이 비디오는 췌장암에 대한 췌장 십이지장 절제술에 대한 로봇 접근법을 보여줍니다. 로봇 췌장 십이지장 절제술은 최근 몇 년 동안 고도로 표준화되어 왔으며 우측 간동맥이 대체 된 환자를 포함하여 췌장암을 앓고있는 선택된 환자에서 사용될 수 있습니다. 이 연구는 대체 된 오른쪽 간 동맥의 경우 췌장 십이지장 절제술을 절제하는 로봇 유문 고리를 설명하고 보여줍니다.
58 세의 한 여성은 악성 종양으로 의심되는 1.7 센티미터의 주변 질량 용의자의 우발적 인 발견을 제시했습니다. 수술 전 CT 스캔에는 먼 전이나 림프절 관여가 존재하지 않았습니다. 수술 전 작업은 CT 스캔의 평가와 상대적 금기 사항에 대한 검사로 구성되며, 이는 경험 진행 중에 확장 될 수 있습니다.
이것은 대체 된 오른쪽 간 동맥을 포함한 간 혈관 조직의 3D 재구성입니다. 빨간색은 동맥계입니다. 노란색으로, 췌장 덕트.
녹색에서는 담즙 계통. 파란색, 포털 시스템, 흰색으로 췌장 조직. 환자를 20 ~ 30도 역방향 Trendelenburg 위치에 놓고 오른팔을 낮추고 하지로 납치 된 왼쪽 팔이 프랑스 위치에서 갈라지는 20 ~ 30도 왼쪽 기울기를 가지고 있습니다.
Veress 바늘을 Palmer의 지점에 놓아 CO2 폐렴 복막 압력을 최대 10 ~ 12 밀리미터의 수은으로 유도하십시오. 비전 포트 두 번째 12mm 포트와 네 개의 로봇 포트를 모두 표시된 위치 아래에 놓은 다음 전이를 위해 전체 진단 복강경 검사를 수행하십시오. 이제 절제 단계는 십이지장 동원으로 시작됩니다.
Treitz의 인대의 왼쪽을 해부하여 십이지장의 가장 원위 부분과 제주눔의 첫 번째 부분을 해방 한 다음 상승하는 결장을 동원하십시오. 이제 우리는 로봇을 트로카에 도킹합니다. 위장은 위상피 소아 아래 약 2 센티미터 아래에 위염 인대를 나눠서 난민 부르사를 열기 위해 두개골로 수축됩니다.
간 굴곡을 향한 동원을 계속하십시오. Arm 1은 Kocher의 기동을 용이하게하기 위해 위장과 십이지장을 환자의 왼쪽으로 수축시킵니다. 이후, 근위 제주눔은 Treitz 결함의 인대를 통해 수축되고, 여기서 선형 스테이플러로 거래된다.
이후, 십이지장은 무딘 용기 밀봉 장치로 췌장 모자로부터 분리된다. 이제 오른쪽 위 동맥이 동원되고, 잘리고, 거래됩니다. 위장이 거래되기 전에 비위 튜브를 수축시키기 위해 특별한주의를 기울입니다.
이제 십이지장이 동원되었으므로 포털 해부를 시작합니다. 유입 스테이션(8a)은 식별되고, 동원되고, 추출 백에서 추출된다. 그런 다음 대체 된 오른쪽 간 동맥과 위십이지장 동맥이 골격화됩니다.
선박 루프는 수축 수단으로 모든 구조물 주위에 배치됩니다. 일반적인 간관이 거래됩니다. 이것은 차가운 가위 또는 혈관 스테이플러로 수행 할 수 있습니다.
여기에서, 혈관 루프는 오른쪽 간 동맥을 대체하기 위해 주위에 배치됩니다. 이 경우, 더 나은 노출을 제공하기 위해 남은 낭성 덕트가 변형되었습니다. 이제 동맥 해부학은 위십이지장 동맥을 클램프 테스트하여 확인할 수 있습니다.
그런 다음 위십이지장 동맥을 혈관 선형 스테이플러로 횡단하고 근위 그루터기에 두 개의 추가 금속 클립을 놓습니다. 췌장 목은 이제 동원되고 거래 될 수 있습니다. 첫째, 췌장의 아래쪽 경계가 노출됩니다.
이것은 췌장과 우수한 장간막 정맥 사이의 넓은 터널의 시작을 형성합니다. 이 터널을 통해 췌장은 혈관 루프로 둥글고 팔 1로 두개골로 수축됩니다. 췌장은 투열 가위로 해부되지만 투열혈증이있는 췌장 덕트에 너무 가깝지 않은주의를 기울입니다.
췌장 목의 거래 후, uncinate 과정이 동원 될 수 있습니다. 췌장 목에서 디열 후크를 사용하여 uncinate 과정까지 우수한 장간막 정맥의 전체 중앙면을 동원하십시오. 올바른 위장 - 에피플로 정맥과 잠재적으로 올바른 결장 정맥을 확인하기 위해 특별한주의를 기울이십시오.
이제 우리는 우수한 장간막 동맥을 따라 해부하기 시작합니다. 로봇 팔(1)은 uncinate 과정에 가까운 십이지장을 환자의 오른쪽 하부 사분면으로 후퇴시킨다. 그런 다음 무딘 팁 용기 밀봉 장치를 사용하여 췌장 머리와 우수한 장간막 동맥 사이를 해부합니다.
여기에서, 우리는 대체 된 오른쪽 간 동맥의 기원을 확인합니다. 포트 정맥과 오른쪽 간 동맥 뒤의 림프절은 별도로 해부해야 할 수도 있습니다. 표본과 림프절은 큰 엔도백에 배치되며, 복부의 오른쪽 아래 사분면에 위치합니다.
이제 표본이 풀렸으므로 재구성 단계가 시작됩니다. Winslow의 포라멘을 통해 팁으로 첫 번째 정맥을 재배치하십시오. 우리는 이제 췌장 - jejunostomy 및 간 - jejunostomy를 위해 설정되었습니다.
먼저, 우리는 제준 루프를 배치합니다. 그런 다음 우리는 변형 된 Blumgart 기술에 따라 덕트 대 점막 방법으로 두 층 끝에서 옆으로 췌장 - jejunostomy를 수행합니다. 세 개의 실크 매트리스 봉합사를 놓습니다.
로봇 팔로 양쪽 끝을 잡음으로써 우리는 문합에 더 나은 노출을 제공 할 수 있습니다. 이제 우리는 췌장 덕트에 스텐트를 삽입하고 매트리스 봉합사를 묶습니다. 우리는 덕트 - 점막 봉합사의 준비에 장 절제술을 수행합니다.
이제 우리는 세 개에서 다섯 개의 봉합사를 후방으로 배치하고 팔 1로 양쪽 끝을 수축시킵니다. 췌장 덕트 스텐트는 전방 봉합사가 배치 될 때 덕트가 우발적으로 닫히는 것을 방지하기 위해 재배치됩니다. 이제 세 개에서 다섯 개의 전방 봉합사를 놓고 나중에 묶어 최적의 노출을 허용하십시오.
이제 이전에 후부 매트리스 층에 사용 된 세 개의 실크 봉합사를 가져 와서 췌장 - 제주 절제술의 전방 후부 층에 사용하십시오. 췌장을 제주눔과 겹치는 것을 목표로하십시오. 봉합사를 모서리의 비스듬한 방향과 중간에 횡방향으로 제주눔을 통해 구동하고 이들을 묶어 문합을 완료하십시오.
이제 췌장-제주노절제술과 간장-제주노절제술 사이에 10센티미터의 제주눔을 위치시킨다. 단극 곡선 가위를 사용하여 장 절제술을 수행하십시오. 첫 번째 철조망 봉합사를 일곱 시 위치에 고정시킵니다.
봉합의 첫 센티미터에 후크가 없기 때문에 정박 할 때 봉합사를 두 번 실행하십시오. 이 봉합사를 팔 1의 수축 봉합사로 사용하십시오. 그런 다음 뒷줄의 다른 봉합사를 세 시 방향으로 돌립니다.
마지막으로, 앞줄의 봉합사를 세 시 방향으로 돌리고 두 개의 철조망 봉합사를 묶어 문합을 완료하십시오. 두꺼운 담관 벽에만 철조망 봉합사를 사용하는 것이 좋습니다. 철조망 봉합사의 후크는 얇은 담관 벽을 손상시키고 천공 할 수 있습니다.
간장-제주노절제술 해부학에 거즈를 올려 놓고 나중에 장 누출 가능성을 확인하십시오. 이제 우리는 열린 위제주 절제술을 준비하고 표본을 추출합니다. 60 센티미터 스티치를 도입하고 간장 - 제주 절제술의 수준에서 팔 1로 고정하십시오.
다른 로봇 팔을 사용하여 60 센티미터의 창자를 측정하여 위제주 절제술의 위치를 결정하십시오. 여기, 우리는 마킹 봉합사를 배치합니다. 메조콜론을 반사하고 제준 루프를 찾아 봉합사를 표시한다.
빌로 타입 두 아나스토마증을 준비하기 위해 장 루프를 위장에 고정시킵니다. 로봇 암 1을 제거하고 이전에 배치 된 배수구를 추출하십시오. 이제 위십이지장 동맥 그루터기와 췌장 - 제주노절제술 사이의 포털 정맥 위에 둥근 인대를 동원하고 위치시킵니다.
그런 다음 두 개의 복강경 파악기로 위제주절제술에서 엔도백과 스테이 봉합사를 잡고 고정하십시오. 로봇의 도킹을 해제하고 환자로부터 로봇을 고정시킵니다. 그런 다음 왼쪽 위 사분면에 근육을 절약하는 횡단 절개를 만들어 중간 손 포트를 도입하여 엔도백과 남은 위를 추출합니다.
여기서 우리는 단층 위장관 절제술을 수행합니다. 우리는 스테이플 라인을 제거하여 장 절제술을 만들고 제주눔에 장 절제술을 만듭니다. 그런 다음 해부학은 달리기 방식으로 수행됩니다.
우리는 먹이 튜브의 내시경 배치를 용이하게하기 위해 제주눔의 구심성 사지에 두 밀리미터의 파란색 염료를 주입합니다. 마지막으로, 우리는 모든 절개를 닫고 배수구를 고정시킵니다. 먼저, 우리는 추출 부위 근막을 닫습니다.
그런 다음 복부를 채우고 로봇 트로카 4에 추가 배수구를 배치합니다. 그 후, 우리는 12 밀리미터 트로카 부위의 근막을 닫고 모든 피부 절개를 닫습니다. 수술 후 관리를 위해 다음날 아침 여섯 시에 비위 튜브의 위 펌프를 닫습니다.
감독 된 걷기는 수술 후 첫 번째 날에 시작됩니다. 우리는 CRP가 셋째 날과 네 번째 날 사이에 감소하지 않으면 복부의 CT 스캔을 수행합니다. 그런 다음 아밀라아제 수치가 정상 혈청 아밀라아제의 상한치의 세 배 미만이고 드레인 생산이 24 시간 당 250 CC 미만일 때 배수구를 제거합니다.
이 경우, 총 수술 시간은 410분이었다. 예상 혈액 손실은 220 CC였습니다.수술 후 합병증은 없었으며 환자는 다섯 번째 날에 퇴원 할 수있었습니다. 조직학은 엉뚱하게 절제된 췌장 덕트 선암종을 밝혀냈다.
결론적으로, 로봇 췌장 십이지장 절제술에 대해 설명 된 기술은 2020 마이애미 지침에 의해 권고 된대로 연간 적어도 20 건의 절차를 수행 할 수있는 대량 센터에 대한 실현 가능하고 안전한 절차입니다.
