АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Настоящий протокол описывает идеальное решение для обучения новичков использованию ультразвуковых устройств в месте оказания медицинской помощи для практического клинического навыка визуальной оценки отдельных анатомических сосудистых состояний до и во время предполагаемой канюляции венозных сосудов с использованием ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи у пациента.

Аннотация

Использование ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) оказалось полезным неинвазивным методом оценки сосудистого доступа клиницистами, который может предоставить критические элементы визуальной и измеримой информации, которая оказывается полезной в контексте канюляции сосудистого доступа, в сочетании с практическими навыками клинициста, выполняющего канюляцию. Тем не менее, использование POCUS в этом контексте заключается в практическом обучении и предоставлении возможности людям, которые являются новичками в использовании этой техники, стать опытными в выполнении этой задачи на пациентах впоследствии осторожным и успешным способом. Моделирование этих сосудистых состояний может быть полезным, чтобы помочь медицинским работникам изучить, понять, применить и развить такие практические навыки для безопасной канюляции сосудов для достижения желаемых результатов. Этот проект был направлен на то, чтобы путем участия в полудневном семинаре сформировать навыки использования POCUS в сочетании с имитационными моделями и выполнить конкретные задачи, чтобы позволить клиницистам использовать этот метод в своей клинической практике для канюляции сосудистого доступа у пациентов. Для оценки эффекта ультразвукового семинара в месте оказания медицинской помощи при введении периферических внутривенных канюль был использован дизайн лонгитюдного исследования со смешанными методами, включая конкретные задачи для участников, которые должны были быть выполнены на имитационных моделях. В общей сложности 81 человек принял участие в 11 семинарах на полдня в 2021 и 2022 годах. Проведение семинара с использованием имитационных моделей в сочетании с различными устройствами POCUS полезно для формирования у клиницистов этого нового навыка, такого как измерение глубины, штангенциркуля и направления вены с помощью POCUS перед канюляцией, предоставляя оператору важные анатомические факты, что увеличивает вероятность первого успеха при канюляции.

Введение

Большинство пациентов, поступающих в больницы неотложной помощи, получают по крайней мере один периферический внутривенный катетер (PIVC) с целью забора крови, введения жидкостей и/или лекарств, а также в диагностических целях1. Как правило, первая попытка введения не удается, и сообщалось, что до 50% госпитализированных пациентов имеют затрудненный внутривенный доступ (DIVA)2. Чтобы облегчить эту проблему, было продемонстрировано, что использование введения PIVC под ультразвуковым контролем (USGPIVC) улучшает показатели успешности введения, а для различных медицинских профессий было рекомендовано обучение и практическое обучение 3,4,5. Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) у постели больного в настоящее время все чаще используется для получения сосудистого доступа. POCUS также был описан как полезный инструмент для улучшения преподавания и обучения физикальному осмотру6. В то время как в нескольких исследованиях было описано, что обучение в USGPIVC, вероятно, повысит квалификацию клиницистов 7,8,9,10, еще не было подробно описано, какие конкретные элементы этого обучения являются важными компонентами для достижения желаемых результатов при применении POCUS для USGPIVC. Для достижения этой цели была разработана совместная учебная программа POCUS и USGPIVC, охватывающая основные аспекты обучения, которые рассматривались как основные аспекты и цели обучения для семинаров USGPIVC, включая теоретическую основу и практические аспекты.

Обучение новичков использованию POCUS до и во время канюляции сосудистого доступа требует идеальной симуляционной среды для обеспечения эффективного успеха в обучении, которая воспроизводит аналогичные анатомические условия, как в анатомической среде человека. Таким образом, имитационные модели, созданные из куриной грудки и наполненных жидкостью воздушных шаров, были признаны идеальными и могут быть использованы для создания такой имитационноймодели12. Этот подход обучает обучающегося наблюдательному навыку оценки состояния сосудов на уровне отдельного пациента сначала в безопасной, моделируемой среде, что помогает в общем процессе принятия решений по выбору необходимой длины канюли, оценке глубины и ширины сосудов, а также направления сосудов для конкретного пациента. Это позволяет критически оценить индивидуальные анатомические состояния любого будущего пациента, после чего врач может захотеть впоследствии решить, будет ли запланированная канюляция успешной или нет. Для получения этой информации изображения, полученные с помощью POCUS, при их правильной интерпретации, обычно предоставляют надежные и критически важные элементы информации, которые, в дополнение к опыту клиницистов и ловкости рук, вероятно, приведут к успеху канюляции.

На втором этапе обучающийся обучается в этой моделируемой среде развитию ловкости рук для использования ультразвукового зонда одновременно с навыком ручного введения канюли под зрением, наблюдением за экраном POCUS и местом введения в имитируемый кровеносный сосуд. Этот наблюдательный навык постоянной визуализации моделируемого сосуда и тщательного наблюдения за кончиком иглы в процессе введения является наиболее важным аспектом общей цели обучения в рамках этой деятельности по моделированию до тех пор, пока кончик иглы в конечном итоге не будет помещен в анатомическую область интереса, в данном случае в центр моделируемого сосуда. Этот процесс имеет решающее значение для предотвращения непреднамеренного и ненужного повреждения сосудов, тканей, кровотечения или экстравазации, поскольку этот метод предназначен для последующего использования у пациента в клинических условиях участником.

Некоторые авторы ранее рекомендовали внедрить и интегрировать ультразвук в учебную программу медицинской школы, используя недорогие имитационные модели инебольшие учебные группы. Другие рекомендовали разработать структурированные программы обучения с последующим практическим занятием в моделируемой среде14. Также было описано, что использование ультразвука способствует успеху процедуры и может снизить риски для пациентов15. Другие отмечают, что использование POCUS и USGPIVC для обучения врачей в отделении неотложной помощи (ОНП) увеличило использование этого подхода в краткосрочной перспективе. Тем не менее, также может существовать отсутствие последовательности в формализованных образовательных программах по сосудистому доступу 7,16,17. В отличие от этого, другие исследователи описали, что формализованное обучение сосудистому доступу приводит к улучшению соблюдения передовых методов введения PIVC11.

Цель этого образовательного подхода заключалась в том, чтобы смоделировать у учащихся сопоставимый визуальный и ловкий опыт, чтобы они могли воспроизвести и применить этот навык в клинических условиях и на пациентах в будущем. Был выбран наблюдательный подход к исследованию методом продольного смешанного метода, а для оценки уровня доверия участников семинара с использованием ультразвука (POCUS) в связи с канюляцией периферических вен были использованы электронные опросы. Опросы были впервые использованы в имитационных моделях, а затем использованы в клинической специальности участников семинара у госпитализированных пациентов.

Семинар был разделен на три части. Во-первых, участников познакомили с некоторыми основными принципами и теориями использования ультразвука в пространстве канюляции сосудистого доступа в интерактивной учебной среде. В рамках второго подхода фасилитатор семинара продемонстрировал подход к оценке сосудистого доступа с использованием симулятора с созданным искусственным сосудом, демонстрируя наблюдение за глубиной, размером и направлением сосуда через поперечный и продольный вид и наблюдение с помощью POCUS. Затем последовала демонстрация канюляции с использованием POCUS и симулятора с помощью фасилитатора семинара, поскольку затем участникам было предложено попрактиковаться в выполнении этой задачи самостоятельно на своих индивидуальных симуляторах. По завершении семинара участники были индивидуально оценены по их навыкам определения и измерения размера, глубины и направления судна с использованием поперечного и продольного видов на симуляторе, с последующим ультразвуковым контролем канюляции моделируемого судна. После посещения семинара участникам было предложено оценить свои навыки уверенности в использовании USPIVC в электронном опросе. Через 8 недель после посещения семинара участникам снова было предложено ответить в электронном опросе, применяли ли они этот навык в своих индивидуальных клинических условиях.

протокол

Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований человека Университета Эдит Коуэн, регистрационный номер REMS 2021-02489-STEINWANDEL. От участников семинара было получено информированное согласие, а также предоставлена копия информационного бюллетеня для участников. К участию были приглашены и включены в это исследование только участники семинара, которые участвовали в одном из семинаров по ультразвуковой диагностике в период с 2021 по 2022 год. Все последующие участники семинара в 2023 и 2024 годах были исключены из участия в данном исследовании.

1. Создание и подготовка имитационной модели12

  1. Разрежьте обычную сырую куриную грудку острым кухонным ножом горизонтально, чтобы можно было вставить три или более искусственных кровеносных сосуда, заполненных жидкостью, которые будут имитировать кровеносные сосуды человека в этом эксперименте.
  2. Подготовка искусственных кровеносных сосудов
    1. Наполните шарики для лепки (размер 260Q) холодным чаем из шиповника или водой, приготовленной с красным пищевым красителем, с помощью шприца с катетерным наконечником объемом 50 мл. Заполните воздушный шар подготовленной жидкостью и удалите излишки воздуха из воздушного шара.
    2. Протолкните жидкость в баллон и одновременно удалите пузырьки воздуха, многократно проталкивая шприц внутрь и наружу моделирующего баллона. Когда этот повторяющийся процесс завершен, воздушный шар должен быть свободен от пузырьков воздуха и находиться под небольшим давлением.
    3. Затяните баллон для лепки узлом, чтобы избежать утечек жидкости.
  3. Поместите наполненный жидкостью воздушный шар для лепки на нижнюю половину куриной грудки. Сложите другую куриную грудку наполовину (положите) сверху. Оберните эту имитационную модель куриной грудки прозрачной пленкой и положите ее на поднос (рис. 1).

figure-protocol-2051
Рисунок 1: Имитационная модель. Имитационная модель была создана из сырой куриной грудки и наполненных жидкостью воздушных шаров (260Q). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

2. Имитация канюляции сосудистого доступа

  1. Поместите заряженное устройство POCUS (портативное или стационарное) с линейным зондом и крышкой зонда на эту имитационную модель ткани пациента, подготовленную на шаге 1.
  2. Нанесите немного геля для ультразвука на область интереса на модели. Наденьте пару нестерильных перчаток.

3. Измерение глубины и штангенциркуля судна

  1. При поперечном виде смоделированного кровеносного сосуда в имитационной модели визуализируйте смоделированный сосуд и получите хорошее видение интересующего сосуда, поместив ультразвуковой датчик в верхнюю часть симуляционной модели и центрировав вид сосуда в центре экрана ультразвукового устройства, где он будет выглядеть как черная круглая структура. Убедитесь, что можно определить разумный размер судна, занимающего не менее 1/3 экрана.
  2. Поместите этот сосуд в центр экрана устройства POCUS, перемещая ультразвуковой зонд по моделимодели, чтобы была видна вся сосудистая структура. При необходимости отрегулируйте размер изображения и параметры контраста на ультразвуковом аппарате, чтобы получить оптимальное зрение сосуда и окружающих тканей, чтобы различать пространство сосуда и окружающие ткани. Заморозьте изображение, нажав кнопку функции «Заморозить » на ультразвуковом устройстве.
  3. На застывшем изображении разместите цифровые маркеры, обозначающие глубину залегания центра судна. Разместите также цифровые маркеры для измерения диаметра (штангенциркуль) сосуда (Рисунок 2).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Эта информация помогает наблюдателю принимать важные решения о размере и длине необходимой канюли, которая может быть пригодной для потенциального достижения этого конкретного кровеносного сосуда и обеспечения успешной канюляции.

figure-protocol-4468
Рисунок 2: Измерение сосуда. Измерение моделируемого сосуда (поперечный обзор) на ультразвуковом экране. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

4. Наблюдение за направлением движения судна

  1. Поверните ультразвуковой датчик на 90°, чтобы получить продольный обзор кровеносного сосуда. Такой вид позволяет наблюдателю принять решение о направлении сосуда и предполагаемой канюляции, предоставляя важную информацию до последующего процесса фактической канюляции.
  2. Наблюдайте за направлением выравнивания сосуда с помощью ультразвукового датчика. После того, как направление сосуда было изучено, используйте это для принятия решения о том, какое направление размещения канюли может быть полезным, а также успешным для введения и размещения канюли, даже если сосуд может казаться находящимся на более глубоком уровне и может быть неощутимым или видимым снаружи (рис. 3).

figure-protocol-5766
Рисунок 3: Продольный вид моделируемого судна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

5. Канюляция глубокого сосуда

ПРИМЕЧАНИЕ: Объединив всю эту информацию, в сознании наблюдателя создается виртуальная картина этого судна; Далее последует процесс канюляции сосудов.

  1. Поместите линейный щуп в поперечном положении судна. Снимите защитную крышку иглы канюли PIVC, чтобы начать процедуру канюляции.
  2. Поместите поперечное зрение судна по центру экрана устройства POCUS. Медленно и осторожно канюляльно (перпендикулярно) в центре линейного зонда смоделируйте моделирующую модель под углом около 40° и направьте ее на верхнюю (верхнюю часть) сосуда.
  3. Продвиньте кончик иглы в ткань имитационной модели и нацельтесь на сосуд. Попытайтесь визуально идентифицировать кончик иглы на экране устройства POCUS во время его продвижения по ткани, одновременно продвигая иглу и следуя за кончиком иглы с помощью ультразвукового зонда (рис. 4).
  4. Окончательная установка канюли с использованием POCUS
    1. Далее продвигайте иглу через ткань по направлению к сосуду и медленно следуйте ультразвуковым зондом, кончик иглы одновременно в том же движении, что и игла.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Благодаря этому врач может гарантировать, что кончик иглы всегда виден в желаемом анатомическом пространстве в ткани моделируемой модели, а затем движется к внутрисосудистому пространству.
    2. Визуализируйте кончик иглы, входящий во внутрисосудистое пространство, затем выровняйте иглу под меньшим углом и далее продвиньте иглу, чтобы окончательно упереть ее в центр сосуда имитационной модели (конечного пункта назначения).
    3. Проверьте положение кончика иглы с помощью устройства POCUS, наблюдая за кончиком иглы на экране, изменяя угол наклона ультразвукового зонда или перемещая ультразвук с небольшим шагом (мм) вперед и назад до тех пор, пока кончик иглы визуально не исчезнет/снова не появится на экране.
    4. Понаблюдайте за противоположным концом PIVC на наличие признаков жидкости красного цвета, чтобы подтвердить правильное размещение. Снимите стилет с PIVC (Видео 1).

figure-protocol-8343
Рисунок 4: Поперечный вид моделируемого судна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Продвижение канюли в центр сосуда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Результаты

В период с 2021 по 2022 год в общей сложности 81 человек принял участие в 11 семинарах продолжительностью по полдня. Большинство участников были ординаторами (n=43, 53%), за ними следовали специалисты по развитию персонала/клинические медсестры и клинические медсестры-консультанты (n=19, 25,3%) со сре...

Обсуждение

Канюляция сосудистого доступа при сложных венозных состояниях требует опыта, ловкости рук и постоянного наблюдения за изменением положения кончика иглы в процессе продвижения канюли через ткани человека во внутрисосудистое пространство18. В то время как использование ул...

Раскрытие информации

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить доктора Джеймса Риппи, сонолога больницы сэра Чарльза Гейрднера, Недлендс, Западная Австралия, за руководство и инструкции по созданию используемой имитационной модели в эксперименте. Этот проект не получил никакой институциональной финансовой поддержки.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
BD Insyte Autogard BC Pro shielded IV catheter with blood control technology (PIVC)BD318054
Catheter tipped syringe 30 or 50 mlBD Plastipak 301229, 300865
Celeste Nitrile Powder Free Examination gloves sizes S/M/L (non-sterile)CelesteCLS121
Goliath Cling wrapGoliath
modelling balloons 260 QQualatex 99321
Point-of care ultrasound device, eg. Philips Lumify or Vscan AirPhilips or GE Healthcarehttps://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
probe cover for Philips lumifyPhilips  https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
raw chicken breast
Sunsonic Ultrasound Transmission Gel 250 mlSunsonicLG250
Tasty Herbal Infusion Rosehip TeaTasty
Victorinox Fibrox Chef's Knife 20 cmVictorinox40520

Ссылки

  1. Higgins, N., Iu, P., Carr, P., Ware, R., Van Zundert, A. Techniques to select site of insertion for a peripheral intravenous catheter with vessel locating devices using light, sounds or tactile actions (or palpations). J Clin Nurs. 30 (7-8), 1091-1098 (2021).
  2. Schults, J. A., et al. Peripheral intravenous catheter insertion and use of ultrasound in patients with difficult intravenous access: Australian patient and practitioner perspectives to inform future implementation strategies. PLoS One. 17 (6), e0269788 (2022).
  3. Armson, A. M., Moynihan, R., Stafford, N., Jacobs, C. Ultrasound-guided cannulation for medical students. Clin Teach. 18 (3), 295-300 (2021).
  4. Burton, S. O., et al. Use of point of care ultrasound (pocus) by intensive care paramedics to achieve peripheral intravenous access in patients predicted to be difficult: An out-of-hospital pilot study. Australas Emerg Care. 26 (2), 164-168 (2023).
  5. Dornhofer, K., et al. Evaluation of a point-of-care ultrasound curriculum taught by medical students for physicians, nurses, and midwives in rural Indonesia. J Clin Ultrasound. 48 (3), 145-151 (2020).
  6. JoVE Science Education Database. . Physical Examination IV. , (2024).
  7. Archer-Jones, A., et al. Evaluating an ultrasound-guided peripheral intravenous cannulation training program for emergency clinicians: An Australian perspective. Australas Emerg Care. 23 (3), 151-156 (2020).
  8. Steinwandel, U., Coventry, L. L., Kheirkhah, H. Evaluation of a point-of-care ultrasound (pocus) workshop for peripheral intravenous cannulation. BMC Med Educ. 23 (1), 451 (2023).
  9. Feinsmith, S., Huebinger, R., Pitts, M., Baran, E., Haas, S. Outcomes of a simplified ultrasound-guided intravenous training course for emergency nurses. J Emerg Nurs. 44 (2), 169-175.e2 (2018).
  10. Feinsmith, S. E., et al. Performance of peripheral catheters inserted with ultrasound guidance versus landmark technique after a simulation-based mastery learning intervention. J Vasc Access. 24 (4), 630-638 (2023).
  11. Bahl, A., et al. A standardized educational program to improve peripheral vascular access outcomes in the emergency department: A quasi-experimental pre-post trial. J Vasc Access. , 11297298231219776 (2024).
  12. Rippey, J. C., Blanco, P., Carr, P. J. An affordable and easily constructed model for training in ultrasound-guided vascular access. J Vasc Access. 16 (5), 422-427 (2015).
  13. Birrane, J., Misran, H., Creaney, M., Shorten, G., Nix, C. M. A scoping review of ultrasound teaching in undergraduate medical education. Med Sci Educ. 28 (1), 45-56 (2018).
  14. Van Loon, F. H. J., Scholten, H. J., Van Erp, I., Bouwman, A. R. A., Daele, A. T. M. D. V. Establishing the required components for training in ultrasoundguided peripheral intravenous cannulation: A systematic review of available evidence. Med Ultrason. 21 (4), 464-473 (2019).
  15. Spencer, T. R., Bardin-Spencer, A. J. Pre- and post-review of a standardized ultrasound-guided central venous catheterization curriculum evaluating procedural skills acquisition and clinician confidence. J Vasc Access. 21 (4), 440-448 (2020).
  16. Adhikari, S., Schmier, C., Marx, J. Focused simulation training: Emergency department nurses' confidence and comfort level in performing ultrasound-guided vascular access. J Vasc Access. 16 (6), 515-520 (2015).
  17. Stone, R., Walker, R. M., Marsh, N., Ullman, A. J. Educational programs for implementing ultrasound guided peripheral intravenous catheter insertion in emergency departments: A systematic integrative literature review. Australas Emerg Care. 26 (4), 352-359 (2023).
  18. Thomas, S., Moore, C. L. The vanishing target sign: Confirmation of intraluminal needle position for ultrasound guided vascular access. Acad Emerg Med. 20 (10), e17-e18 (2013).
  19. Schott, C. K., et al. Retention of point-of-care ultrasound skills among practicing physicians: Findings of the VA national Pocus training program. Am J Med. 134 (3), 391-399.e8 (2021).
  20. Smith, C. Should nurses be trained to use ultrasound for intravenous access to patients with difficult veins. Emerg Nurse. 26 (2), 18-24 (2018).
  21. . AIUM practice parameter for the use of ultrasound to guide vascular access procedures. J Ultrasound Med. 38 (3), E4-E18 (2019).
  22. Keogh, S., Mathew, S., Alexandrou, E. . Peripheral intravenous catheters: A review of guidelines and research. , (2019).
  23. Lian, A., Rippey, J. C. R., Carr, P. J. Teaching medical students ultrasound-guided vascular access - which learning method is best. J Vasc Access. 18 (3), 255-258 (2017).
  24. Armenteros-Yeguas, V., et al. Prevalence of difficult venous access and associated risk factors in highly complex hospitalised patients. J Clin Nurs. 26 (23-24), 4267-4275 (2017).
  25. Van Loon, F. H. J., et al. The modified a-diva scale as a predictive tool for prospective identification of adult patients at risk of a difficult intravenous access: A multicenter validation study. J Clin Med. 8 (2), 144 (2019).
  26. Yalcinli, S., Akarca, F. K., Can, O., Sener, A., Akbinar, C. Factors affecting the first-attempt success rate of intravenous cannulation in older people. J Clin Nurs. 28 (11-12), 2206-2213 (2019).
  27. Nickel, B., et al. . Infusion therapy standards of practice. , (2024).
  28. Coritsidis, G. N., et al. Point-of-care ultrasound for assessing arteriovenous fistula maturity in outpatient hemodialysis. J Vasc Access. 21 (6), 923-930 (2020).
  29. Ballard, H. A., et al. Use of a simulation-based mastery learning curriculum to improve ultrasound-guided vascular access skills of pediatric anesthesiologists. Paedia Anaesthesia. 30 (11), 1204-1210 (2020).
  30. Russell, C., Mullaney, K., Campbell, T., Sabado, J., Haut, C. Outcomes of a pediatric ultrasound-guided short peripheral catheter training program and hands-on poultry simulation course. J Infusion Nurs. 44 (4), 204-215 (2021).
  31. Feinsmith, S. E., et al. Performance of peripheral catheters inserted with ultrasound guidance versus landmark technique after a simulation-based mastery learning intervention. J Vasc Access. 24 (4), 630-638 (2021).
  32. Amick, A. E., et al. Simulation-based mastery learning improves ultrasound-guided peripheral intravenous catheter insertion skills of practicing nurses. Simulation in Healthcare. 17 (1), 7-14 (2022).
  33. Bahl, A., Mielke, N., Diloreto, E., Gibson, S. M. Operation stick: A vascular access specialty program for the generalist emergency medicine clinician. J Vasc Access. , (2024).
  34. Oh, E. J., Lee, J. -. H., Kwon, E. J., Min, J. J. Simulation-based training using a vessel phantom effectively improved first attempt success and dynamic needle-tip positioning ability for ultrasound-guided radial artery cannulation in real patients: An assessor-blinded randomized controlled study. PLoS One. 15 (6), e0234567 (2020).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

JoVE210POCUS

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены