1. Posicionamento <ol><li> Posicionamento é um componente integral de descompressão microvascular. Após a indução da anestesia, o paciente é colocado em pinos, enquanto na mesa da sala de operação e se mudou para a posição lateral park bench com o lado do MVD desejado colocado para cima. De nota, JSN prefere inserir um dreno lombar antes do procedimento para permitir maior controle do comércio intra-operatório de drenagem do líquor e relaxamento do cerebelo (o dreno é então removido quando o paciente recebe alta, muitas vezes em POD2). </li><li> Todos os pontos de pressão são acolchoadas e um rolo axilar é colocado. Peito do paciente e quadris são gravadas de forma segura para a mesa para permitir a rotação da mesa, se necessário, mais tarde no caso. Ombro do paciente é gravada para baixo, para fins de visualização. A cabeça é rotacionado em cerca de 10-15 graus de distância do lado afetado e do pescoço é flexionado ligeiramente de modo que a trajetória planejada cirúrgico é agora quase ortogonais para o chão. O vértice é ligeiramente inclinada para baixo. Atenção especial é feita para garantir que não há compressão patológica da drenagem venosa da cabeça. Especificamente, deve haver espaço para pelo menos duas larguras dedo entre o tórax e mandíbula superior. Rotação da cabeça não deve ultrapassar 30 graus. </li><li> c. O corpo é protegido antes de três pontos de fixação da cabeça. Monitoramento eletrofisiológico (evocados auditivos de resposta e monitoramento do nervo facial) é, então, garantiu. Stealth navegação, se utilizada, está registrado. </li></ol> 2. Incisão <ol><li> Antes de preparar e drapeados, marcos externos são avaliados. É útil para desenhar a linha ínion-meatal com um marcador indelével. A linha iniomeatal é retirado pela primeira vez com um marcador indelével. Esta linha pontilhada representa a representação superficial da localização do seio transverso. Em seguida, uma linha pontilhada é desenhada recobre o curso do sulco digástrico. A parte desta linha inferior à linha de iniomeatal representa uma representação superficial da localização do seio sigmóide. </li><li> Uma incisão curvilínea é retirado cerca de dois dedos atrás do pavilhão auricular para o comprimento da orelha. O paciente é preparado e drapejado na forma usual. </li><li> Usando um bisturi, a incisão é aprofundada acima mencionados. Dissecção é realizada até o osso utilizando um bisturi e cauterização monopolar. Auto-retenção afastadores são colocados. </li></ol> 3. Craniotomia e abertura dural <ol><li> Com a representação superficial da junção dos seios transverso e sigmóide em mente, a perfuração é iniciada. </li><li> PEK prefere para perfurar o osso para expor a junção transverso-sigmóide. Um defeito craniectomia de 3 cm geralmente é criado para o acesso ao ângulo CP. Este método evita o possível risco que representa a utilização de uma broca com uma footplate adjacente ao seios venosos, potencialmente resultando em uma laceração do seio dural. </li><li> JSN prefere usar uma broca perfuradora de rebarbas colocação buraco no nível da junção transverso-sigmóide. Depois disso, a 3 cm de retalho ósseo craniotomia é criado e reservado para substituição no final do caso. A broca é então utilizado para expor o restante dos seios transverso e sigmóide. Este método permite a substituição do retalho ósseo após a descompressão microvascular. </li><li> Uma vez que os seios transverso e sigmóide foram expostos extradurally, as bordas do osso são encerados completamente. É importante para perfurar o suficiente lateralmente para permitir a reflexão dural adequada e visualização. Quando as células de ar da mastóide são encontrados, eles são vigorosamente encerado. </li><li> A dura-máter é aberta de forma estrelada. As folhas são pregados dural usando Nurolon 4-0 ea incisão dural é tida como próxima da junção transverso-sigmóide possível. Este permite a visualização de um corredor diretamente adjacentes à junção do tentório e petrosa do osso temporal. </li></ol> 4. Exposição do ângulo pontocerebelar <ol><li> Após a dura tem-se reflectido e suturado, um afastador Leyla é colocada com Telfa subjacentes à retrator. O cerebelo é elevada e levemente retraído medialmente. Usando sucção e eletrocautério bipolar, CSF é permitido saída, resultando em relaxamento suave do cerebelo. </li><li> Com o cerebelo agora ter caído a partir da junção petro-tentorial, o retrator é avançada com elevação suave adicional do cerebelo. O complexo veia petroso superior é tomada quando necessário. Quando a veia petroso é sacrificado, coagulação com cautério bipolar é seguido por parcialmente divisão com microtesoura. O navio é então coagulado e depois totalmente seccionado para garantir que não haja hemorragia após ligadura dos vasos. </li><li> Como &quot;o canto é ligada&quot; e do ângulo pontocerebelar é exposto, o complexo VII-VIII nervo é visualizado primeiro. Durante esta exposição, a atenção vigilante é dado a BAER (cérebroauditivos evocados do tronco de resposta) e monitorização do nervo facial para proteção contra ferimentos retração. Superior e medial do complexo VII-VIII nervo, o nervo trigêmeo é então visualizado. </li></ol> 5. Descompressão do nervo trigêmeo <ol><li> Microtesoura são usados ​​para abrir a aracnóide ao redor do nervo trigêmeo. Dissecção aguda é necessário para que o nervo e artéria cerebelar superior (SCA) pode ser inspecionado circunferencialmente. Inspeção do nervo trigêmeo começa no local de saída do tronco cerebral e passa lateralmente. </li><li> O navio mais comuns encontrados na neuralgia do trigêmeo é um loop rostroventral da SCA 1. Este navio foi o agente causal de compressão em 53% dos pacientes desta série. </li><li> Após o navio causador é identificado, dissecado, e libertado, o loop navio está mobilizada longe do nervo. Um pequeno pedaço de Teflon é então colocada debaixo do navio-elevando-off o nervo trigêmeo. </li><li> Após descompressão, o nervo é reexaminado em todos os lados para ter certeza de que nenhuma embarcação adicionais comprimindo estão presentes. </li></ol> 6. Encerramento <ol><li> A ferida é irrigada com solução salina e todos os afastadores são removidos. A dura-máter é então fechada com um Nurolon execução 4-0. </li><li> As demais etapas de encerramento diferir ligeiramente entre os presentes. Para JSN, o patch do pericrânio tomadas no início do caso pode ser usado para ajudar com a água-forte fechamento da dura-máter. Vários buracos aderência são colocados no osso e Nurolons 4-0 são passados ​​a partir da borda da dura-máter através dos furos aderência e seguro. Surgicel e Gelfoam são colocados em cima da dura-máter, eo retalho ósseo é substituído por parafusos e placas KLS. Norian cimento ósseo é então usado para fechar o restante da abertura do crânio, a fim de evitar a inserção posterior do músculo para a dura. A ferida é então copiosamente irrigadas com irrigação Bacitracina e fechou em camadas com 2-0 Vicryls em múltiplas camadas no músculo, 3-0 Vicryls na gálea e derme, e uma execução Monocryl 4-0 na pele. </li><li> PEK prefere um método um pouco diferente de encerramento. Após reaproximação da dura-máter, um pedaço de Gelfoam é colocado sobrejacente a incisão dural. Metacrilato de metila é usado para preencher o defeito craniano e uma placa KLS pequenos usados ​​para fixar a prótese de metilmetacrilato para o crânio. A pele eo músculo é, então, fechada, como descrito acima e coberto com pomada bacitracina. </li></ol> 7. Resultados representante Usando uma revisão dos códigos de CPT obtidas no Departamento de Cobrança VUmc, os prontuários de 59 pacientes submetidos à descompressão microvascular por um dos dois neurocirurgiões funcionais (JSN ou PEK) na Vanderbilt University Medical Center (VUmc) a partir do período de tempo desde Julho de 2006 a julho de 2009 foram avaliados de forma retrospectiva. Dados do estudo foram coletados e gerenciados usando RedCap eletrônico de captura de dados tools2 (RedCap é um seguro, aplicativo baseado na web com base na Universidade de Vanderbilt projetado para suportar a captura de dados para estudos de pesquisa). Um resumo dos dados demográficos da população de pacientes é visível na Tabela 1. Sobre dados demográficos do paciente (ver Tabela 1), aproximadamente 66% dos pacientes eram do sexo feminino. 10% tinham uma história de esclerose múltipla e 19% tinham um histórico de cirurgias anteriores para TGN (Tabela 2). Sobre os resultados operacionais (ver Tabela 3), 93% dos pacientes apresentaram melhora significativa ou a resolução completa da dor facial no seguimento variando de 6 semanas a 2 anos. Nosso método de acompanhamento consistiu em uma análise retrospectiva do prontuário eletrônico. 64% dos pacientes mostraram-se livre de dor em sua visita mais recente clínica após o procedimento. Aproximadamente 15% dos pacientes na série sofreu um vazamento de LCR, 6 (10%) destes pacientes necessitaram de derivação ventrículo-peritoneal de inserção (VPSI). De nota, a taxa de fístula liquórica foi significativamente maior na população de pacientes antes do uso rotineiro de retalho ósseo ou de metilmetacrilato (MM) justaposição de encerramento. Especificamente, 25% dos pacientes que foram fechados sem um flap flap ósseo ou prótese de metilmetacrilato desenvolveu um vazamento de LCR. Em contraste, apenas 8% dos pacientes fechada após osso ou MM colocação flap tinham evidência de pós-operatório vazamento de LCR. Além dos resultados descritos acima, dois (3%) dos pacientes sofreu uma infecção da ferida. Não houve casos de lesão cerebelar. Dois (3%) dos pacientes relataram algum grau de pós-operatório perda de audição. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="2"> Demografia paciente </td></tr><tr><td> Sexo (Masculino / Feminino) </td><td> 20/39 </td></tr><tr><td> História da Esclerose Múltipla (Yes / No) </td><td> 6 / 53 </td></tr><tr><td> História prévia de procedimentos cirúrgicos para TGN (Yes / No) </td><td> 11/48 </td></tr></tbody></table> Tabela 1. Resumo de dados demográficos do paciente. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="3"> Procedimentos anterior (11/59) </td></tr><tr><td> Tipo </td><td> Número </td><td> Resultados: Dor livre (PF) vs melhora significativamente melhorado (SI) vs Não (NI) </td></tr><tr><td> Gamma Knife </td><td> 5 (8%) </td><td> 3 PF, 2 SI </td></tr><tr><td> MVD </td><td> 2 (3%) </td><td> 2 PF </td></tr><tr><td> RFL </td><td> 1 (2%) </td><td> PF </td></tr><tr><td> Vários procedimentos </td><td> 2 (3%) </td><td> PF, SI </td></tr></tbody></table> Tabela 2. Os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos a procedimentos anteriores antes de passar por descompressão microvascular (MVD) na série atual. Os pacientes são estratificados pelo procedimento específico prévio. RFL = a lesão de radiofreqüência. <table border="1"><tbody><tr><td colspan="2"> Resultados cirúrgicos e complicações </td></tr><tr><td> Duração média de follow-up </td><td> 4 meses </td></tr><tr><td> Dor melhorou significativamente ou resolvidos inteiramente </td><td> 55 (93%) </td></tr><tr><td> Liquórica </td><td> 9 (15%) </td></tr><tr><td> Meningite asséptica </td><td> 8 (14%) </td></tr><tr><td> Infecção da ferida </td><td> 2 (3%) </td></tr><tr><td> Lesão cerebelar </td><td> 0 (0%) </td></tr><tr><td> Perda auditiva </td><td> 2 (3%) </td></tr></tbody></table> Tabela 3. Resumo dos resultados cirúrgicos e complicações. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig1.jpg" /> Figura 1 resultados operativo:. Taxa de pós-operatório de fuga CSF encontrado para ser fortemente influenciado pelo fechamento ou não foi reforçado com a substituição de ossos flap ou colocação de metilmetacrilato (MM) flap. Como resultado, o osso / MM substituição flap de defeito craniectomia agora é o protocolo padrão para o fechamento desses procedimentos. <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig2.jpg" /> Figura 2. Estratificação dos resultados descrevendo pós-operatório melhora da dor.

<ol>
	<li>McLaughlin, M. R., Jannetta, P. J., Clyde, B. L., Subach, B. R., Comey, C. H., Resnick, D. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Microvascular+decompression+of+cranial+nerves:+lessons+learned+after+4400+operations.">Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations.</a> J Neurosurg. 90, 1-8 (1999).</li><li>Harris, P. A., Taylor, R., Thielke, R., Payne, J., Gonzalez, N., Conde, J. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Research+electronic+data+capture+(REDCap):+A+metadata-driven+methodology+and+workflow+process+for+providing+translational+research+informatics+support.">Research electronic data capture (REDCap): A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support.</a> J Biomed Inform. 42, 377-381 (2009).</li><li>Diener, H. C., Gendolla, A., Katsarava, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+and+treatment+of+head+and+facial+pain.">Diagnosis and treatment of head and facial pain.</a> Internist (Berl). 49, 1343-1348 (2008).</li><li>Love, S., Coakham, H. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Trigeminal+neuralgia:+Pathology+and+pathogenesis.">Trigeminal neuralgia: Pathology and pathogenesis.</a> Brain. 124, 2347-2360 (2001).</li><li>Jannetta, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Arterial+compression+of+the+trigeminal+nerve+at+the+pons+in+patients+with+trigeminal+neuralgia.">Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia.</a> J. Neurosurg. 26, 159-162 (1967).</li><li>Barker, F. G., Jannetta, P. J., Bissonette, P. A. C., Larkins, M. V., Jho, H. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+long-term+outcome+of+microvascular+decompression+for+trigeminal+neuralgia.">The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.</a> N.E.J.M. 334, 1077-1083 (1996).</li><li>Kabatas, S., Albayrak, S. B., Cansever, T., Hepgul, K. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Microvascular+decompression+as+a+surgical+management+for+trigeminal+neuralgia:+A+critical+review+of+the+literature.">Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia: A critical review of the literature.</a> Neurol India. 57, 124-138 (2009).</li><li>Shin, J. C., Kim, Y. C., Park, C. I., Chung, U. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+monitoring+of+microvascular+decompression+in+hemifacial+spasm.">Intraoperative monitoring of microvascular decompression in hemifacial spasm.</a> Yonsei MJ. 37, 209-213 (1996).</li><li>Hitotsumatsu, T., Matsushima, T., Inoue, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Microvascular+decompression+for+treatment+of+trigeminal+neuralgia,+hemifacial+spasm,+and+glossopharyngeal+neuralgia:+Three+surgical+approach+variations.">Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: Three surgical approach variations.</a> Neurosurg. 53, 1436-1443 (2003).</li><li>Sandell, T., Eide, P. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+microvascular+decompression+in+trigeminal+neuralgia+patients+with+or+without+constant+pain.">Effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia patients with or without constant pain.</a> Neurosurg. 63, 93-99 (2008).</li><li>Miller, J. P., Magill, S. T., Feridun, A., Burchiel, K. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Predictors+of+long-term+success+after+microvascular+decompression+for+trigeminal+neuralgia.">Predictors of long-term success after microvascular decompression for trigeminal neuralgia.</a> J Neurosurg. 110, 620-626 (2009).</li><li>Kalkanis, S. N., Eskandar, E. N., Carter, B. S., Barker, F. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Microvascular+decompression+surgery+in+the+United+States.">Microvascular decompression surgery in the United States.</a> Neurosurg. 52, 1251-1261 (1996).</li><li>Park, J. S., Kong, D. S., Lee, J. A., Park, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Intraoperative+management+to+prevent+cerebrospinal+fluid+leakage+after+microvascular+decompression+surgery.">Intraoperative management to prevent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression surgery.</a> Neurosurg Rev. 30, 139-142 (2007).</li></ol>

Dr. Peter Konrad e Dr. Joseph Neimat receber honorários de consultoria e conceder o apoio da Medtronic, Inc. Não há conflito de interesses associados com os dados relatados.

Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios de intensa dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. A gravidade dessa dor pode resultar em significativa ansiedade do paciente, a desnutrição e até mesmo depressão 3. Apesar de possíveis etiologias proximal desta condição são diversas e incluem neoplasia ou desmielinização, 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um navio adjacentes 4,5. Em muitos casos de neuralgia do trigêmeo, o tratamento farmacológico é suficiente para o controle adequado dos sintomas. No entanto, a maioria dos pacientes requerem mais definitiva measures6 cirúrgico. Ambos descompressão microvascular (MVD) e procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, ou rhizolysis glicerol) têm se mostrado eficazes no controle dos sintomas da neuralgia do trigêmeo agudamente-no entanto, MVD tem demonstrado ser superior na prevenção de longa prazo de recorrência 7. Desde o primeiro relato de usa MVD por Janetta na década de 1960, adaptações ao procedimento melhoraram os resultados dos pacientes. O uso dos potenciais evocados auditivos intra-operatória, em particular, diminuiu a morbidade cirúrgica através do monitoramento de irritação no início do tronco encefálico e nervos cranianos e auxiliando na prevenção de danos a estes oito estruturas. Relatórios recentes estimar as taxas de resultado positivo de MVD para neuralgia do trigêmeo nas faixas de 77-94% 9,10,11. No entanto, complicações pós-operatórias significativas, ou seja, fístula liquórica, lesão cerebelar e perda auditiva 9,10, ainda ocorrem com o processo. Além disso, a recorrência dos sintomas tem sido relatada para ocorrer em até 39% dos pacientes 10,11 seguir este procedimento. Além de serem correlacionados com as variáveis ​​intra-operatórias, como a localização do nervo, vasos sanguíneos, tipo e duração dos sintomas 6,7, a taxa de recorrência também tem sido correlacionada com a experiência do cirurgião e do hospital na realização MVD 12. Com boa técnica, a evolução dos doentes podem ser maximizadas e os resultados adversos podem ser reduzidos. Este estudo examinou a eficácia da técnica cirúrgica de MVD realizada por dois neurocirurgiões da Universidade Vanderbilt. A taxa de desfecho positivo medimos (93%) está na faixa de alta daqueles geralmente relatados na literatura 9,10. Enquanto que a duração média de follow-up desta série é pequena, os pacientes não são rotineiramente visto na clínica após a visita de 6 semanas se eles permanecem sem dor e assintomática. Dado que 64% dos pacientes relataram-se a ser totalmente livre de dor após o procedimento, não é de estranhar que a duração média de follow-up neste estudo é curto. Taxas de complicações presentes em nossa instituição são comparáveis ​​àqueles relatados por outros. Inicialmente, MVDS foram realizados com a craniectomia suboccipital sem substituição do retalho ósseo. Depois de uma revisão interna dos dados, que demonstrou uma fístula liquórica elevada de 25%, o protocolo foi alterado para incluir justaposição com qualquer um flap metilmetacrilato ou a substituição do retalho ósseo antes da ferida encerramento. Desde então, nossa taxa de fístula liquórica tem aproximada de 8%, consistente com outras taxas (2,4 - 12%) relatados na literatura 7,13. A percentagem dos nossos pacientes com perda auditiva (3%) também se aproxima valores reportados na literatura (0,8-2,8%) 1,2,12,13,. Em nenhum caso tivemos um paciente com danos provas cerebelares. Nossa experiência sugere que o monitoramento com Baers e substituição retalho ósseo são opções de valor em descompressão microvascular. Os princípios mais salientes cirúrgicos e nuances técnicas utilizadas na Vanderbilt University têm sido apresentados em formato de vídeo. Além disso, este formato de vídeo única revista apresenta a patologia vascular que muitos médicos não costumam ver fora da sala de operação. Os resultados apresentados sugerem que a descompressão microvascular pode ser um procedimento altamente eficaz realizada com morbidade baixa.

<ul><li> Pinos Mayfield </li><li> Beanbag </li><li> Microscópio </li><li> Broca com &quot;palito&quot; e / ou &quot;craniotome&quot; anexos </li><li> Greenberg retrator </li><li> Microdissectors craniana </li><li> Teflon </li></ul>

microvascular decompression: salient surgical principles and technical nuances

Neuralgia do trigêmeo é uma doença associada a episódios graves de dor lancinante na distribuição do nervo trigêmeo. Relatórios anteriores indicam que 80-90% dos casos estão relacionados à compressão do nervo trigêmeo por um vaso adjacente. A maioria dos pacientes com neuralgia do trigêmeo, eventualmente, necessitam de tratamento cirúrgico, a fim de alcançar a remissão dos sintomas. Opções cirúrgicas para a gestão incluem procedimentos ablativos (por exemplo, a radiocirurgia, a lesão percutânea por radiofreqüência, compressão com balão, rhizolysis glicerol, etc) e descompressão microvascular. Procedimentos ablativos não conseguem resolver a causa raiz da doença e são menos eficazes na prevenção da recorrência dos sintomas a longo prazo do que a descompressão microvascular. No entanto, a descompressão microvascular é inerentemente mais invasiva do que a procedimentos ablativos e está associada com um aumento dos riscos cirúrgicos. Estudos anteriores demonstraram uma correlação entre a experiência do cirurgião e do resultado paciente em descompressão microvascular. Nesta série de 59 pacientes operados por dois neurocirurgiões (JSN e PEK) desde 2006, 93% dos pacientes demonstraram melhora substancial em sua neuralgia trigeminal após o procedimento, com acompanhamento variando de 6 semanas a 2 anos. Além disso, 41 dos 66 pacientes (aproximadamente 64%) foram totalmente livre de dor após a operação. Nesta publicação, formato de vídeo é utilizado para analisar a patologia microcirúrgico desta desordem. Etapas do procedimento cirúrgico são revistos e os princípios mais importantes e nuances técnicas úteis para minimizar as complicações e maximizando a eficácia são discutidos.

Watch this Scientific Journal Video about Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances at JoVE.com

Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Há muitas opções disponíveis para manejo do paciente com neuralgia do trigêmeo. Descompressão microvascular, enquanto que a mais invasiva de todas as opções, é também o mais eficaz para alcançar a remissão a longo prazo dos sintomas. Instruções em vídeo sobre como maximizar a eficácia e minimizar as complicações com este procedimento é descrito.

Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

microvascular-decompression-salient-surgical-principles-technical

Research

JoVE Journal

Medicine

46.2K visualizações.  Vanderbilt University Medical Center. Há muitas opções disponíveis para manejo do paciente com neuralgia do trigêmeo. Descompressão microvascular, enquanto que a mais invasiva de todas as opções, é também o mais eficaz para alcançar a remissão a longo prazo dos sintomas. Instruções em vídeo sobre como maximizar a eficácia e minimizar as complicações com este procedimento é descrito.

Vídeo: Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Multispectral Real-time Fluorescence Imaging for Intraoperative Detection of the Sentinel Lymph Node in Gynecologic Oncology

The prognosis in virtually all solid tumors depends on the presence or absence of lymph node metastases.1-3 Surgical treatment most often combines radical excision of the tumor with a full lymphadenectomy in the drainage area of the tumor. However, removal of lymph nodes is associated with increased morbidity due to infection, wound breakdown and lymphedema.4,5 As an alternative, the sentinel lymph node procedure (SLN) was developed several decades ago to detect the first draining lymph node from the tumor.6 In case of lymphogenic dissemination, the SLN is the first lymph node that is affected (Figure 1). Hence, if the SLN does not contain metastases, downstream lymph nodes will also be free from tumor metastases and need not to be removed. The SLN procedure is part of the treatment for many tumor types, like breast cancer and melanoma, but also for cancer of the vulva and cervix.7 The current standard methodology for SLN-detection is by peritumoral injection of radiocolloid one day prior to surgery, and a colored dye intraoperatively. Disadvantages of the procedure in cervical and vulvar cancer are multiple injections in the genital area, leading to increased psychological distress for the patient, and the use of radioactive colloid.
Multispectral fluorescence imaging is an emerging imaging modality that can be applied intraoperatively without the need for injection of radiocolloid. For intraoperative fluorescence imaging, two components are needed: a fluorescent agent and a quantitative optical system for intraoperative imaging. As a fluorophore we have used indocyanine green (ICG). ICG has been used for many decades to assess cardiac function, cerebral perfusion and liver perfusion.8 It is an inert drug with a safe pharmaco-biological profile. When excited at around 750 nm, it emits light in the near-infrared spectrum around 800 nm. A custom-made multispectral fluorescence imaging camera system was used.9.
The aim of this video article is to demonstrate the detection of the SLN using intraoperative fluorescence imaging in patients with cervical and vulvar cancer. Fluorescence imaging is used in conjunction with the standard procedure, consisting of radiocolloid and a blue dye. In the future, intraoperative fluorescence imaging might replace the current method and is also easily transferable to other indications like breast cancer and melanoma.

Fluorescence imaging is a promising innovative modality for image-guided surgery in surgical oncology. In this video we describe the technical procedure for detection of the sentinel lymph node using fluorescence imaging as showcased in gynecologic oncologicy. A multispectral fluorescence camera system, together with the fluorescent agent indocyanine green, is applied.

Imagens em tempo real multiespectrais de fluorescência para detecção intra-operatória do linfonodo sentinela em Oncologia Ginecológica

The prognosis in virtually all solid tumors depends on the presence or absence of lymph node metastases.1-3 Surgical treatment most often combines radical ...

Medicina

Non-invasive Assessment of Microvascular and Endothelial Function

The authors have utilized capillaroscopy and forearm blood flow techniques to investigate the role of microvascular dysfunction in pathogenesis of cardiovascular disease. Capillaroscopy is a non-invasive, relatively inexpensive methodology for directly visualizing the microcirculation. Percent capillary recruitment is assessed by dividing the increase in capillary density induced by postocclusive reactive hyperemia (postocclusive reactive hyperemia capillary density minus baseline capillary density), by the maximal capillary density (observed during passive venous occlusion). Percent perfused capillaries represents the proportion of all capillaries present that are perfused (functionally active), and is calculated by dividing postocclusive reactive hyperemia capillary density by the maximal capillary density. Both percent capillary recruitment and percent perfused capillaries reflect the number of functional capillaries. The forearm blood flow (FBF) technique provides accepted non-invasive measures of endothelial function: The ratio FBFmax/FBFbase is computed as an estimate of vasodilation, by dividing the mean of the four FBFmax values by the mean of the four FBFbase values. Forearm vascular resistance at maximal vasodilation (FVRmax) is calculated as the mean arterial pressure (MAP) divided by FBFmax. Both the capillaroscopy and forearm techniques are readily acceptable to patients and can be learned quickly.
The microvascular and endothelial function measures obtained using the methodologies described in this paper may have future utility in clinical patient cardiovascular risk-reduction strategies. As we have published reports demonstrating that microvascular and endothelial dysfunction are found in initial stages of hypertension including prehypertension, microvascular and endothelial function measures may eventually aid in early identification, risk-stratification and prevention of end-stage vascular pathology, with its potentially fatal consequences.

Capillaroscopy is a non-invasive, relatively inexpensive methodology for directly visualizing the microcirculation. The forearm blood flow technique provides accepted non-invasive measures of endothelial function.

Avaliação não invasiva da função microvascular e endotelial

The authors have utilized capillaroscopy and forearm blood flow techniques to investigate the role of microvascular dysfunction in pathogenesis of ...

Technical Aspects of the Mouse Aortocaval Fistula

Technical aspects of creating an arteriovenous fistula in the mouse are discussed. Under general anesthesia, an abdominal incision is made, and the aorta and inferior vena cava (IVC) are exposed. The proximal infrarenal aorta and the distal aorta are dissected for clamp placement and needle puncture, respectively. Special attention is paid to avoid dissection between the aorta and the IVC. After clamping the aorta, a 25 G needle is used to puncture both walls of the aorta into the IVC. The surrounding connective tissue is used for hemostatic compression. Successful creation of the AVF will show pulsatile arterial blood flow in the IVC. Further confirmation of successful AVF can be achieved by post-operative Doppler ultrasound.

The goal is to produce an arteriovenous fistula that is simple and reproducible. This method does not use sutures or glue adhesive. Therefore the samples can be used with the least amount of foreign materials for analysis.

Aspectos técnicos da artocava Fístula Rato

Technical aspects of creating an arteriovenous fistula in the mouse are discussed. Under general anesthesia, an abdominal incision is made, and the aorta ...

Intravital Microscopy of Tumor-associated Vasculature Using Advanced Dorsal Skinfold Window Chambers on Transgenic Fluorescent Mice

Tumor and tumor vessel development, as well as tumor response to therapeutics, are highly dynamic biological processes. Histology provides static information and is often not sufficient for a correct interpretation. Intravital evaluation, in which a process is followed in time, provides extra and often unexpected information. With the creation of transgenic animals expressing cell-specific markers and live cell tracers, improvements to imaging equipment, and the development of several imaging chambers, intravital microscopy has become an important tool to better understand biological processes. This paper describes an experimental design for the investigation of tumor vessel development and of therapeutic effects in a spatial and temporal manner. Using this setup, the stage of vessel development, tip cell and lumen formation, blood flow, extravasation, an established vascular bed, and vascular destruction can be visualized and followed. Furthermore, therapeutic effects, intratumoral fate, and the localization of chemotherapeutic compounds can also be followed.

This protocol describes the intravital imaging of transgenic mice expressing cell-specific fluorescent markers. Intravital imaging provides a non-invasive method for high-resolution observations in living animals using implantable windows through which the microscopic visualization of processes is possible. This method is especially useful to study longitudinal processes.

A microscopia intravital da vasculatura Tumor-associado usando avançada Dorsal câmaras de janela dobras cutâneas em ratos transgênicos fluorescentes

Tumor and tumor vessel development, as well as tumor response to therapeutics, are highly dynamic biological processes. Histology provides static ...

Surgical Angiogenesis in Porcine Tibial Allotransplantation: A New Large Animal Bone Vascularized Composite Allotransplantation Model

Segmental bone loss resulting from trauma, infection malignancy and congenital anomaly remains a major reconstructive challenge. Current therapeutic options have significant risk of failure and substantial morbidity.
Use of bone vascularized composite allotransplantation (VCA) would offer both a close match of resected bone size and shape and the healing and remodeling potential of living bone. At present, life-long drug immunosuppression (IS) is required. Organ toxicity, opportunistic infection and neoplasm risks are of concern to treat such non-lethal indications.
We have previously demonstrated that bone and joint VCA viability may be maintained in rats and rabbits without the need of long-term-immunosuppression by implantation of recipient derived vessels within the VCA. It generates an autogenous, neoangiogenic circulation with measurable flow and active bone remodeling, requiring only 2 weeks of IS. As small animals differ from man substantially in anatomy, bone physiology and immunology, we have developed a porcine bone VCA model to evaluate this technique before clinical application is undertaken. Miniature swine are currently widely used for allotransplantation research, given their immunologic, anatomic, physiologic and size similarities to man. Here, we describe a new porcine orthotopic tibial bone VCA model to test the role of autogenous surgical angiogenesis to maintain VCA viability.
The model reconstructs segmental tibial bone defects using size- and shape-matched allogeneic tibial bone segments, transplanted across a major swine leukocyte antigen (SLA) mismatch in Yucatan miniature swine. Nutrient vessel repair and implantation of recipient derived autogenous vessels into the medullary canal of allogeneic tibial bone segments is performed in combination with simultaneous short-term IS. This permits a neoangiogenic autogenous circulation to develop from the implanted tissue, maintaining flow through the allogeneic nutrient vessels for a short time. Once established, the new autogenous circulation maintains bone viability following cessation of drug therapy and subsequent nutrient vessel thrombosis.

Currently any kind of vascularized composite allotransplantation depends on long-term-immunosuppression, difficult to support for non-life-critical indications. We present a new porcine tibial VCA model that can be used to study bone VCA and demonstrate the use of surgical angiogenesis to maintain bone viability without the need of long-term immune-modulation.

Angiogênese cirúrgica em suínos Allotransplantation Tibial: um novo grande osso Animal vascularizado composto Allotransplantation modelo

Segmental bone loss resulting from trauma, infection malignancy and congenital anomaly remains a major reconstructive challenge. Current therapeutic ...

Using In Vitro Live-cell Imaging to Explore Chemotherapeutics Delivered by Lipid-based Nanoparticles

Conventional imaging techniques can provide detailed information about cellular processes. However, this information is based on static images in an otherwise dynamic system, and successive phases are easily overlooked or misinterpreted. Live-cell imaging and time-lapse microscopy, in which living cells can be followed for hours or even days in a more or less continuous fashion, are therefore very informative. The protocol described here allows for the investigation of the fate of chemotherapeutic nanoparticles after the delivery of doxorubicin (dox) in living cells. Dox is an intercalating agent that must be released from its nanocarrier to become biologically active. In spite of its clinical registration for more than two decades, its uptake, breakdown, and drug release are still not fully understood. This article explores the hypothesis that lipid-based nanoparticles are taken up by the tumor cells and are slowly degraded. Released dox is then translocated to the nucleus. To prevent fixation artifacts, live-cell imaging and time-lapse microscopy, described in this experimental procedure, can be applied.

Using In Vitro Live-cell Imaging to Explore Chemotherapeutics Delivered by Lipid-based Nanoparticles

Live-cell imaging is a powerful tool to visualize dynamic processes. The examination of fixed cells provides only static pictures, which can lead to misinterpretation and confusion about the process. This work presents a method to study uptake, drug release, and intracellular localization of liposomal nanoparticles in living cells.

Usando em Vitro viver-pilha de imagem para explorar Chemotherapeutics entregues por nanopartículas de lipídios-baseado

Conventional imaging techniques can provide detailed information about cellular processes. However, this information is based on static images in an ...

Assessment of Human Adipose Tissue Microvascular Function Using Videomicroscopy

While obesity is closely linked to the development of metabolic and cardiovascular disease, little is known about mechanisms that govern these processes. It is hypothesized that pro-atherogenic mediators released from fat tissues particularly in association with central/visceral adiposity may promote pathogenic vascular changes locally and systemically, and the notion that cardiovascular disease may be the consequence of adipose tissue dysfunction continues to evolve. Here, we describe a unique method of videomicroscopy that involves analysis of vasodilator and vasoconstrictor responses of intact small human arterioles removed from the adipose depot of living human subjects. Videomicroscopy is used to examine functional properties of isolated microvessels in response to pharmacological or physiological stimuli using a pressured system that mimics in vivo conditions. The technique is a useful approach to gain understanding of the pathophysiology and molecular mechanisms that contribute to vascular dysfunction locally within the adipose tissue milieu. Moreover, abnormalities in the adipose tissue microvasculature have also been linked with systemic diseases. We applied this technique to examine depot-specific vascular responses in obese subjects. We assessed endothelium-dependent vasodilation to both increased flow and acetylcholine in adipose arterioles (50 - 350 &#181;m internal diameter, 2 - 3 mm in length) isolated from two different adipose depots during bariatric surgery from the same individual. We demonstrated that arterioles from visceral fat exhibit impaired endothelium-dependent vasodilation compared to vessels isolated from the subcutaneous depot. The findings suggest that the visceral microenvironment is associated with vascular endothelial dysfunction which may be relevant to clinical observation linking increased visceral adiposity to systemic disease mechanisms. The videomicroscopy technique can be used to examine vascular phenotypes from different fat depots as well as compare findings across individuals with different degrees of obesity and metabolic dysfunction. The method can also be used to examine vascular responses longitudinally in response to clinical interventions.

Videomicroscopy systems are used to examine functional properties of isolated adipose tissue arterioles in response to physiological and pharmacological stimuli. This technique can be used to examine microvascular phenotypes in different adipose tissue domains in obese humans.

Avaliação da função Microvascular de tecido adiposo humano usando tele-microscopia

While obesity is closely linked to the development of metabolic and cardiovascular disease, little is known about mechanisms that govern these processes. ...

Porcine As a Training Module for Head and Neck Microvascular Reconstruction

Live models that resemble surgical conditions of humans are needed for training free-flap harvesting and anastomosis. Animal models for training purposes have been available for years in many surgical fields. We used the female (because they are easy to handle for the procedure) Yorkshire pigs for the head and neck reconstruction by harvesting the deep inferior epigastric artery perforator or the superior epigastric artery perforator flap. The anastomosis site (neck skin defect or tracheal wall defect) was prepared via the dissection of the common carotid artery and the internal jugular vein, in which 3.5&#215; loupe magnification was used for anastomosis as we use on human cases in real life. This procedure demonstrates a new training method using a reliable learning model and provides a detailed anatomy in a live scenario. We focused on the ischemia time, harvesting, vessel anastomosis, and designing the flap to fit the defect site. This model improves tissue handling and with the use of proper instruments can be repeated many times so that the surgeon is fully confident before starting the surgery on humans.

Here we present a protocol for the use of the pig superior epigastric artery perforator flap as a learning module for head and neck microvascular reconstruction.

Suínos como um módulo de treinamento para reconstrução Microvascular, cabeça e pescoço

Live models that resemble surgical conditions of humans are needed for training free-flap harvesting and anastomosis. Animal models for training purposes ...

Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic platform, including three-dimensional vision, wristed instruments, and improved ergonomics, allow the surgeon to recapitulate the principles of open pancreatoduodenectomy allowing safe oncologic dissection, hemostasis, and meticulous reconstruction. Over the course of the past decade, significant strides have been achieved in outlining the safety, feasibility, and learning curve of the robotic Whipple. When performed by high volume pancreatic surgeons experienced in RPD, recent comparative effectiveness studies show potential advantages compared to the open technique, including reductions in hospital stay and morbidity. National data also show reductions in conversion rates compared to its laparoscopic counterpart. Although long-term oncologic data are still needed, short-term oncologic surrogates of margin resection and lymph node harvest suggest no compromise in oncologic outcomes. As pancreatic surgeons increasingly integrate robotics into their practice, proficiency-based training and credentialing will be necessary for the safe application and dissemination of RPD. Here, we provide the detailed steps of a robotic pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.&#160;

The following manuscript details a stepwise approach to the robot-assisted pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic ...

Augmented Reality Navigation-Guided Core Decompression for Osteonecrosis of Femoral Head

Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) is a common joint disease in young and middle-aged patients, which seriously burdens their lives and work. For early-stage ONFH, core decompression surgery is a classical and effective hip preservation therapy. In traditional procedures of core decompression with Kirschner wire, there are still many problems such as X-ray exposure, repeated puncture verification, and damage to normal bone tissue. The blindness of the puncture process and the inability to provide real-time visualization are crucial reasons for these problems.
To optimize this procedure, our team developed an intraoperative navigation system on the basis of augmented reality (AR) technology. This surgical system can intuitively display the anatomy of the surgical areas and render preoperative images and virtual needles to intraoperative video in real-time. With the guide of the navigation system, surgeons can accurately insert Kirschner wires into the targeted lesion area and minimize the collateral damage. We conducted 10 cases of core decompression surgery with this system. The efficiency of positioning and fluoroscopy is greatly improved compared to the traditional procedures, and the accuracy of puncture is also guaranteed.

Augmented reality technology was applied to core decompression for osteonecrosis of the femoral head to realize real-time visualization of this surgical procedure. This method can effectively improve the safety and precision of core decompression.

Descompressão do núcleo guiada pela navegação de realidade aumentada para osteonecrose da cabeça femoral

Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) is a common joint disease in young and middle-aged patients, which seriously burdens their lives and work. For ...