1. Posicionamento <ol><li> Posicionamento é um componente integral de descompressão microvascular. Após a indução da anestesia, o paciente é colocado em pinos, enquanto na mesa da sala de operação e se mudou para a posição lateral park bench com o lado do MVD desejado colocado para cima. De nota, JSN prefere inserir um dreno lombar antes do procedimento para permitir maior controle do comércio intra-operatório de drenagem do líquor e relaxamento do cerebelo (o dreno é então removido quando o paciente recebe alta, muitas vezes em POD2). </li><li> Todos os pontos de pressão são acolchoadas e um rolo axilar é colocado. Peito do paciente e quadris são gravadas de forma segura para a mesa para permitir a rotação da mesa, se necessário, mais tarde no caso. Ombro do paciente é gravada para baixo, para fins de visualização. A cabeça é rotacionado em cerca de 10-15 graus de distância do lado afetado e do pescoço é flexionado ligeiramente de modo que a trajetória planejada cirúrgico é agora quase ortogonais para o chão. O vértice é ligeiramente inclinada para baixo. Atenção especial é feita para garantir que não há compressão patológica da drenagem venosa da cabeça. Especificamente, deve haver espaço para pelo menos duas larguras dedo entre o tórax e mandíbula superior. Rotação da cabeça não deve ultrapassar 30 graus. </li><li> c. O corpo é protegido antes de três pontos de fixação da cabeça. Monitoramento eletrofisiológico (evocados auditivos de resposta e monitoramento do nervo facial) é, então, garantiu. Stealth navegação, se utilizada, está registrado. </li></ol> 2. Incisão <ol><li> Antes de preparar e drapeados, marcos externos são avaliados. É útil para desenhar a linha ínion-meatal com um marcador indelével. A linha iniomeatal é retirado pela primeira vez com um marcador indelével. Esta linha pontilhada representa a representação superficial da localização do seio transverso. Em seguida, uma linha pontilhada é desenhada recobre o curso do sulco digástrico. A parte desta linha inferior à linha de iniomeatal representa uma representação superficial da localização do seio sigmóide. </li><li> Uma incisão curvilínea é retirado cerca de dois dedos atrás do pavilhão auricular para o comprimento da orelha. O paciente é preparado e drapejado na forma usual. </li><li> Usando um bisturi, a incisão é aprofundada acima mencionados. Dissecção é realizada até o osso utilizando um bisturi e cauterização monopolar. Auto-retenção afastadores são colocados. </li></ol> 3. Craniotomia e abertura dural <ol><li> Com a representação superficial da junção dos seios transverso e sigmóide em mente, a perfuração é iniciada. </li><li> PEK prefere para perfurar o osso para expor a junção transverso-sigmóide. Um defeito craniectomia de 3 cm geralmente é criado para o acesso ao ângulo CP. Este método evita o possível risco que representa a utilização de uma broca com uma footplate adjacente ao seios venosos, potencialmente resultando em uma laceração do seio dural. </li><li> JSN prefere usar uma broca perfuradora de rebarbas colocação buraco no nível da junção transverso-sigmóide. Depois disso, a 3 cm de retalho ósseo craniotomia é criado e reservado para substituição no final do caso. A broca é então utilizado para expor o restante dos seios transverso e sigmóide. Este método permite a substituição do retalho ósseo após a descompressão microvascular. </li><li> Uma vez que os seios transverso e sigmóide foram expostos extradurally, as bordas do osso são encerados completamente. É importante para perfurar o suficiente lateralmente para permitir a reflexão dural adequada e visualização. Quando as células de ar da mastóide são encontrados, eles são vigorosamente encerado. </li><li> A dura-máter é aberta de forma estrelada. As folhas são pregados dural usando Nurolon 4-0 ea incisão dural é tida como próxima da junção transverso-sigmóide possível. Este permite a visualização de um corredor diretamente adjacentes à junção do tentório e petrosa do osso temporal. </li></ol> 4. Exposição do ângulo pontocerebelar <ol><li> Após a dura tem-se reflectido e suturado, um afastador Leyla é colocada com Telfa subjacentes à retrator. O cerebelo é elevada e levemente retraído medialmente. Usando sucção e eletrocautério bipolar, CSF é permitido saída, resultando em relaxamento suave do cerebelo. </li><li> Com o cerebelo agora ter caído a partir da junção petro-tentorial, o retrator é avançada com elevação suave adicional do cerebelo. O complexo veia petroso superior é tomada quando necessário. Quando a veia petroso é sacrificado, coagulação com cautério bipolar é seguido por parcialmente divisão com microtesoura. O navio é então coagulado e depois totalmente seccionado para garantir que não haja hemorragia após ligadura dos vasos. </li><li> Como &quot;o canto é ligada&quot; e do ângulo pontocerebelar é exposto, o complexo VII-VIII nervo é visualizado primeiro. Durante esta exposição, a atenção vigilante é dado a BAER (cérebroauditivos evocados do tronco de resposta) e monitorização do nervo facial para proteção contra ferimentos retração. Superior e medial do complexo VII-VIII nervo, o nervo trigêmeo é então visualizado. </li></ol> 5. Descompressão do nervo trigêmeo <ol><li> Microtesoura são usados ​​para abrir a aracnóide ao redor do nervo trigêmeo. Dissecção aguda é necessário para que o nervo e artéria cerebelar superior (SCA) pode ser inspecionado circunferencialmente. Inspeção do nervo trigêmeo começa no local de saída do tronco cerebral e passa lateralmente. </li><li> O navio mais comuns encontrados na neuralgia do trigêmeo é um loop rostroventral da SCA 1. Este navio foi o agente causal de compressão em 53% dos pacientes desta série. </li><li> Após o navio causador é identificado, dissecado, e libertado, o loop navio está mobilizada longe do nervo. Um pequeno pedaço de Teflon é então colocada debaixo do navio-elevando-off o nervo trigêmeo. </li><li> Após descompressão, o nervo é reexaminado em todos os lados para ter certeza de que nenhuma embarcação adicionais comprimindo estão presentes. </li></ol> 6. Encerramento <ol><li> A ferida é irrigada com solução salina e todos os afastadores são removidos. A dura-máter é então fechada com um Nurolon execução 4-0. </li><li> As demais etapas de encerramento diferir ligeiramente entre os presentes. Para JSN, o patch do pericrânio tomadas no início do caso pode ser usado para ajudar com a água-forte fechamento da dura-máter. Vários buracos aderência são colocados no osso e Nurolons 4-0 são passados ​​a partir da borda da dura-máter através dos furos aderência e seguro. Surgicel e Gelfoam são colocados em cima da dura-máter, eo retalho ósseo é substituído por parafusos e placas KLS. Norian cimento ósseo é então usado para fechar o restante da abertura do crânio, a fim de evitar a inserção posterior do músculo para a dura. A ferida é então copiosamente irrigadas com irrigação Bacitracina e fechou em camadas com 2-0 Vicryls em múltiplas camadas no músculo, 3-0 Vicryls na gálea e derme, e uma execução Monocryl 4-0 na pele. </li><li> PEK prefere um método um pouco diferente de encerramento. Após reaproximação da dura-máter, um pedaço de Gelfoam é colocado sobrejacente a incisão dural. Metacrilato de metila é usado para preencher o defeito craniano e uma placa KLS pequenos usados ​​para fixar a prótese de metilmetacrilato para o crânio. A pele eo músculo é, então, fechada, como descrito acima e coberto com pomada bacitracina. </li></ol> 7. Resultados representante Usando uma revisão dos códigos de CPT obtidas no Departamento de Cobrança VUmc, os prontuários de 59 pacientes submetidos à descompressão microvascular por um dos dois neurocirurgiões funcionais (JSN ou PEK) na Vanderbilt University Medical Center (VUmc) a partir do período de tempo desde Julho de 2006 a julho de 2009 foram avaliados de forma retrospectiva. Dados do estudo foram coletados e gerenciados usando RedCap eletrônico de captura de dados tools2 (RedCap é um seguro, aplicativo baseado na web com base na Universidade de Vanderbilt projetado para suportar a captura de dados para estudos de pesquisa). Um resumo dos dados demográficos da população de pacientes é visível na Tabela 1. Sobre dados demográficos do paciente (ver Tabela 1), aproximadamente 66% dos pacientes eram do sexo feminino. 10% tinham uma história de esclerose múltipla e 19% tinham um histórico de cirurgias anteriores para TGN (Tabela 2). Sobre os resultados operacionais (ver Tabela 3), 93% dos pacientes apresentaram melhora significativa ou a resolução completa da dor facial no seguimento variando de 6 semanas a 2 anos. Nosso método de acompanhamento consistiu em uma análise retrospectiva do prontuário eletrônico. 64% dos pacientes mostraram-se livre de dor em sua visita mais recente clínica após o procedimento. Aproximadamente 15% dos pacientes na série sofreu um vazamento de LCR, 6 (10%) destes pacientes necessitaram de derivação ventrículo-peritoneal de inserção (VPSI). De nota, a taxa de fístula liquórica foi significativamente maior na população de pacientes antes do uso rotineiro de retalho ósseo ou de metilmetacrilato (MM) justaposição de encerramento. Especificamente, 25% dos pacientes que foram fechados sem um flap flap ósseo ou prótese de metilmetacrilato desenvolveu um vazamento de LCR. Em contraste, apenas 8% dos pacientes fechada após osso ou MM colocação flap tinham evidência de pós-operatório vazamento de LCR. Além dos resultados descritos acima, dois (3%) dos pacientes sofreu uma infecção da ferida. Não houve casos de lesão cerebelar. Dois (3%) dos pacientes relataram algum grau de pós-operatório perda de audição. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="2"> Demografia paciente </td></tr><tr><td> Sexo (Masculino / Feminino) </td><td> 20/39 </td></tr><tr><td> História da Esclerose Múltipla (Yes / No) </td><td> 6 / 53 </td></tr><tr><td> História prévia de procedimentos cirúrgicos para TGN (Yes / No) </td><td> 11/48 </td></tr></tbody></table> Tabela 1. Resumo de dados demográficos do paciente. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="3"> Procedimentos anterior (11/59) </td></tr><tr><td> Tipo </td><td> Número </td><td> Resultados: Dor livre (PF) vs melhora significativamente melhorado (SI) vs Não (NI) </td></tr><tr><td> Gamma Knife </td><td> 5 (8%) </td><td> 3 PF, 2 SI </td></tr><tr><td> MVD </td><td> 2 (3%) </td><td> 2 PF </td></tr><tr><td> RFL </td><td> 1 (2%) </td><td> PF </td></tr><tr><td> Vários procedimentos </td><td> 2 (3%) </td><td> PF, SI </td></tr></tbody></table> Tabela 2. Os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos a procedimentos anteriores antes de passar por descompressão microvascular (MVD) na série atual. Os pacientes são estratificados pelo procedimento específico prévio. RFL = a lesão de radiofreqüência. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="2"> Resultados cirúrgicos e complicações </td></tr><tr><td> Duração média de follow-up </td><td> 4 meses </td></tr><tr><td> Dor melhorou significativamente ou resolvidos inteiramente </td><td> 55 (93%) </td></tr><tr><td> Liquórica </td><td> 9 (15%) </td></tr><tr><td> Meningite asséptica </td><td> 8 (14%) </td></tr><tr><td> Infecção da ferida </td><td> 2 (3%) </td></tr><tr><td> Lesão cerebelar </td><td> 0 (0%) </td></tr><tr><td> Perda auditiva </td><td> 2 (3%) </td></tr></tbody></table> Tabela 3. Resumo dos resultados cirúrgicos e complicações. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig1.jpg" /> Figura 1 resultados operativo:. Taxa de pós-operatório de fuga CSF encontrado para ser fortemente influenciado pelo fechamento ou não foi reforçado com a substituição de ossos flap ou colocação de metilmetacrilato (MM) flap. Como resultado, o osso / MM substituição flap de defeito craniectomia agora é o protocolo padrão para o fechamento desses procedimentos. <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig2.jpg" /> Figura 2. Estratificação dos resultados descrevendo pós-operatório melhora da dor.

<ol>
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Dr. Peter Konrad e Dr. Joseph Neimat receber honorários de consultoria e conceder o apoio da Medtronic, Inc. Não há conflito de interesses associados com os dados relatados.

Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios de intensa dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. A gravidade dessa dor pode resultar em significativa ansiedade do paciente, a desnutrição e até mesmo depressão 3. Apesar de possíveis etiologias proximal desta condição são diversas e incluem neoplasia ou desmielinização, 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um navio adjacentes 4,5. Em muitos casos de neuralgia do trigêmeo, o tratamento farmacológico é suficiente para o controle adequado dos sintomas. No entanto, a maioria dos pacientes requerem mais definitiva measures6 cirúrgico. Ambos descompressão microvascular (MVD) e procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, ou rhizolysis glicerol) têm se mostrado eficazes no controle dos sintomas da neuralgia do trigêmeo agudamente-no entanto, MVD tem demonstrado ser superior na prevenção de longa prazo de recorrência 7. Desde o primeiro relato de usa MVD por Janetta na década de 1960, adaptações ao procedimento melhoraram os resultados dos pacientes. O uso dos potenciais evocados auditivos intra-operatória, em particular, diminuiu a morbidade cirúrgica através do monitoramento de irritação no início do tronco encefálico e nervos cranianos e auxiliando na prevenção de danos a estes oito estruturas. Relatórios recentes estimar as taxas de resultado positivo de MVD para neuralgia do trigêmeo nas faixas de 77-94% 9,10,11. No entanto, complicações pós-operatórias significativas, ou seja, fístula liquórica, lesão cerebelar e perda auditiva 9,10, ainda ocorrem com o processo. Além disso, a recorrência dos sintomas tem sido relatada para ocorrer em até 39% dos pacientes 10,11 seguir este procedimento. Além de serem correlacionados com as variáveis ​​intra-operatórias, como a localização do nervo, vasos sanguíneos, tipo e duração dos sintomas 6,7, a taxa de recorrência também tem sido correlacionada com a experiência do cirurgião e do hospital na realização MVD 12. Com boa técnica, a evolução dos doentes podem ser maximizadas e os resultados adversos podem ser reduzidos. Este estudo examinou a eficácia da técnica cirúrgica de MVD realizada por dois neurocirurgiões da Universidade Vanderbilt. A taxa de desfecho positivo medimos (93%) está na faixa de alta daqueles geralmente relatados na literatura 9,10. Enquanto que a duração média de follow-up desta série é pequena, os pacientes não são rotineiramente visto na clínica após a visita de 6 semanas se eles permanecem sem dor e assintomática. Dado que 64% dos pacientes relataram-se a ser totalmente livre de dor após o procedimento, não é de estranhar que a duração média de follow-up neste estudo é curto. Taxas de complicações presentes em nossa instituição são comparáveis ​​àqueles relatados por outros. Inicialmente, MVDS foram realizados com a craniectomia suboccipital sem substituição do retalho ósseo. Depois de uma revisão interna dos dados, que demonstrou uma fístula liquórica elevada de 25%, o protocolo foi alterado para incluir justaposição com qualquer um flap metilmetacrilato ou a substituição do retalho ósseo antes da ferida encerramento. Desde então, nossa taxa de fístula liquórica tem aproximada de 8%, consistente com outras taxas (2,4 - 12%) relatados na literatura 7,13. A percentagem dos nossos pacientes com perda auditiva (3%) também se aproxima valores reportados na literatura (0,8-2,8%) 1,2,12,13,. Em nenhum caso tivemos um paciente com danos provas cerebelares. Nossa experiência sugere que o monitoramento com Baers e substituição retalho ósseo são opções de valor em descompressão microvascular. Os princípios mais salientes cirúrgicos e nuances técnicas utilizadas na Vanderbilt University têm sido apresentados em formato de vídeo. Além disso, este formato de vídeo única revista apresenta a patologia vascular que muitos médicos não costumam ver fora da sala de operação. Os resultados apresentados sugerem que a descompressão microvascular pode ser um procedimento altamente eficaz realizada com morbidade baixa.

<ul><li> Pinos Mayfield </li><li> Beanbag </li><li> Microscópio </li><li> Broca com &quot;palito&quot; e / ou &quot;craniotome&quot; anexos </li><li> Greenberg retrator </li><li> Microdissectors craniana </li><li> Teflon </li></ul>

microvascular decompression: salient surgical principles and technical nuances

Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios graves de dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. Relatórios anteriores indicam que 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um vaso adjacente. A maioria dos pacientes com neuralgia do trigêmeo, eventualmente, necessitam de tratamento cirúrgico, a fim de alcançar a remissão dos sintomas. Opções cirúrgicas para a gestão incluem procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, rhizolysis glicerol, etc) e descompressão microvascular. Procedimentos ablativos não conseguem resolver a causa raiz da doença e são menos eficazes na prevenção da recorrência dos sintomas a longo prazo do que a descompressão microvascular. No entanto, a descompressão microvascular é inerentemente mais invasiva do que a procedimentos ablativos e está associada com um aumento dos riscos cirúrgicos. Estudos anteriores demonstraram uma correlação entre a experiência do cirurgião e do resultado paciente em descompressão microvascular. Nesta série de 59 pacientes operados por dois neurocirurgiões (JSN e PEK) desde 2006, 93% dos pacientes demonstraram melhora substancial em sua neuralgia trigeminal após o procedimento, com acompanhamento variando de 6 semanas a 2 anos. Além disso, 41 dos 66 pacientes (aproximadamente 64%) foram totalmente livre de dor após a operação. Nesta publicação, formato de vídeo é utilizado para analisar a patologia microcirúrgico desta desordem. Etapas do procedimento cirúrgico são revistos e os princípios mais importantes e nuances técnicas úteis para minimizar as complicações e maximizando a eficácia são discutidos.

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Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Há muitas opções disponíveis para manejo do paciente com neuralgia do trigêmeo. Descompressão microvascular, enquanto que a mais invasiva de todas as opções, é também o mais eficaz para alcançar a remissão a longo prazo dos sintomas. Instruções em vídeo sobre como maximizar a eficácia e minimizar as complicações com este procedimento é descrito.

Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

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Research

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Medicine

46.1K visualizações.  Vanderbilt University Medical Center. Há muitas opções disponíveis para manejo do paciente com neuralgia do trigêmeo. Descompressão microvascular, enquanto que a mais invasiva de todas as opções, é também o mais eficaz para alcançar a remissão a longo prazo dos sintomas. Instruções em vídeo sobre como maximizar a eficácia e minimizar as complicações com este procedimento é descrito.