Valutazione quantitativa statica e dinamica del controllo dell'equilibrio nei pazienti con ictus

Riepilogo

Qui viene presentato un metodo quantitativo di valutazione dell'equilibrio clinico adatto ai pazienti con ictus con disturbi dell'equilibrio.

Abstract

Nei pazienti con ictus, il danno al sistema nervoso centrale (SNC) può influire sulla stabilità posturale e aumentare il rischio di caduta. Pertanto, una valutazione accurata dell'equilibrio è importante per comprendere il tipo, l'entità e le cause del deficit di equilibrio e per identificare interventi individualizzati. I metodi di valutazione clinica per la funzione dell'equilibrio possono essere ampiamente suddivisi in osservazione, valutazione della bilancia e test degli strumenti dell'equilibrio. Qui, viene presentato un protocollo clinico per la valutazione dell'equilibrio statico e dinamico nei pazienti con ictus, che include tre valutazioni semiquantitative della scala della funzione dell'equilibrio (ad esempio, Berg Balance Scale, Timed Up and Go Test e Fugl-Meyer Assessment) e tre valutazioni quantitative dell'equilibrio strumentale (ad esempio, Stability Assessment Module, Proprioceptive Assessment Module e Limit of Stability Module). Si raccomanda ai medici di prendere in considerazione l'uso sia delle classiche bilance cliniche che delle misurazioni strumentali dell'equilibrio nella valutazione dei pazienti con ictus per migliorare l'accuratezza delle valutazioni, portando a un migliore piano di trattamento individualizzato.

Introduzione

Il corpo umano può mantenere la stabilità della postura in varie condizioni, compresi i disturbi interni ed esterni¹. L'equilibrio si basa sull'input sensoriale, sull'integrazione del sistema nervoso centrale (SNC) e sul controllo motorio². Nei pazienti con ictus, il danno al SNC può influire sulla capacità di mantenere l'equilibrio³. L'instabilità posturale è un importante fattore di rischio per le cadute⁴. Circa il 70% dei pazienti sperimenta una caduta nel primo anno dopo l'ictus, spesso con gravi conseguenze, come la frattura dell'anca nei pazienti anziani ^5,6. Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato che l'oscillazione posturale e l'aumento del tempo di risposta motoria agli stimoli visivi sono associati a un aumento del rischio di caduta ^7,8. Poiché gli ictus hanno un impatto sostanziale sulla mobilità, un'accurata valutazione qualitativa e quantitativa dell'equilibrio è importante per comprendere il tipo, l'estensione, la causa del deficit di equilibrio, nonché una guida per interventi individualizzati e ausili appropriati per l'andatura⁹.

I metodi di valutazione clinica per la bilancia possono essere ampiamente suddivisi in osservazione, valutazione della bilancia e test degli strumenti di bilancia. I metodi di osservazione (ad esempio, il test di Romberg¹⁰) sono utilizzati solo come screening approssimativo per i pazienti con disfunzione dell'equilibrio a causa della loro forte soggettività. Molte bilance con funzioni di bilancia sono comunemente utilizzate nella pratica clinica per la loro facilità d'uso, l'economia e la quantificazione relativa. Questi includono la scala Tinetti¹¹, la scala Berg Balance (BBS)¹², la valutazione Fugl-Meyer (FMA)¹³ e il test Timed Up and Go (TUG)¹². Questi test clinici non sono adatti a determinare il rischio di caduta nei pazienti con disturbi dell'equilibrio significativi, perché sono valutazioni soggettive e spesso non sono in grado di convalidare i problemi di equilibrio auto-riferiti sperimentati da individui con problemi di equilibrio da lievi a moderati¹⁴. Il test degli strumenti di bilancia, una tecnica posturografica, è uno strumento utile per misurare quantitativamente la funzione di bilancia statica e dinamica e richiede sistemi di valutazione della bilancia, come una tavola di inclinazione della forza con sensori di pressione, computer, monitor, pannelli di controllo della bilancia e software professionali per l'analisi della bilancia. Questi approcci possono valutare contemporaneamente il grado, il tipo o la causa del danno all'equilibrio misurando accuratamente il centro di gravità (COG) e l'oscillazione posturale, riflettendo così in modo preciso e oggettivo la funzione di equilibrio del paziente. Il test degli strumenti di bilanciamento è in grado di rilevare sottili differenze o danni che le bilance cliniche non sono in grado di rilevare. Questo può essere utilizzato per superare l'effetto tetto della valutazione della scala. Con la crescente applicazione delle tecniche di posturografia e la diffusione dei computer, è necessario promuovere la valutazione dell'equilibrio oggettivo/quantitativo nella pratica clinica.

Questo articolo descrive un metodo di valutazione dell'equilibrio clinico che include scale di equilibrio cliniche standard e una valutazione oggettiva dell'equilibrio con strumenti a tre moduli per pazienti con ictus con disturbi dell'equilibrio. Viene presentato un confronto tra i risultati delle scale di valutazione clinica e la valutazione strumentale dell'equilibrio, per mostrare i vantaggi della valutazione strumentale dell'equilibrio, in particolare per i pazienti con ictus con lievi disturbi dell'equilibrio. Questo protocollo può aiutare gli operatori sanitari a ottenere una valutazione accurata per guidare i trattamenti clinici. Lo strumento di posturografia rappresentativo (vedi Tabella dei materiali) utilizzato in questo protocollo è stato convalidato per la valutazione dinamica e la valutazione statistica in studi precedenti 15,16,17. Il sistema, composto da uno schermo monitor e da una tavola inclinabile in cui si trovano i pazienti, può essere utilizzato per valutare il feedback visivo, uditivo e propriocettivo dei pazienti.

Protocollo

Il progetto clinico è stato approvato dall'Associazione di Etica Medica del Quinto Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Guangzhou ed è stato registrato presso il China Clinical Trial Registration Center (n. ChiCTR1900021291) con il titolo "Il meccanismo e l'effetto dell'allenamento del sistema Pro-kin sull'equilibrio statico e dinamico".

1. Reclutamento dei partecipanti

1. Includere pazienti con emorragia cerebrale o infarto confermato dalla risonanza magnetica (MRI) o dalla tomografia computerizzata (TC); insorgenza di ictus a più di un mese; segni vitali stabili della vita; Mini-esame di Stato mentale (MMSE)¹⁸ punteggio di >10 punti; in grado di stare in piedi da solo per più di 1 minuto; in grado di camminare per 6 m con o senza ausili per la deambulazione, in grado di cooperare con l'intero protocollo di valutazione.
2. Escludere tutti i pazienti con qualsiasi condizione medica che impedirebbe loro di seguire il protocollo.
3. Ottenere il consenso informato scritto da ciascun paziente prima della sua partecipazione.
4. Raccogli informazioni demografiche (ad esempio, data di nascita, peso, altezza, anamnesi medica passata ed eventuali farmaci passati o attuali) da tutti i pazienti.

2. Valutazione su scala clinica

1. Eseguire la sottoscala degli arti inferiori del test FMA¹³. Chiedere al paziente di compilare una sottoscala a 7 punti (punteggio totale di 34 punti) per la misurazione della compromissione motoria dei riflessi, della coordinazione e dei movimenti volontari della gamba paretica dopo l'ictus. Assegna un punteggio al paziente. Un punteggio FMA-LE più alto indica un migliore livello di recupero motorio.
2. Eseguire il test Timed Up and Go (TUG)¹⁹. Chiedere al paziente di eseguire tre prove TUG consecutive a un ritmo auto-selezionato per garantire sicurezza e comfort²⁰.
   1. Chiedere al paziente di sedersi su una sedia con le braccia appoggiate comodamente sulle ginocchia e i fianchi posizionati sullo schienale del sedile.
   2. Chiedere al paziente di alzarsi dalla sedia, camminare per 3 m, girarsi, tornare alla sedia e sedersi. Il terapeuta cronometrarà l'intero processo utilizzando un cronometro.
   3. Consentire al paziente di utilizzare dispositivi di assistenza durante il test TUG, se necessario. Il tempo medio registrato dei tre test è il punteggio finale del paziente. Assegna un punteggio al paziente.
3. Condurre il test BBS¹² chiedendo a ciascun paziente di eseguire 14 compiti di una scala a 5 punti (che vanno da 0 a 4) (punteggio totale, 56 punti). Di seguito vengono forniti alcuni esempi di queste attività.
   1. Chiedi al paziente di alzarsi e cerca di non usare le mani per sostenersi.
   2. Chiedere al paziente di stare in piedi per 2 minuti senza aggrapparsi a nulla.
   3. Chiedi al paziente di sedersi con le braccia conserte per 2 minuti.
   4. Chiedi al paziente di sedersi.
   5. Chiedere al paziente di trasferirsi in un modo verso un sedile con braccioli e in un senso verso un sedile senza braccioli.
   6. Chiedere al paziente di rimanere fermo per 10 secondi con gli occhi chiusi.
   7. Chiedi al paziente di unire i piedi e di stare in piedi senza aggrapparsi a nulla.
   8. Chiedere al paziente di sollevare un braccio/due braccia a 90°, quindi allungare le dita e allungarsi in avanti il più possibile. Misura la distanza di sbraccio in avanti con un righello.
   9. Chiedi al paziente di prendere la scarpa/pantofola che viene posta davanti ai suoi piedi.
   10. Chiedi al paziente di girarsi e guardare direttamente dietro la spalla sinistra e poi la spalla destra.
   11. Chiedere al paziente di girare completamente in un cerchio completo, quindi di girare un cerchio completo nell'altra direzione.
   12. Chiedere al paziente di posizionare alternativamente ciascun piede su un gradino/sgabello quattro volte.
   13. Chiedi al paziente di posizionare un piede direttamente davanti all'altro.
   14. Chiedi al paziente di stare su una gamba sola il più a lungo possibile senza aggrapparsi a nulla.
       NOTA: Gli elementi 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7 e 2.3.14 sono classificati come elementi statici. Tutti gli altri elementi sono classificati come elementi dinamici. Assegna un punteggio al paziente. Punteggi da 0 a 20 indicano un alto rischio di caduta, punteggi da 21 a 40 indicano un rischio medio di caduta e punteggi da 41 a 56 indicano un basso rischio di caduta⁹.

3. Valutazione statica e dinamica dello strumento di bilanciamento

1. Preparazione del paziente
   1. Istruire il paziente a togliersi le scarpe e i calzini e a indossare un sensore del tronco sullo xifoide. Il sensore del tronco è un trasmettitore di segnale circolare utilizzato per rilevare l'inclinazione della posizione del tronco del soggetto (indietro, avanti e mediolaterale) e raccogliere dati (Figura 1).
   2. Spiegare tutte le procedure al paziente e poi chiedere al paziente di stare a piedi nudi sulla superficie di appoggio (Figura 1).
   3. Chiedere al paziente di stare in piedi sulla tavola inclinabile fissa con un piede e poi con entrambi i piedi per abituarsi alla tavola inclinabile per 2 minuti (Figura 1).
      NOTA: Durante gli ultimi tre moduli di test, la tavola inclinabile viene utilizzata per rilevare il COG del partecipante in tempo reale con quattro pistoni deceleratori che possono modificare automaticamente la resistenza attiva della scheda secondo necessità nelle misure di bilanciamento dinamico. La superficie della tavola inclinabile è suddivisa in otto diverse aree (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7 e S8) con quattro assi (A1-A5/ Indietro - Avanti, A2-A6, A3-A7 / Medio - Laterale e A4-A8) (Figura 1) e un computer integrato per calcolare con precisione il raggio di oscillazione dei pazienti durante il test.
2. Valutazione della stabilità
   NOTA: La valutazione della stabilità viene utilizzata per valutare la capacità di mantenere la stabilità posturale in condizioni statiche.
   1. Fare clic sul pulsante Valutazione statica della stabilità per avviare il modulo di valutazione della stabilità. Quindi, fissare l'apparecchiatura di prova ausiliaria sulla tavola inclinabile per garantire che il piede del paziente sia sempre nella stessa posizione tra i diversi moduli dei test (Figura 1 e Figura 2B).
   2. Fare clic sul pulsante Ripristina per ripristinare la tavola inclinabile.
   3. Istruire il paziente a posizionare il margine mediale di entrambi i piedi contro l'apparecchiatura di test ausiliaria e i punti più alti degli archi plantari sugli assi A3 e A7, quindi a posizionare le mani ai lati del corpo in una posizione naturale (Figura 2A, C).
   4. Fare clic sul pulsante Ripristina trunk per eseguire il programma di calibrazione automatica del sensore trunk.
   5. Fare clic sul pulsante Opzioni per selezionare la sequenza Occhi aperti/Occhi chiusi (Romberg) per iniziare il test di Romberg¹⁰ per il test degli occhi aperti o chiusi.
   6. Ruotare il monitor del computer di lato per tenerlo fuori dalla vista del paziente (Figura 2). Quindi, istruire il paziente a fissare il "marcatore" di fronte a lui (1,5 m di distanza tra gli occhi e il marcatore) e a rimanere stabile con i piedi in posizione stazionaria (Figura 2A).
   7. Fare clic sul pulsante Start e chiedere al paziente di rimanere stabile con gli occhi aperti per 30 s. Il programma verrà terminato automaticamente.
   8. Fare clic sul pulsante Start e chiedere al paziente di rimanere stabile con gli occhi chiusi per 30 s. La prima fase di 5 s del test dell'equilibrio occhi aperti/occhi chiusi è per l'adattamento del paziente, mentre la successiva fase di 25 s è per il test formale e la registrazione dei dati. Il programma verrà terminato automaticamente.
   9. Fare clic sul pulsante Risultati per ottenere il report dai calcoli del software integrato. Per la formula di calcolo specifica fare riferimento al manuale utente (Figura 2D).
3. Valutazione propriocettiva
   NOTA: La valutazione propriocettiva viene utilizzata per valutare la stabilità posturale e la funzione di coordinazione fine degli arti inferiori dei soggetti colpiti da ictus.
   1. Fare clic sul pulsante Valutazione propriocettiva multiassiale per avviare il modulo di valutazione propriocettiva.
   2. Rimuovere l'apparecchiatura di prova ausiliaria dalla scheda di inclinazione del test e fare clic sul pulsante Ripristina per ripristinare la tavola di inclinazione.
   3. Chiedere al paziente di prepararsi in posizione come mostrato nella Figura 3 (cioè, piede sagittale divaricato con le mani sul bracciolo bilaterale) e con il singolo piede da testare sulla tavola mobile inclinabile (cioè, il secondo metatarso e il punto medio del tallone situati sulla linea A1-A5 e il punto più alto dell'arco posto sugli assi A3 e A7), e l'altro piede appoggiato sulla superficie di appoggio parallelamente al piede da testare (Figura 3D).
   4. Fare clic sul pulsante Opzioni e fare clic sui pulsanti Statici per entrambi gli assi (anteriore-posteriore e sinistra-destra) per portare la tavola inclinabile in uno stato dinamico per 3 s. Prestare attenzione alla posizione del paziente in caso di caduta.
   5. Fare clic sul pulsante Soft per impostare il parametro degli assorbitori di forza su 1.
      NOTA: I livelli disponibili degli assorbitori di forza vanno da 1 (il più instabile) a 40 (quasi statico).
   6. Fare clic su Variabili per impostare Limiti su "5°-10°", Arrotondamenti (numero di cerchi) su "3" e Test su "Confrontato" per il modello confrontato sinistra-destra. Il modello confrontato sinistra-destra indica che il tracciamento del piede sinistro e destro saranno sovrapposti nel singolo grafico.
   7. Spostare il monitor del computer di fronte al paziente all'altezza degli occhi in modo che il paziente possa ottenere un feedback visivo.
   8. Fare clic sul pulsante Abilita trunk per visualizzare l'incrocio rosso (posizione COG), quindi fare clic sul pulsante Reimposta trunk .
   9. Fare clic sul pulsante Start. Il puntatore della pedana (croce blu) viene visualizzato sullo schermo e risponde al movimento del piede (Figura 3A,E).
   10. Chiedi al paziente di guardare lo schermo del computer per ottenere un feedback visivo in tempo reale e cerca di controllare la croce blu. Istruire il paziente a toccare prima il punto rosso e poi a seguire il riferimento della linea del cerchio blu per tre cerchi.
   11. Assicurarsi che il piede destro si muova in senso orario (Figura 3B) e il piede sinistro in senso antiorario (Figura 3C). Il rilevamento del movimento appare in rosso sullo schermo.
   12. Fare clic sul pulsante Risultati . Il software fornirà diversi calcoli da analizzare.
4. Limiti del modulo di stabilità
   NOTA: Questo modulo misura la capacità di mantenere la stabilità posturale in condizioni dinamiche.
   1. Fare clic sul pulsante Limiti di stabilità per avviare il modulo Limiti di stabilità.
   2. Fare clic sul pulsante Ripristina per ripristinare la tavola inclinabile.
   3. Disattivare il dispositivo di fissaggio della tavola inclinabile di prova per impostare la tavola inclinabile in modalità stabile. Quindi, fissare l'apparecchiatura di prova ausiliaria sulla tavola di inclinazione del test.
   4. Chiedere al paziente di mantenere una posizione eretta con le braccia appoggiate lungo i fianchi e i piedi in una posizione standardizzata del piede come richiesto nel modello di valutazione della stabilità (vedere passaggio 3.2.3) (Figura 2C).
   5. Posizionare lo schermo del computer direttamente di fronte al paziente all'altezza degli occhi. La posizione del COG del paziente viene visualizzata sullo schermo come la croce blu che si muove in risposta ai movimenti del COG del corpo (Figura 4A).
   6. Fare clic sul pulsante Start e quindi chiedere al paziente di spostare la croce blu COG inclinando il corpo lontano dalla linea mediana il più rapidamente e vicino possibile ai quadrati lampeggianti che appaiono casualmente (distribuiti in otto direzioni, A1-A8, Figura 3B) all'inizio e poi al punto medio originale (quadrato blu al centro). Istruire il paziente a raggiungere la massima sporgenza verso ciascuno degli otto bersagli per l'intera configurazione del test LOS (Figura 4B).
   7. Fare clic sul pulsante Risultati . Il software fornirà diversi calcoli da analizzare.
      NOTA: Se il paziente ha perso l'equilibrio mentre si appoggiava (ad esempio, ha fatto un passo, ha tenuto qualcosa o ha spostato la posizione del piede durante il test), i suoi piedi devono essere riposizionati e la prova deve essere ripetuta.

4. Analisi dei dati

1. Ottenere e registrare tutte le caratteristiche demografiche e i dati di valutazione su scala clinica.
2. Ottenere i risultati della valutazione strumentale della bilancia statica e dinamica utilizzando il software associato al sistema di bilancia al termine di ogni test facendo clic sul pulsante Risultato .
   NOTA: I dati più significativi sono presentati in grafici come quelli mostrati in Figura 5, Figura 6 e Figura 7. Sulla base del manuale, i parametri principali e il loro significato sono elencati nella Tabella 1.
3. Trasferisci i dati al software statistico per l'analisi.

Risultati

Vengono mostrati i risultati di nove pazienti con ictus con deficit di equilibrio. L'età media dei nove pazienti reclutati nel nostro studio era di 52,7 anni; Erano tutti maschi. Quattro soffrivano di emiplegia destra. I valori medi di FIM-LE, TUG e BBS erano rispettivamente di 23,9 punti, 31,8 s e 46,8 punti. Le altre caratteristiche demografiche (BMI, tipo di ictus e tempo di insorgenza) sono mostrate nella Tabella 2. Il punteggio di ogni item e i punteggi totali dell...

Discussione

Viene descritto un protocollo clinico per la valutazione dell'equilibrio statico e dinamico nei pazienti con ictus che include tre valutazioni semiquantitative della scala della funzione dell'equilibrio (BBS, TUG e FMA-LE) e tre modelli di valutazione quantitativa dell'equilibrio strumentale (valutazione della stabilità, valutazione propriocettiva e limite di stabilità). La progettazione di questo protocollo si è basata su cinque punti principali.

In primo ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electric Lifting Bed	Guangzhou Yikang Medical Equipment Industrial Co., Ltd	YK-8000	Required for Fugl-Meyer assessment
Percussion hammer	ICARE-MEDICAL Co., Ltd.	CRT-104	Required for Fugl-Meyer assessment
Prokin Balance System	Tecnobody .S.r.l, Italy	ProKin 252	Balance evaluation and training system
Ruler	M&G Chenguang Stationery Co.,Ltd.	AHT99112	Required for Berg Balance Scale assessment
Stopwatch	95,Shenzhen Junsd Industrial Co., Ltd have been striven all the years de	JS-306	Required for Berg Balance Scale assessment