Avaliação Quantitativa Estática e Dinâmica do Controle do Equilíbrio em Pacientes com AVC

Resumo

Aqui é apresentado um método quantitativo de avaliação clínica do equilíbrio adequado para pacientes com AVC com distúrbios do equilíbrio.

Resumo

Em pacientes com AVC, danos ao sistema nervoso central (SNC) podem afetar a estabilidade postural e aumentar o risco de queda. Portanto, avaliar com precisão o equilíbrio é importante para entender o tipo, a extensão e as causas do déficit de equilíbrio e identificar intervenções individualizadas. Os métodos de avaliação clínica para a função de equilíbrio podem ser amplamente divididos em observação, avaliação de escala e teste de instrumento de equilíbrio. Aqui, é apresentado um protocolo clínico para avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com AVC, que inclui três avaliações semiquantitativas da escala de função do equilíbrio (ou seja, Escala de Equilíbrio de Berg, Teste Timed Up and Go e Avaliação Fugl-Meyer) e três avaliações quantitativas do equilíbrio instrumental (ou seja, Módulo de Avaliação de Estabilidade, Módulo de Avaliação Proprioceptiva e Módulo de Limite de Estabilidade). Recomenda-se que os médicos considerem o uso de escalas de equilíbrio clínico clássicas e medições instrumentais de equilíbrio ao avaliar pacientes com AVC para melhorar a precisão das avaliações, levando a um plano de tratamento melhor individualizado.

Introdução

O corpo humano pode manter a estabilidade da postura sob várias condições, incluindo distúrbios internos e externos¹. O equilíbrio depende da entrada sensorial, da integração do sistema nervoso central (SNC) e do controle motor². Em pacientes com acidente vascular cerebral, danos ao SNC podem afetar a capacidade de manter o equilíbrio³. A instabilidade postural é um importante fator de risco para quedas⁴. Aproximadamente 70% dos pacientes sofrem uma queda no primeiro ano após o AVC, muitas vezes com consequências graves, como fratura de quadril em pacientes idosos ^5,6. Além disso, estudos anteriores mostraram que a oscilação postural e o aumento do tempo de resposta motora aos estímulos visuais estão associados a um aumento do risco de^queda7,8. Como os AVCs têm um impacto substancial na mobilidade, a avaliação qualitativa e quantitativa precisa do equilíbrio é importante para entender o tipo, extensão, causa do déficit de equilíbrio, bem como orientação para intervenções individualizadas e auxiliares de marcha apropriados⁹.

Os métodos de avaliação clínica para equilíbrio podem ser amplamente divididos em observação, avaliação de escala e teste de instrumento de equilíbrio. Os métodos de observação (por exemplo, o teste de Romberg¹⁰) são usados apenas como uma triagem aproximada para pacientes com disfunção do equilíbrio devido à sua forte subjetividade. Muitas escalas de função de equilíbrio são comumente usadas na prática clínica devido à sua facilidade de uso, economia e quantificação relativa. Entre elas, destacam-se a escala de Tinetti11, a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)¹², a Avaliação de Fugl-Meyer (FMA)¹³ e o teste Timed Up and Go (TUG)¹². Esses testes clínicos não são adequados para determinar o risco de queda em pacientes com distúrbios significativos do equilíbrio, pois são avaliações subjetivas e muitas vezes não são capazes de fundamentar os problemas de equilíbrio autorrelatados experimentados por indivíduos com problemas de equilíbrio leves a moderados¹⁴. O teste de instrumentos de balança, uma técnica de posturografia, é uma ferramenta útil para medir quantitativamente a função de balança estática e dinâmica e requer sistemas de avaliação de balança, como uma placa de inclinação de força com sensores de pressão, computadores, monitores, painéis de controle de balança e software profissional de análise de balança. Essas abordagens podem avaliar o grau, tipo ou causa do dano ao equilíbrio simultaneamente, medindo com precisão o centro de gravidade (COG) e a oscilação postural, refletindo de forma precisa e objetiva a função de equilíbrio do paciente. O teste do instrumento de equilíbrio pode detectar diferenças sutis ou danos que as balanças clínicas não conseguem. Isso pode ser usado para superar o efeito teto da avaliação da escala. Com a crescente aplicação de técnicas de posturografia e popularização dos computadores, faz-se necessário promover a avaliação objetiva/quantitativa do equilíbrio na prática clínica.

Este artigo descreve um método de avaliação do equilíbrio clínico que inclui escalas de equilíbrio clínico padrão e avaliação objetiva do equilíbrio de instrumentos de três módulos para pacientes com AVC com distúrbios do equilíbrio. Uma comparação dos resultados das escalas de avaliação clínica versus a avaliação do equilíbrio instrumental é apresentada para mostrar as vantagens da avaliação do equilíbrio instrumental, especialmente para pacientes com AVC com distúrbios leves do equilíbrio. Este protocolo pode ajudar os profissionais de saúde a obter uma avaliação precisa para orientar os tratamentos clínicos. O instrumento de posturografia representativo (ver Tabela de Materiais) utilizado neste protocolo foi validado para avaliação dinâmica e avaliação estatística em estudos anteriores 15,16,17. O sistema, que é composto por um monitor de tela e uma prancha basculante onde os pacientes ficam, pode ser usado para avaliar o feedback visual, auditivo e proprioceptivo dos pacientes.

Protocolo

O projeto clínico foi aprovado pela Associação de Ética Médica do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou e foi registrado no Centro de Registro de Ensaios Clínicos da China (No. ChiCTR1900021291) com o título "O mecanismo e o efeito do treinamento do sistema Pro-kin no equilíbrio estático e dinâmico".

1. Recrutamento de participantes

1. Incluir pacientes com hemorragia cerebral ou infarto confirmado por ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC); mais de um mês de início do AVC; sinais vitais estáveis de vida; Mini-exame do Estado Mental (MEEM)¹⁸ pontuação de >10 pontos; capaz de ficar sozinho por mais de 1 min; capaz de caminhar 6 m com ou sem auxiliares de marcha, que são capazes de cooperar com todo o protocolo de avaliação.
2. Exclua todos os pacientes com qualquer condição médica que os impeça de seguir o protocolo.
3. Obtenha o consentimento informado por escrito de cada paciente antes de sua participação.
4. Reúna informações demográficas (ou seja, data de nascimento, peso, altura, histórico médico anterior e quaisquer medicamentos anteriores ou atuais) de todos os pacientes.

2. Avaliação em escala clínica

1. Realize a subescala de membros inferiores do teste FMA¹³. Peça ao paciente para preencher uma subescala de 7 pontos (pontuação total de 34 pontos) para a medição do comprometimento motor nos reflexos, coordenação e movimentos voluntários da perna parética após o AVC. Marque o paciente. Uma pontuação FMA-LE mais alta indica um melhor nível de recuperação motora.
2. Realize o teste Timed Up and Go (TUG)¹⁹. Peça ao paciente para realizar três tentativas consecutivas de TUG em um ritmo auto-selecionado para segurança e conforto²⁰.
   1. Peça ao paciente para sentar em uma cadeira com os braços apoiados confortavelmente no colo e os quadris posicionados no encosto do assento.
   2. Peça ao paciente para se levantar da cadeira, caminhar 3 m, virar-se, voltar para a cadeira e sentar-se. O terapeuta cronometrará todo o processo usando um cronômetro.
   3. Permita que o paciente use dispositivos auxiliares durante o teste TUG, se necessário. O tempo médio registrado dos três testes é a pontuação final do paciente. Marque o paciente.
3. Realize o teste BBS¹² pedindo a cada paciente que execute 14 tarefas de uma escala de 5 pontos (variando de 0 a 4) (pontuação total, 56 pontos). Alguns exemplos dessas tarefas são fornecidos abaixo.
   1. Peça ao paciente para se levantar e tentar não usar as mãos como apoio.
   2. Peça ao paciente para ficar em pé por 2 minutos sem se segurar em nada.
   3. Peça ao paciente para sentar com os braços cruzados por 2 min.
   4. Peça ao paciente para se sentar.
   5. Peça ao paciente para se transferir para um assento com apoio de braços e para um sentido em direção a um assento sem braços.
   6. Peça ao paciente para ficar parado por 10 segundos com os olhos fechados.
   7. Peça ao paciente para colocar os pés juntos e ficar de pé sem se segurar em nada.
   8. Peça ao paciente para levantar um braço/dois braços a 90° e, em seguida, estique os dedos e estenda a mão para a frente o máximo que puder. Meça a distância de alcance frontal com uma régua.
   9. Peça ao paciente para pegar o sapato/chinelo que está colocado na frente de seus pés.
   10. Peça ao paciente para se virar e olhar diretamente para trás por cima do ombro esquerdo e depois do ombro direito.
   11. Peça ao paciente para virar completamente em um círculo completo e, em seguida, gire um círculo completo na outra direção.
   12. Peça ao paciente para colocar cada pé alternadamente em um degrau/banquinho quatro vezes.
   13. Peça ao paciente para colocar um pé diretamente na frente do outro.
   14. Peça ao paciente para ficar em uma perna o máximo que puder, sem se segurar em nada.
       NOTA: Os itens 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7 e 2.3.14 são classificados como itens estáticos. Todos os outros itens são classificados como itens dinâmicos. Marque o paciente. Pontuações de 0 a 20 indicam alto risco de queda, 21 a 40 indicam risco médio de queda e 41 a 56 indicam baixo risco de queda⁹.

3. Avaliação do instrumento de equilíbrio estático e dinâmico

1. Preparação do paciente
   1. Instrua o paciente a tirar os sapatos e as meias e a usar um sensor de tronco no xifóide. O sensor de tronco é um transmissor de sinal circular usado para detectar a inclinação da posição do tronco do sujeito (para trás, para frente e mediolateral) e coletar dados (Figura 1).
   2. Explique todos os procedimentos ao paciente e, em seguida, peça ao paciente que fique descalço na superfície de apoio (Figura 1).
   3. Peça ao paciente para ficar em pé na prancha basculante fixa com um pé e depois com os dois pés para se acostumar com a prancha basculante por 2 min (Figura 1).
      NOTA: Durante os últimos três módulos de teste, a placa basculante é usada para detectar o COG do participante em tempo real com quatro pistões desaceleradores que podem modificar automaticamente a resistência ativa da placa conforme necessário nas medições de equilíbrio dinâmico. A superfície da placa basculante é dividida em oito áreas diferentes (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7 e S8) com quatro eixos (A1-A5 / Retrocesso - Frente, A2-A6, A3-A7 / Médio - Lateral e A4-A8) (Figura 1) e um computador embutido para calcular com precisão a faixa de oscilação dos pacientes durante o teste.
2. Avaliação da estabilidade
   NOTA: A avaliação de estabilidade é usada para avaliar a capacidade de manter a estabilidade postural em condições estáticas.
   1. Clique no botão Avaliação de estabilidade estática para iniciar o Módulo de avaliação de estabilidade. Em seguida, fixe o equipamento auxiliar de teste na placa basculante para garantir que o pé do paciente esteja sempre na mesma posição entre os diferentes módulos dos testes (Figura 1 e Figura 2B).
   2. Clique no botão Redefinir para redefinir a placa basculante.
   3. Instrua o paciente a colocar a margem medial de ambos os pés contra o equipamento auxiliar de teste e os pontos mais altos dos arcos dos pés nos eixos A3 e A7 e, em seguida, colocar as mãos nas laterais do corpo em uma posição natural (Figura 2A, C).
   4. Clique no botão Redefinir tronco para executar o programa de calibração automática do sensor de tronco.
   5. Clique no botão Opções para selecionar a sequência de olhos abertos/olhos fechados (Romberg) para iniciar o teste de Romberg¹⁰ para o teste de olhos abertos ou fechados.
   6. Vire o monitor do computador para o lado para mantê-lo fora do view do paciente (Figura 2). Em seguida, instrua o paciente a olhar para o 'marcador' à sua frente (distância de 1,5 m entre os olhos e o marcador) e a ficar estável com os pés em posição estacionária (Figura 2A).
   7. Clique no botão Iniciar e peça ao paciente para ficar estável com os olhos abertos por 30 s. O programa será encerrado automaticamente.
   8. Clique no botão Iniciar e peça ao paciente para ficar estável com os olhos fechados por 30 s. A primeira fase de 5 s do teste de equilíbrio de olhos abertos/olhos fechados é para adaptação do paciente, enquanto a próxima fase de 25 s é para o teste formal e registro de dados. O programa será encerrado automaticamente.
   9. Clique no botão Resultados para obter o relatório dos cálculos de software integrados. Para a fórmula de cálculo específica, consulte o manual do usuário (Figura 2D).
3. Avaliação proprioceptiva
   NOTA: A avaliação proprioceptiva é usada para avaliar a estabilidade postural e a função de coordenação fina dos membros inferiores de indivíduos com AVC.
   1. Clique no botão Avaliação Proprioceptiva Multiaxial para iniciar o Módulo de Avaliação Proprioceptiva.
   2. Remova o equipamento de teste auxiliar da placa basculante de teste e clique no botão Redefinir para redefinir a placa basculante.
   3. Peça ao paciente para se preparar na posição mostrada na Figura 3 (ou seja, pé sagital estendido com as mãos no apoio de braço bilateral) e com o pé individual a ser testado na prancha basculante móvel (ou seja, o segundo metatarso e o ponto médio do calcanhar localizados na linha A1-A5, e o ponto mais alto do arco colocado no eixo A3 e A7), e o outro pé apoiado na superfície de apoio paralela ao pé que está sendo testado (Figura 3D).
   4. Clique no botão Opções e clique nos botões Estáticos para ambos os eixos (frontal-atrás e esquerda-direita) para colocar a placa basculante em um estado dinâmico por 3 s. Preste atenção à posição do paciente em caso de queda.
   5. Clique no botão Soft para definir o parâmetro de absorvedores de força como 1.
      NOTA: Os níveis disponíveis dos absorvedores de força variam de 1 (o mais instável) a 40 (quase estático).
   6. Clique em Variáveis para definir Limites como "5°-10°", Arredondamentos (número de círculos) como "3" e Teste como "Comparado" para o modelo comparado esquerda-direita. O modelo comparado esquerda-direita indica que o traçado do pé esquerdo e direito será sobreposto em um único gráfico.
   7. Mova o monitor do computador na frente do paciente ao nível dos olhos para que o paciente possa obter feedback visual.
   8. Clique no botão Ativar tronco para que o cruzador vermelho (posição COG) apareça e, em seguida, clique no botão Redefinir tronco .
   9. Clique no botão Iniciar . O ponteiro do estribo (cruz azul) é mostrado na tela e responde ao movimento do pé (Figura 3A, E).
   10. Peça ao paciente para olhar para a tela do computador para obter feedback visual em tempo real e tentar controlar a cruz azul. Instrua o paciente a tocar primeiro o ponto vermelho e depois seguir a referência da linha do círculo azul por três círculos.
   11. Certifique-se de que o pé direito se move no sentido horário (Figura 3B) e o pé esquerdo no sentido anti-horário (Figura 3C). O rastreamento de movimento aparece em vermelho na tela.
   12. Clique no botão Resultados . O software fornecerá diferentes cálculos para análise.
4. Limites do módulo de estabilidade
   NOTA: Este módulo mede a capacidade de manter a estabilidade postural em condições dinâmicas.
   1. Clique no botão Limites de estabilidade para iniciar o módulo Limites de estabilidade.
   2. Clique no botão Redefinir para redefinir a placa basculante.
   3. Desligue o fixador da placa basculante de teste para colocar a placa basculante no modo estável. Em seguida, fixe o equipamento de teste auxiliar na placa basculante de teste.
   4. Peça ao paciente para manter uma postura ereta com os braços apoiados ao lado do corpo e os pés em uma posição padronizada do pé, conforme exigido no Modelo de Avaliação de Estabilidade (consulte a etapa 3.2.3) (Figura 2C).
   5. Posicione a tela do computador diretamente na frente do paciente ao nível dos olhos. A posição do COG do paciente é exibida na tela como a cruz azul que se move em resposta aos movimentos do COG do corpo (Figura 4A).
   6. Clique no botão Iniciar e peça ao paciente para mover a cruz azul da engrenagem inclinando o corpo para longe da linha média o mais rápido e próximo possível para que os quadrados piscantes que apareçam aleatoriamente (espalhados em oito direções, A1-A8, Figura 3B) no início e depois o ponto médio original (quadrado azul no meio). Instrua o paciente a atingir sua inclinação máxima em direção a cada um dos oito alvos para toda a configuração do teste LOS (Figura 4B).
   7. Clique no botão Resultados . O software fornecerá diferentes cálculos para análise.
      NOTA: Se o paciente perdeu o equilíbrio enquanto se inclinava (por exemplo, deu um passo, segurou algo ou mudou a posição do pé durante o teste), seus pés devem ser reposicionados e o teste deve ser repetido.

4. Análise dos dados

1. Obtenha e registre todas as características demográficas e dados de avaliação da escala clínica.
2. Obtenha os resultados da avaliação instrumental da balança estática e dinâmica usando o software associado ao sistema de balança ao final de cada teste, clicando no botão Resultado .
   NOTA: Os dados mais significativos são apresentados em gráficos como os mostrados na Figura 5, Figura 6 e Figura 7. Com base no manual, os principais parâmetros e seus significados estão listados na Tabela 1.
3. Transfira os dados para um software estatístico para análise.

Resultados

Os resultados de nove pacientes com AVC com déficits de equilíbrio são mostrados. A média de idade dos nove pacientes recrutados em nosso estudo foi de 52,7 anos; todos eles eram do sexo masculino. Quatro sofriam de hemiplegia direita. Os valores médios de FIM-LE, TUG e BBS foram de 23,9 pontos, 31,8 s e 46,8 pontos, respectivamente. As demais características demográficas (IMC, tipo de AVC e tempo de latência) são apresentadas na Tabela 2. A pontuação de cada ...

Discussão

Descreve-se um protocolo clínico para avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com AVC que inclui três avaliações semiquantitativas da escala de função do equilíbrio (BBS, TUG e FMA-LE) e três modelos de avaliação quantitativa do equilíbrio instrumental (Avaliação de Estabilidade, Avaliação Proprioceptiva e Limite de Estabilidade). O desenho deste protocolo foi baseado em cinco pontos principais.

Primeiro, o BBS é uma taref...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electric Lifting Bed	Guangzhou Yikang Medical Equipment Industrial Co., Ltd	YK-8000	Required for Fugl-Meyer assessment
Percussion hammer	ICARE-MEDICAL Co., Ltd.	CRT-104	Required for Fugl-Meyer assessment
Prokin Balance System	Tecnobody .S.r.l, Italy	ProKin 252	Balance evaluation and training system
Ruler	M&G Chenguang Stationery Co.,Ltd.	AHT99112	Required for Berg Balance Scale assessment
Stopwatch	95,Shenzhen Junsd Industrial Co., Ltd have been striven all the years de	JS-306	Required for Berg Balance Scale assessment