות ב'סמן' שלפניו (מרחק של 1.5 מטר בין העיניים לסמן) ולעמוד יציב עם כפות הרגליים במצב נייח (איור 2A).
   7. לחץ על כפתור התחל ובקש מהמטופל לעמוד יציב בעיניים פקוחות במשך 30 שניות. התוכנית תסתיים אוטומטית.
   8. לחץ על כפתור התחל ובקש מהמטופל לעמוד יציב בעיניים עצומות למשך 30 שניות. שלב 5 השניות הראשונים של מבחן שיווי המשקל בעיניים פקוחות/עיניים עצומות מיועד להסתגלות המטופל, ואילו שלב 25 השניות הבא מיועד לבדיקה הרשמית ורישום הנתונים. התוכנית תסתיים אוטומטית.
   9. לחץ על הלחצן תוצאות כדי לקבל את הדוח מחישובי התוכנה המובנים. לנוסחת החישוב הספציפית עיין במדריך למשתמש (איור 2D).
3. הערכה פרופריוספטיבית
   הערה: הערכה פרופריוספטיבית משמשת להערכת יציבות היציבה ותפקוד הקואורדינציה העדין של הגפיים התחתונות של נבדקי שבץ מוחי.
   1. לחץ על לחצן הערכה פרופריוספטיבית רב-צירית כדי להפעיל את מודול ההערכה הפרופריוספטיבית.
   2. הסר את ציוד בדיקת העזר מלוח ההטיה לבדיקה ולחץ על כפתור האיפוס כדי לאפס את לוח ההטיה.
   3. בקש מהמטופל להתכונן למצב כפי שמוצג באיור 3 (כלומר, כף רגל סגיטלית פרושה עם הידיים על משענת היד הדו-צדדית) ועם כף הרגל הבודדת שתיבדק על לוח ההטיה הנייד (כלומר, המטטרסל השני ונקודת האמצע של העקב הממוקמים על קו A1-A5, והנקודה הגבוהה ביותר של הקשת הממוקמת על ציר A3 ו-A7), וכף הרגל השנייה מונחת על משטח התמיכה במקביל לכף הרגל הנבדקת (איור 3D).
   4. לחץ על כפתור האפשרויות ולחץ על הלחצנים סטטיים עבור שני הצירים (מלפנים מאחור ושמאל-ימין) כדי להכניס את לוח ההטיה למצב דינמי למשך 3 שניות. שימו לב למיקום המטופל במקרה של נפילה.
   5. לחץ על רך כפתור כדי להגדיר את פרמטר בולמי הכוח ל-1.
      הערה: הרמות הזמינות של בולמי הכוח נעות בין 1 (הכי לא יציב) ל-40 (כמעט סטטי).
   6. לחץ על המשתנים כדי להגדיר גבולות ל-"5°-10°", עיגולים (מספר עיגולים) ל-"3" ובדיקה ל-"השוואה" עבור המודל המושווה משמאל לימין. המודל המושווה בין שמאל לימין מציין שמעקב כף הרגל השמאלית והימנית יהיה חופף בגרף היחיד.
   7. הזיזו את צג המחשב מול המטופל בגובה העיניים שלו כדי שהמטופל יוכל לקבל משוב חזותי.
   8. לחץ על הלחצן Enable Trunk כדי שהצלב האדום (מיקום COG) יופיע, ולאחר מכן לחץ על הלחצן Reset Trunk .
   9. לחץ על לחצן התחל. המצביע של לוח הרגליים (צלב כחול) מוצג על המסך ומגיב לתנועת כף הרגל (איור 3A,E).
   10. בקשו מהמטופל להסתכל על מסך המחשב כדי לקבל משוב חזותי בזמן אמת ולנסות לשלוט בצלב הכחול. הנחו את המטופל לגעת תחילה בנקודה האדומה ולאחר מכן לעקוב אחר ההתייחסות לקו העיגול הכחול לשלושה עיגולים.
   11. ודא שכף רגל ימין נעה במעגלים עם כיוון השעון (איור 3B) ורגל שמאל במעגלים נגד כיוון השעון (איור 3C). מעקב התנועה מופיע באדום על המסך.
   12. לחץ על לחצן תוצאות . התוכנה תספק חישובים שונים לניתוח.
4. גבולות מודול היציבות
   הערה: מודול זה מודד את היכולת לשמור על יציבות יציבה בתנאים דינמיים.
   1. לחץ על כפתור גבולות היציבות כדי להפעיל את מודול גבולות היציבות.
   2. לחץ על לחצן איפוס כדי לאפס את לוח ההטיה.
   3. כבה את אטב לוח ההטיה לבדיקה כדי להעביר את לוח ההטיה למצב יציב. לאחר מכן, תקן את ציוד בדיקת העזר על לוח ההטיה של הבדיקה.
   4. בקשו מהמטופל לשמור על עמידה זקופה כשזרועותיו מונחות לצדדים וכפות רגליו בתנוחת כף רגל סטנדרטית כנדרש במודל הערכת היציבות (ראה שלב 3.2.3) (איור 2C).
   5. מקם את מסך המחשב ישירות מול המטופל בגובה העיניים. מיקום ה-COG של המטופל מוצג על המסך כצלב הכחול שנע בתגובה לתנועות ה-COG של גופו (איור 4A).
   6. לחצו על כפתור התחל ואז בקשו מהמטופל להזיז את צלב ה-COG הכחול על ידי הטיית הגוף הרחק מקו האמצע במהירות וקרוב ככל האפשר לריבועים מהבהבים המופיעים באופן אקראי (מפוזרים בשמונה כיוונים, A1-A8, איור 3B) בהתחלה, ולאחר מכן לנקודת האמצע המקורית (ריבוע כחול באמצע). הנחו את המטופל להגיע לנטייה המקסימלית שלו לעבר כל אחד משמונת היעדים עבור כל מערך בדיקת ה-LOS (איור 4B).
   7. לחץ על לחצן תוצאות . התוכנה תספק חישובים שונים לניתוח.
      הערה: אם המטופל איבד את שיווי המשקל שלו בזמן הישענות (למשל, הוא עשה צעד, החזיק משהו או שינה את תנוחת כף הרגל שלו במהלך הבדיקה), יש למקם מחדש את כפות הרגליים ולחזור על הניסוי.

4. ניתוח נתונים

1. להשיג ולתעד את כל המאפיינים הדמוגרפיים ונתוני ההערכה בקנה מידה קליני.
2. קבל את התוצאות של הערכה אינסטרומנטלית של איזון סטטי ודינמי באמצעות התוכנה המשויכת למערכת האיזון בסוף כל בדיקה על ידי לחיצה על כפתור התוצאה .
   הערה: הנתונים המשמעותיים ביותר מוצגים בגרפים כמו אלה המוצגים באיור 5, איור 6 ואיור 7. בהתבסס על המדריך, הפרמטרים העיקריים ומשמעויותיהם מפורטים בטבלה 1.
3. העברת הנתונים לתוכנה סטטיסטית לניתוח.

תוצאות

מוצגות תוצאות של תשעה חולי שבץ מוחי עם ליקויי שיווי משקל. הגיל הממוצע של תשעת החולים שגויסו במחקר שלנו היה 52.7 שנים; כולם היו גברים. ארבעה סבלו מהמיפלגיה ימנית. ערכי FIM-LE, TUG ו-BBS הממוצעים היו 23.9 נקודות, 31.8 שניות ו-46.8 נקודות, בהתאמה. המאפיינים הדמוגרפיים האחרים (BMI, סוג שבץ וזמן ...

Discussion

מתואר פרוטוקול קליני להערכת שיווי משקל סטטי ודינמי בחולי שבץ מוחי הכולל שלוש הערכות סולם תפקודי שיווי משקל חצי כמותי (BBS, TUG ו-FMA-LE) ושלושה מודלים של הערכת שיווי משקל אינסטרומנטלית כמותית (הערכת יציבות, הערכה פרופריוספטיבית וגבול יציבות). העיצוב של פרוטוקול זה התבסס על חמש ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electric Lifting Bed	Guangzhou Yikang Medical Equipment Industrial Co., Ltd	YK-8000	Required for Fugl-Meyer assessment
Percussion hammer	ICARE-MEDICAL Co., Ltd.	CRT-104	Required for Fugl-Meyer assessment
Prokin Balance System	Tecnobody .S.r.l, Italy	ProKin 252	Balance evaluation and training system
Ruler	M&G Chenguang Stationery Co.,Ltd.	AHT99112	Required for Berg Balance Scale assessment
Stopwatch	95,Shenzhen Junsd Industrial Co., Ltd have been striven all the years de	JS-306	Required for Berg Balance Scale assessment