Evaluación cuantitativa estática y dinámica del control del equilibrio en pacientes con accidente cerebrovascular

Resumen

Aquí se presenta un método cuantitativo de evaluación clínica del equilibrio adecuado para pacientes con accidente cerebrovascular con trastornos del equilibrio.

Resumen

En los pacientes con accidente cerebrovascular, el daño al sistema nervioso central (SNC) puede afectar la estabilidad postural y aumentar el riesgo de caídas. Por lo tanto, es importante evaluar con precisión el equilibrio para comprender el tipo, el alcance y las causas del déficit de equilibrio, y para identificar intervenciones individualizadas. Los métodos de evaluación clínica para la función del equilibrio se pueden dividir ampliamente en observación, evaluación de escalas y pruebas de instrumentos de equilibrio. Aquí, se presenta un protocolo clínico para la evaluación del equilibrio estático y dinámico en pacientes con accidente cerebrovascular, que incluye tres evaluaciones semicuantitativas de la escala de la función del equilibrio (es decir, la Escala de Equilibrio de Berg, la prueba Timed Up and Go y la Evaluación de Fugl-Meyer) y tres evaluaciones cuantitativas del equilibrio instrumental (es decir, el Módulo de Evaluación de la Estabilidad, el Módulo de Evaluación Propioceptiva y el Módulo del Límite de Estabilidad). Se recomienda que los médicos consideren el uso de escalas de equilibrio clínico clásicas y mediciones de equilibrio instrumental al evaluar a los pacientes con accidente cerebrovascular para mejorar la precisión de las evaluaciones, lo que conduce a un mejor plan de tratamiento individualizado.

Introducción

El cuerpo humano puede mantener la estabilidad de la postura en diversas condiciones,^{incluidas las} alteraciones internas y externas. El equilibrio se basa en la información sensorial, la integración del sistema nervioso central (SNC) y el control motor². En los pacientes con accidente cerebrovascular, el daño al SNC puede afectar la capacidad de mantener^{el equilibrio.} La inestabilidad postural es un factor de riesgo importante para las caídas⁴. Aproximadamente el 70% de los pacientes experimentan una caída en el primer año después del accidente cerebrovascular, a menudo con consecuencias graves, como la fractura de cadera en pacientes ancianos ^5,6. Además, estudios previos han demostrado que el balanceo postural y el aumento del tiempo de respuesta motora a los estímulos visuales se asocian con un mayor riesgo de caídas ^7,8. Debido a que los accidentes cerebrovasculares tienen un impacto sustancial en la movilidad, es importante una evaluación cualitativa y cuantitativa precisa del equilibrio para comprender el tipo, el alcance y la causa del déficit de equilibrio, así como para orientar intervenciones individualizadas y ayudas adecuadas para la marcha⁹.

Los métodos de evaluación clínica para el equilibrio se pueden dividir en términos generales en observación, evaluación de escalas y pruebas de instrumentos de equilibrio. Los métodos de observación (p. ej., el test de Romberg¹⁰) solo se utilizan como un cribado aproximado para los pacientes con disfunción del equilibrio debido a su fuerte subjetividad. Muchas escalas de funciones de equilibrio se utilizan habitualmente en la práctica clínica debido a su facilidad de uso, economía y cuantificación relativa. Estos incluyen la escala de Tinetti¹¹, la escala de equilibrio de Berg (BBS)¹², la evaluación de Fugl-Meyer (FMA)¹³ y la prueba Timed Up and Go (TUG)¹². Estas pruebas clínicas no son adecuadas para determinar el riesgo de caídas en pacientes con trastornos significativos del equilibrio, ya que son evaluaciones subjetivas y, a menudo, no son capaces de corroborar los problemas de equilibrio autoinformados que experimentan los individuos con problemas de equilibrio leves a moderados¹⁴. La prueba de instrumentos de equilibrio, una técnica de posturografía, es una herramienta útil para medir cuantitativamente la función de equilibrio estático y dinámico y requiere sistemas de evaluación de equilibrio, como un tablero de inclinación de fuerza con sensores de presión, computadoras, monitores, paneles de control de equilibrio y software profesional de análisis de equilibrio. Estos enfoques pueden evaluar el grado, el tipo o la causa del daño del equilibrio simultáneamente midiendo con precisión el centro de gravedad (COG) y el balanceo postural, reflejando así de manera precisa y objetiva la función de equilibrio del paciente. Las pruebas con instrumentos de equilibrio pueden detectar diferencias sutiles o daños que las básculas clínicas no pueden. Esto se puede utilizar para superar el efecto techo de la evaluación de la escala. Con la creciente aplicación de técnicas de posturografía y la popularización de las computadoras, es necesario promover la evaluación objetiva / cuantitativa del equilibrio en la práctica clínica.

Este artículo describe un método de evaluación del equilibrio clínico que incluye escalas de equilibrio clínico estándar y una evaluación objetiva del equilibrio instrumental de tres módulos para pacientes con accidente cerebrovascular con trastornos del equilibrio. Se presenta una comparación de los resultados de las escalas de evaluación clínica frente a la evaluación del equilibrio instrumental, para mostrar las ventajas de la evaluación del equilibrio instrumental, especialmente para los pacientes con ictus con trastornos leves del equilibrio. Este protocolo puede ayudar a los profesionales de la salud a lograr una evaluación precisa para guiar los tratamientos clínicos. El instrumento representativo de posturografía (ver Tabla de Materiales) utilizado en este protocolo ha sido validado para la evaluación dinámica y la evaluación estadística en estudios previos 15,16,17. El sistema, que está compuesto por un monitor de pantalla y una tabla basculante donde se encuentran los pacientes, se puede utilizar para evaluar la retroalimentación visual, auditiva y propioceptiva de los pacientes.

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Protocolo

El proyecto clínico fue aprobado por la Asociación de Ética Médica del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou y ha sido registrado en el Centro de Registro de Ensayos Clínicos de China (No. ChiCTR1900021291) con el título "El mecanismo y el efecto del entrenamiento del sistema Pro-kin en el equilibrio estático y dinámico".

1. Reclutamiento de participantes

1. Incluir pacientes con hemorragia o infarto cerebral confirmado por resonancia magnética (RMN) o tomografía computarizada (TC); más de un mes de inicio del accidente cerebrovascular; signos vitales estables de vida; Mini-mental State Examination (MMSE)¹⁸ puntuación de >10 puntos; capaz de estar de pie solo durante más de 1 minuto; Capaz de caminar 6 m con o sin ayudas para caminar, que son capaces de cooperar con todo el protocolo de evaluación.
2. Excluya a cualquier paciente con cualquier condición médica que les impida seguir el protocolo.
3. Obtener el consentimiento informado por escrito de cada paciente antes de su participación.
4. Reúna información demográfica (es decir, fecha de nacimiento, peso, altura, antecedentes médicos y cualquier medicamento pasado o actual) de todos los pacientes.

2. Evaluación a escala clínica

1. Realizar la subescala de extremidad inferior de la prueba FMA¹³. Pida al paciente que complete una subescala de 7 puntos (puntuación total de 34 puntos) para medir el deterioro motor de los reflejos, la coordinación y los movimientos voluntarios de la pierna parética después de un accidente cerebrovascular. Puntúa al paciente. Una puntuación FMA-LE más alta indica un mejor nivel de recuperación motora.
2. Realice la prueba Timed Up and Go (TUG)¹⁹. Pida al paciente que realice tres ensayos consecutivos de TUG a un ritmo seleccionado por él mismo para mayor seguridad y comodidad²⁰.
   1. Pida al paciente que se siente en una silla con los brazos descansando cómodamente en el regazo y las caderas colocadas en el respaldo del asiento.
   2. Pida al paciente que se levante de la silla, camine 3 m, se dé la vuelta, regrese a la silla y se siente. El terapeuta cronometrará todo el proceso con un cronómetro.
   3. Permita que el paciente use dispositivos de asistencia durante la prueba TUG, si es necesario. El tiempo medio registrado de las tres pruebas es la puntuación final del paciente. Puntúa al paciente.
3. Realice la prueba BBS¹² pidiéndole a cada paciente que realice 14 tareas de una escala de 5 puntos (que van de 0 a 4) (puntuación total, 56 puntos). A continuación se proporcionan algunos ejemplos de estas tareas.
   1. Pida al paciente que se ponga de pie y trate de no usar las manos para apoyarse.
   2. Pida al paciente que permanezca de pie durante 2 minutos sin agarrarse de nada.
   3. Pida al paciente que se siente con los brazos cruzados durante 2 minutos.
   4. Pida al paciente que se siente.
   5. Pida al paciente que se transfiera en un sentido hacia un asiento con apoyabrazos y en otro sentido hacia un asiento sin apoyabrazos.
   6. Pida al paciente que se quede quieto durante 10 segundos con los ojos cerrados.
   7. Pida al paciente que junte los pies y se pare sin agarrarse a nada.
   8. Pida al paciente que levante un brazo o dos brazos a 90°, y luego estire los dedos y se extienda hacia adelante lo más que pueda. Mide la distancia de alcance hacia adelante con una regla.
   9. Pídale al paciente que recoja el zapato o la zapatilla que está colocada frente a sus pies.
   10. Pida al paciente que se gire y mire directamente hacia atrás, por encima del hombro izquierdo y luego del hombro derecho.
   11. Pídale al paciente que dé la vuelta completa en un círculo completo y luego que dé una vuelta completa en la otra dirección.
   12. Pida al paciente que coloque cada pie alternativamente en un escalón/taburete cuatro veces.
   13. Pídale al paciente que coloque un pie directamente frente al otro.
   14. Pida al paciente que se pare sobre una pierna todo el tiempo que pueda sin agarrarse a nada.
       NOTA: Los elementos 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7 y 2.3.14 se clasifican como elementos estáticos. Todos los demás elementos se clasifican como elementos dinámicos. Puntúa al paciente. Las puntuaciones de 0 a 20 indican un riesgo alto de caídas, las puntuaciones de 21 a 40 indican un riesgo medio de caídas y las puntuaciones de 41 a 56 indican un riesgo bajo de caídas⁹.

3. Evaluación de instrumentos de equilibrio estático y dinámico

1. Preparación del paciente
   1. Indique al paciente que se quite los zapatos y los calcetines y que use un sensor de tronco en el xifoides. El sensor de tronco es un transmisor de señal circular que se utiliza para detectar la inclinación de la posición del tronco del sujeto (hacia atrás, hacia adelante y mediolateral) y recopilar datos (Figura 1 ).
   2. Explique todos los procedimientos al paciente y luego pídale que se pare descalzo sobre la superficie de apoyo (Figura 1).
   3. Pida al paciente que se pare sobre la tabla basculante fija con un pie y luego con ambos pies para acostumbrarse a la tabla basculante durante 2 minutos (Figura 1).
      NOTA: Durante los tres últimos módulos de prueba, la placa basculante se utiliza para detectar el COG del participante en tiempo real con cuatro pistones desaceleradores que pueden modificar automáticamente la resistencia activa de la placa según sea necesario en las mediciones de equilibrio dinámico. La superficie de la tabla basculante se divide en ocho áreas diferentes (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7 y S8) con cuatro ejes (A1-A5 / Atrás – Adelante, A2-A6, A3-A7 / Medio – Lateral y A4-A8) (Figura 1 ), y una computadora incorporada para calcular con precisión el rango de balanceo de los pacientes durante la prueba.
2. Evaluación de la estabilidad
   NOTA: La evaluación de estabilidad se utiliza para evaluar la capacidad de mantener la estabilidad postural en condiciones estáticas.
   1. Haga clic en el botón Evaluación de estabilidad estática para iniciar el módulo de evaluación de estabilidad. A continuación, fije el equipo auxiliar de pruebas en la tabla basculante para garantizar que el pie del paciente esté siempre en la misma posición entre los diferentes módulos de las pruebas (Figura 1 y Figura 2B).
   2. Haga clic en el botón Restablecer para restablecer la tabla basculante.
   3. Indique al paciente que coloque el margen medial de ambos pies contra el equipo de prueba auxiliar y los puntos más altos de los arcos del pie en los ejes A3 y A7, y luego que coloque las manos a los lados del cuerpo en una posición natural (Figura 2A, C).
   4. Haga clic en el botón Restablecer tronco para ejecutar el programa de calibración automática del sensor de troncal.
   5. Haga clic en el botón Opciones para seleccionar la secuencia Ojos abiertos/Ojos cerrados (Romberg) para comenzar la prueba de Romberg¹⁰ para la prueba de ojos abiertos o cerrados.
   6. Gire el monitor de la computadora hacia un lado para mantenerlo fuera de la vista del paciente (Figura 2). A continuación, indíquele al paciente que mire fijamente el "marcador" que tiene delante (1,5 m de distancia entre los ojos y el marcador) y que se mantenga firme con los pies en posición fija (Figura 2A).
   7. Haga clic en el botón Inicio y pida al paciente que permanezca estable con los ojos abiertos durante 30 segundos. El programa se finalizará automáticamente.
   8. Haga clic en el botón Inicio y pida al paciente que permanezca estable con los ojos cerrados durante 30 segundos. La primera fase de 5 s de la prueba de equilibrio de ojos abiertos/ojos cerrados es para la adaptación del paciente, mientras que la siguiente fase de 25 s es para la prueba formal y el registro de datos. El programa se terminará automáticamente.
   9. Haga clic en el botón Resultados para obtener el informe de los cálculos del software incorporado. Para obtener información sobre la fórmula de cálculo específica, consulte el manual del usuario (Figura 2D).
3. Valoración propioceptiva
   NOTA: La evaluación propioceptiva se utiliza para evaluar la estabilidad postural y la función de coordinación fina de las extremidades inferiores de los sujetos con accidente cerebrovascular.
   1. Haga clic en el botón Evaluación Propioceptiva Multiaxial para iniciar el Módulo de Evaluación Propioceptiva.
   2. Retire el equipo de prueba auxiliar de la placa basculante de prueba y haga clic en el botón Restablecer para restablecer la placa basculante.
   3. Pida al paciente que se prepare en la posición que se muestra en la Figura 3 (es decir, el pie sagital extendido con las manos en el reposabrazos bilateral) y con el pie individual que se va a evaluar en la tabla basculante móvil (es decir, el segundo metatarsiano y el punto medio del talón ubicados en la línea A1-A5, y el punto más alto del arco ubicado en los ejes A3 y A7), y el otro pie apoyado en la superficie de apoyo paralelo al pie que se está probando (Figura 3D).
   4. Haga clic en el botón Opciones y haga clic en los botones Estático para ambos ejes (frontal-trasero e izquierdo-derecho) para que la tabla basculante entre en un estado dinámico durante 3 s. Preste atención a la posición del paciente en caso de caída.
   5. Haga clic en el botón Suave para establecer el parámetro Absorbedores de fuerza en 1.
      NOTA: Los niveles disponibles de los amortiguadores de fuerza van desde 1 (el más inestable) hasta 40 (casi estático).
   6. Haga clic en las Variables para establecer los Límites en "5°-10°", las Redondeas (número de círculos) en "3" y la Prueba en "Comparado" para el modelo comparado izquierda-derecha. El modelo comparado izquierda-derecha indica que el trazado del pie izquierdo y derecho se superpondrá en el gráfico único.
   7. Mueva el monitor de la computadora frente al paciente a la altura de sus ojos para que el paciente pueda obtener información visual.
   8. Haga clic en el botón Habilitar troncal para que aparezca la cruz roja (posición COG) y, a continuación, haga clic en el botón Restablecer troncal .
   9. Haga clic en el botón Inicio. El puntero del reposapiés (cruz azul) se muestra en la pantalla y responde al movimiento del pie (Figura 3A,E).
   10. Pida al paciente que mire la pantalla de la computadora para obtener información visual en tiempo real y que trate de controlar la cruz azul. Indique al paciente que toque primero el punto rojo y luego siga la referencia de la línea del círculo azul durante tres círculos.
   11. Asegúrese de que el pie derecho se mueva en círculos en el sentido de las agujas del reloj (Figura 3B) y el pie izquierdo en círculos en sentido contrario a las agujas del reloj (Figura 3C). El seguimiento de movimiento aparece en rojo en la pantalla.
   12. Haga clic en el botón Resultados . El software proporcionará diferentes cálculos para analizar.
4. Límites del módulo de estabilidad
   NOTA: Este módulo mide la capacidad de mantener la estabilidad postural en condiciones dinámicas.
   1. Haga clic en el botón Límites de estabilidad para iniciar el módulo de límites de estabilidad.
   2. Haga clic en el botón Restablecer para restablecer la tabla basculante.
   3. Apague el sujetador de la tabla basculante de prueba para configurar la tabla basculante en modo estable. Luego, fije el equipo de prueba auxiliar en el tablero basculante de prueba.
   4. Pida al paciente que mantenga una postura erguida con los brazos apoyados a los lados y los pies en una posición de pie estandarizada como se requiere en el Modelo de Evaluación de la Estabilidad (ver paso 3.2.3) (Figura 2C).
   5. Coloque la pantalla de la computadora directamente frente al paciente a la altura de los ojos. La posición del COG del paciente se muestra en la pantalla como la cruz azul que se mueve en respuesta a los movimientos del COG de su cuerpo (Figura 4A).
   6. Haga clic en el botón Inicio y luego pida al paciente que mueva la cruz azul del COG inclinando el cuerpo lejos de la línea media lo más rápida y cerca posible de los cuadrados parpadeantes que aparecen al azar (distribuidos en ocho direcciones, A1-A8, Figura 3B) al principio y luego al punto medio original (cuadrado azul en el medio). Indique al paciente que alcance su inclinación máxima hacia cada uno de los ocho objetivos para toda la configuración de la prueba LOS (Figura 4B).
   7. Haga clic en el botón Resultados . El software proporcionará diferentes cálculos para analizar.
      NOTA: Si el paciente perdió el equilibrio mientras se inclinaba (p. ej., dio un paso, sostuvo algo o cambió la posición del pie durante la prueba), se le deben reposicionar los pies y se debe repetir la prueba.

4. Análisis de datos

1. Obtener y registrar todas las características demográficas y los datos de evaluación a escala clínica.
2. Obtenga los resultados de la evaluación instrumental de equilibrio estático y dinámico utilizando el software asociado con el sistema de equilibrio al final de cada prueba haciendo clic en el botón Resultado .
   NOTA: Los datos más significativos se presentan en gráficos como los que se muestran en la Figura 5, la Figura 6 y la Figura 7. Con base en el manual, los parámetros principales y sus significados se enumeran en la Tabla 1.
3. Transfiera los datos a un software estadístico para su análisis.

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Resultados

Se muestran los resultados de nueve pacientes con accidente cerebrovascular con déficits de equilibrio. La edad media de los nueve pacientes reclutados en nuestro estudio fue de 52,7 años; Todos ellos eran hombres. Cuatro padecían hemiplejia derecha. Los valores medios de FIM-LE, TUG y BBS fueron de 23,9 puntos, 31,8 s y 46,8 puntos, respectivamente. Las otras características demográficas (IMC, tipo de accidente cerebrovascular y tiempo de inicio) se muestran en la Tabla 2

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Discusión

Se describe un protocolo clínico para la evaluación del equilibrio estático y dinámico en pacientes con accidente cerebrovascular que incluye tres evaluaciones semicuantitativas de la escala de la función del equilibrio (BBS, TUG y FMA-LE) y tres modelos de evaluación cuantitativa del equilibrio instrumental (Evaluación de la Estabilidad, Evaluación Propioceptiva y Límite de Estabilidad). El diseño de este protocolo se basó en cinco puntos principales.

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electric Lifting Bed	Guangzhou Yikang Medical Equipment Industrial Co., Ltd	YK-8000	Required for Fugl-Meyer assessment
Percussion hammer	ICARE-MEDICAL Co., Ltd.	CRT-104	Required for Fugl-Meyer assessment
Prokin Balance System	Tecnobody .S.r.l, Italy	ProKin 252	Balance evaluation and training system
Ruler	M&G Chenguang Stationery Co.,Ltd.	AHT99112	Required for Berg Balance Scale assessment
Stopwatch	95,Shenzhen Junsd Industrial Co., Ltd have been striven all the years de	JS-306	Required for Berg Balance Scale assessment