우리는 체강 액세스 절제술을 통해 로봇 보조 실태 절제술을 위한 수술 계획 및 기술을 제시할 것입니다. 수술 전 계획은 췌장의 신체 또는 꼬리의 로컬 고급 췌장암을 식별하는 것으로 시작됩니다. 단면 화상 진찰은 질량 및 어떤 동맥 또는 정맥 관여를 보여주는 얻어진다.
우리의 환자는 막연한 복통을 제시 한 65 세의 여성입니다. 그녀는 여러 CT 이미징 연구를 거쳤으며 궁극적으로 췌장 질량을 시연했습니다. 생검은 췌장 선암의 진단을 확인했습니다.
여기에서, 당신은 명확하게 체강 접근의 참여를 보여줍니다 그녀의 전처리 질량을 볼 수 있습니다. 이 화상 진찰 연구 결과 주어진, 환자는 FOLFIRINOX를 가진 수술 전 화학요법을 처음 겪었고 결국 gemcitabine/nab-paclitaxel로 전환했습니다. 그녀는 혈청 CA 19-9 레벨의 극적인 감소와 함께 유망한 임상 반응을 보였습니다.
이 응답을 감안할 때, 결정은 수술을 진행하기로 결정했다. 여기에서 우리는 체강 접근을 둘러싼 지속적인 연조직 침투를 보인 환자의 처리 후 CT 화상 진찰의 대표적인 심상을 볼 수 있습니다. 그러나,이 환자에서, 체강 접근의 뿌리는 관여하지 않는 것으로 나타나므로 우리는이 사이트에서 부정적인 마진을 기대했다.
이 CT 검사는 또한 어떤 이상든지에 대한 이 환자의 동맥 및 정맥 해부학을 평가하는 또 다른 기회를 주어. 다음은 프로시저에 사용되는 포트 사이트의 회로도 표현입니다. 4개의 8mm 로봇 포트 외에도 오른쪽 하단 사분면에 5밀리미터, 왼쪽 아래 사분면에 15mm의 보조 포트를 사용하여 미래의 추출 현장역할을 했습니다.
5밀리미터 포트가 간 망사용 오른쪽 측면에 배치됩니다. 진단 복강경 검사는 전이성 질환의 증거를 확인하지 않은 후, 더 적은 낭이 열리고 위장의 더 큰 곡률은 플러그 용기의 가스통을 보존하기 위해 주의와 후크와 양극성 소의 조합으로 완전히 동원된다. 여기서, 당신은 위장의 더 큰 곡률의 동원의 여전히 샷을 참조하십시오.
여기서 강조 표시되고 SAC가 적고 곡선이 커지며 비장을 볼 수 있습니다. 위장이 동원되면 간 암기와 간 동맥의 해부가 시작되는 세팔라드를 철회합니다. 스테이션 8 A 간 동맥 노드는 해부 및 제거 및 영구적 인 병리학 적 평가를 위해 전송됩니다.
일반적인 간 동맥, 위장 동맥 및 적절한 간 동맥은 해부되고 확인됩니다. 수술 중 초음파는 적절한 간 동맥의 맥동 유동을 보여줍니다. 다음은 초음파 프로브, 일반적인 간 동맥 및 위장 동맥 아래에있는 적절한 간 동맥 사이의 관계를 강조하는 또 다른 샷입니다.
추가적으로, 아래 는 클램핑 전에 적당한 간 동맥 내의 수술내 수득된 삼중 초음파 파형의 회로도이다. 적절한 간 동맥을 식별 한 후, 일반적인 간 동맥은 그 때 고정되고 맥동류는 위장 동맥을 통해 역행 흐름에 의존, 초음파에 클램핑 후 입증된다. 말단 간 완두종에 있는 적당한 풍부량은 또한 일반적인 간 동맥을 클램핑 한 후에 확인됩니다.
이때, 위장동맥을 통한 적절한 역행 흐름의 데모가 없는 경우, 적절한 흐름을 달성하기 위해 대동맥에서 간 동맥에 대한 절차를 중단하거나 동맥 점프 이식편을 수행하는 것이 고려해야 합니다. 이 때, 주의는 우수한 장막 정맥을 식별하기 위해 췌장의 열등한 경계로 설정됩니다. 정맥이 신중하게 확인되면 췌장은 정맥에서 해제되고 정맥을 덮어 있는 복고풍 췌장 터널이 만들어집니다.
여기서 우리는 췌장의 몸, 우수한 장막 정맥, 정맥을 덮어 있는 복고풍 췌장 터널 사이의 관계를 강조하는 또 다른 스틸 샷을 볼 수 있습니다. 터널이 완전히 해부된 후 배꼽 테이프 실이 전달되어 후퇴를 돕습니다. 췌장은 혈관 내 스테이플러를 사용하여 나뉩니다.
췌장목이 나뉘면, 레트로페리톤의 추가 해부는 비장 정맥을 식별하고 분리하기 위해 측면으로 계속됩니다. 비장 정맥은 둘레해부리면 루프가 그 주위에 배치됩니다. 이 후, 또 다른 스테이플 로드는 비장 정맥을 분할하는 데 사용됩니다.
관상 동맥 정맥은 추가 해부 및 노출을 용이하게하기 위해 양극성 용기 실러로 식별되고 계합됩니다. 마지막으로, 위십성 동맥의 맥동 류 후 또 다른 주식 부하를 활용하여 분할되는 일반적인 간 동맥에 다시 한 번 주의가 확인된다. 당신이 볼 수 있듯이, 여전히 촬영에서 강조, 간 동맥 사이의 관계, 현재 스테이플러에 의해 고정, 그리고 가시 동맥, 이는 밀접하게 맥동 흐름에 대 한 평가 되 고.
주의는 다른 스테이플 부하를 사용하여 계합되는 왼쪽 위 동맥으로 전환됩니다. 일단 이 동맥 구조물이 분할되면, 견본은 말측으로 철회되고 해부는 우수한 장막 동맥을 확인하기 위하여 대동맥을 위에 신경 섬유 및 결합 조직을 분할하기 위하여 cephalad를 말하고 말기로 계속합니다. 초음파 프로브는 다시 한번 SMA의 식별과 대어타와의 관계를 확인하는 데 사용됩니다.
여기서, 당신은 우수한 막연한 동맥뿐만 아니라 대동맥과이 해부에서 우수한 막질 동맥을 덮어 조밀 한 림프 및 perineural 조직을 강조하는 여전히 샷을 볼 수 있습니다. 우수한 장간 동맥이 확인되면, 해부는 횡격막 crura의 근육 섬유가 발생할 때까지 추가 조밀 한 림프 및 perineural 조직을 통해 경로에서 뿌리쪽으로 계속됩니다. 이 조직은 양극성 용기 밀봉 장치와 후크 소터리로 촬영됩니다.
우리의 해부는 세팔라드를 계속, 당신은 우리가이 조밀 한 결합 조직을 취할 때, 나중에 열등한 베나 카바에 매우 밀접하게 접근 것을 볼 수 있습니다. 여기에서 다이어프라크라의 근육 섬유가 해부에서 병합되는 것을 볼 수 있습니다. 궁극적으로, 이 해부는 체강 접근의 뿌리와 신중한 전기 카우터리 해부및 표본의 측면 후퇴의 조합에 접근하여 체강 축의 기원을 대동맥으로 직교로 분리합니다.
이를 통해 체강 축은 대동맥의 원점에서 다른 혈관 내 스테이플 하중으로 안전하게 결합될 수 있습니다. 시편이 환자의 왼쪽으로 후퇴함에 따라 체강 축이 시편과 함께 회전하여 스테이플러의 각도를 용이하게 하는 방법을 주목하십시오. 이 스틸 샷에서는 체강 축과 우리가 결찰 전에 달성하기 시작하는 대어타 사이의 관계와 방향을 명확하게 볼 수 있습니다.
다시 말하지만, 체강 액세스 경로는 혈관 스테이플 부하를 활용하여 리그화됩니다. 그런 다음 회선 췌장과 비장을 완전히 풀기 위해 측면 방식으로 소회해부를 완료합니다. 비장은 췌장에서 분리되고 둘 다 별도의 표본 가방에 넣고 왼쪽 아래 사분면, 50mm 포트 부위를 통해 추출됩니다.
표본을 제거 한 후, 여기에서 중요한 해부학라벨이 있는 절제술 침대를 볼 수 있습니다. 마지막으로, 주의는 적당한 풍부를 평가하기 위하여 탈위 간 parenchyma로 돌리고 위장은 허혈의 어떤 외부 표시든지 위해 주의 깊게 평가됩니다. 그런 다음 배수구가 절제 필드에 남아 췌장 스테이플 라인을 따라 종료됩니다.
환자는 절차를 잘 용인했고 수술 후 과정은 합병증이 없었습니다. 그녀의 치료 후 병리학은 적당히 분화 된 췌장 덕트 선암, 관련된 21 개의 노드 중 0개가있는 ypt1c를 시연했으며 모든 마진은 부정적이라고 지적되었습니다. 체강 접근 절제술을 가진 로봇 지원 한 황실 pancreatectomy에 대한 계획은 해부학과 종양 참여를 묘사하기 위해 수술 전 이미징을 사용하여 시작되어야하는 적절한 수술 전 치료를 결정하는 적절한 환자 선택으로 시작됩니다.
이 접근의 환자는 동맥 재건 또는 절차를 중단하기 위한 필요를 자극해야 하는 위장 동맥을 통해 부적당한 역행 흐름의 발견을 포함합니다. 위장은 또한 주요 동맥 및 정맥 구조의 분할 도중 허혈성 변경을 주의 깊게 감시해야 합니다. 그러나, 잔류 혈관은 수시로 관류를 유지하기에 충분합니다.
해부가 안전하거나 실현 가능하다고 느끼지 않는 경우 기존의 개방형 수술 접근법으로 전환하는 것을 고려해야합니다. 복잡한 췌장 절제술을 위한 로봇 플랫폼의 사용은 외과 의사 경험이 증가하고 기술에 더 접근하게 됨에 따라 증가했습니다. 우리 기관은 췌장두십판 절제술과 황량한 췌장 절제술을 위해 로봇 플랫폼을 활용한 경험이 있지만, 우리의 접근 방식은 많은 것 중 하나에 불과합니다.
결론적으로, 우리는 적절한 수술 전 계획, 환자 선택 및 외과 의사가 체강 접근 또는 섹션으로 로봇 보조 단면 췌장 절제술에 대한 우리의 접근 방식이 신체의 현지 고급 췌장 종양과 췌장의 꼬리를 관리할 수 있도록 안전하고 가능하다고 믿습니다.
