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요약

본 프로토콜은 환자의 현장 진료 초음파를 사용하여 의도된 정맥 혈관 캐뉼레이션 전과 도중에 뚜렷한 개별 해부학적 혈관 상태를 시각적으로 평가하는 실용적인 임상 기술을 위해 현장 진료 초음파 장치 사용에 대한 초보자를 교육하는 이상적인 솔루션을 설명합니다.

초록

현장 진료 초음파(POCUS)의 사용은 임상의에 의한 유익한 비침습적 혈관 접근 평가 방법인 것으로 나타났으며, 이는 혈관 접근 캐뉼레이션의 맥락에서 유용한 것으로 입증된 시각적 및 측정 가능한 정보의 중요한 요소를 캐뉼레이션을 수행하는 임상의의 실용적인 기술과 함께 제공할 수 있습니다. 그러나 이러한 맥락에서 POCUS를 사용하는 것은 이 기술을 사용하는 초보자인 개인이 이후에 환자에게 이 작업을 신중하고 성공적인 방식으로 수행하는 데 능숙해질 수 있도록 실질적으로 교육하고 가능하게 하는 것입니다. 이러한 혈관 질환의 시뮬레이션은 의료 전문가가 원하는 결과를 달성하기 위해 혈관 캐뉼레이션을 안전하게 배우기 위한 실용적인 기술을 배우고, 이해하고, 적용하고, 확립하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 프로젝트는 반나절 간의 워크숍 참석을 통해 시뮬레이션 모델과 관련하여 POCUS를 사용하는 기술을 확립하고 임상의가 환자의 혈관 접근 캐뉼레이션을 위한 임상 실습에서 이 방법을 사용할 수 있도록 특정 작업을 수행하고자 했습니다. 말초 정맥 캐뉼라 삽입을 위한 현장 진료 초음파 워크숍의 효과를 평가하기 위해 혼합 방법 종단 연구 설계가 사용되었으며, 여기에는 시뮬레이션 모델에서 참가자가 수행할 특정 작업이 포함됩니다. 2021년과 2022년에 걸쳐 총 81명이 11개의 반나절 워크숍에 참여했습니다. 다양한 POCUS 장치와 함께 시뮬레이션 모델을 사용하는 워크샵을 제공하는 것은 캐뉼레이션 전에 POCUS를 사용하여 정맥의 깊이, 캘리퍼 및 방향을 측정하는 것과 같이 임상의가 새로 배운 기술을 확립하는 데 유용하며, 이는 작업자에게 필수 해부학적 사실을 제공하여 캐뉼레이션에서 처음으로 성공할 가능성을 높입니다.

서문

급성 병원에 입원하는 대부분의 환자는 혈액 채취, 수액 및/또는 약물 투여, 진단 목적으로 적어도 하나의 말초 정맥 카테터(PIVC)를 받습니다1. 첫 번째 삽입 시도가 실패하는 것은 흔한 일이며, 입원 환자의 최대 50%가 정맥 주사(DIVA)가 어렵다고 보고되었습니다2. 이를 완화하기 위해 초음파 유도 PIVC 삽입(USGPIVC)의 사용이 삽입 성공률을 향상시키는 것으로 입증되었으며, 여러 의료 전문직에 대한 교육 및 실습 교육이 권장되고 있습니다 3,4,5. 요즘 병상에 있는 현장 진료 초음파(POCUS)는 혈관 접근을 위해 더 자주 사용됩니다. POCUS는 또한신체검사6의 교수학습을 강화하는 유용한 도구로 설명되어 왔다. 여러 연구에서 USGPIVC에서의 교육이 임상의의 기술을 향상시킬 가능성이 있다고 설명했지만(7,8,9,10), 이 교육의 특정 요소가 USGPIVC에 POCUS를 적용할 때 원하는 결과를 달성하기 위한 필수 구성 요소인지에 대해서는 아직 자세히 설명되지 않았습니다. 이를 달성하기 위해 POCUS와 USGPIVC가 결합된 교육 커리큘럼이 개발되었으며, 이는 이론적 배경 및 실제 실습 측면을 포함하여 USGPIVC 워크숍의 기본 측면 및 학습 목표로 간주되는 교육의 필수 측면을 다룹니다.

혈관 접근 캐뉼레이션 전과 도중에 POCUS 사용에 대한 초보자를 교육하려면 인간의 해부학적 환경과 유사한 해부학적 조건을 복제하는 효과적인 학습 성공을 가능하게 하는 이상적인 시뮬레이션 환경이 필요하다11. 따라서, 닭 가슴살과 유체로 채워진 모델링 풍선으로부터 생성된 시뮬레이션 모델이 이상적이며, 이러한 시뮬레이션 모델(12)을 생성하는데 사용될 수 있는 것으로 밝혀졌다. 이 접근 방식은 학습자에게 먼저 안전하고 시뮬레이션된 환경에서 개별 환자 수준에서 혈관 상태를 평가하는 관찰 기술을 가르치며, 이는 필요한 캐뉼라 길이를 선택하고 혈관 깊이 및 너비를 평가하고 개별 환자에 대한 혈관 방향을 선택하는 전반적인 의사 결정 과정에 도움이 됩니다. 이를 통해 향후 환자의 개별 해부학적 상태에 대한 비판적 평가를 할 수 있으며, 임상의는 계획된 캐뉼레이션이 성공할 가능성이 있는지 여부를 나중에 결정하기를 원할 수 있습니다. 이 정보를 얻기 위해 POCUS에서 얻은 이미지는 올바르게 해석될 때 일반적으로 신뢰할 수 있고 중요한 정보 요소를 제공하며, 이는 임상의의 경험과 수작업 손재주 외에도 캐뉼레이션 성공으로 이어질 가능성이 높습니다.

두 번째 단계에서 학습자는 이 시뮬레이션 환경에서 초음파 프로브를 사용하기 위한 수동 손재주 개발과 동시에 시야 아래에서 캐뉼라를 삽입하고 POCUS 스크린과 삽입 부위를 시뮬레이션된 혈관에 삽입하는 기술을 배웁니다. 시뮬레이션된 혈관을 지속적으로 시각화하고 삽입 과정에서 바늘 끝을 꼼꼼하게 관찰하는 관찰 기술은 바늘 끝이 궁극적으로 해부학적 관심 영역(이 경우 시뮬레이션된 혈관의 중앙)에 배치될 때까지 이 시뮬레이션 활동의 전체 학습 목표에서 가장 중요한 측면입니다. 이 과정은 의도하지 않고 불필요한 혈관 손상, 조직, 출혈 또는 유출을 피하는 데 중요하며, 이 기술은 참가자가 임상 환경에서 환자에게 나중에 사용하기 위한 것입니다.

일부 저자들은 이전에 저비용 시뮬레이션 모델과 소규모 교수 그룹을 사용하여 초음파를 구현하고 의과대학 커리큘럼에 통합할 것을 권장했습니다13. 다른 사람들은 구조화된 교육 프로그램을 개발한 후 시뮬레이션 환경에서 실습 세션을 수행할 것을 권장했다14. 또한 초음파의 사용은 시술적 성공에 도움이 되고 환자의 위험을 줄일 수 있다고 설명되었다15. 다른 사람들은 POCUS 및 USGPIVC를 사용하여 응급실(ED)에서 임상의를 교육하는 것이 단기적으로 이 접근 방식의 사용을 증가시켰다는 것을 관찰했습니다. 그럼에도 불구하고, 혈관 접근을 위한 공식화된 교육 프로그램에는 일관성이 부족할 수도 있다 7,16,17. 대조적으로, 다른 사람들은 공식화된 혈관 접근 교육이 PIVC 삽입에 대한 모범 사례에 대한 순응도를 향상시킨다고 설명했다11.

이 교육적 접근 방식의 목표는 학습자를 위해 유사한 시각적 및 손재주 경험을 시뮬레이션하여 이 기술을 임상 환경과 향후 환자에게 복제하고 적용할 수 있도록 하는 것이었습니다. 관찰 종단 혼합 방법 연구 접근 방식을 선택하고, 말초 정맥 캐뉼레이션과 관련하여 초음파(POCUS)를 사용하여 워크숍 참가자의 신뢰 수준을 평가하기 위해 전자 설문조사를 사용했습니다. 설문 조사는 먼저 시뮬레이션 모델에 사용되었으며 이후 입원 환자를 대상으로 한 워크숍 참가자의 임상 전문 분야에 사용되었습니다.

워크숍은 세 부분으로 나뉘어 진행되었습니다. 먼저, 참가자들은 대화형 학습 환경에서 혈관 접근 캐뉼레이션 공간에서 초음파를 사용하는 몇 가지 기본 원리와 이론을 소개받았습니다. 두 번째 접근 방식으로, 워크숍 퍼실리테이터는 시뮬레이션된 인공 혈관을 만든 시뮬레이터를 사용하여 혈관 접근 평가 접근 방식을 시연했으며, POCUS를 사용하여 횡방향 및 종방향 및 관찰을 통해 혈관 깊이, 크기 및 방향을 관찰하는 방법을 시연했습니다. 그 후에는 워크숍 퍼실리테이터를 통해 POCUS와 시뮬레이터를 사용한 시연 캐뉼레이션이 이어졌으며, 참가자들은 개별 시뮬레이터에서 이 작업을 직접 연습하도록 초대되었습니다. 워크숍이 끝날 때 참가자들은 시뮬레이터에서 횡방향 및 종방향 보기를 사용하여 선박 크기, 깊이 및 방향을 식별하고 측정하는 기술에 대해 개별적으로 평가한 후 시뮬레이션된 선박의 초음파 유도 캐뉼레이션을 수행했습니다. 워크숍 참석 후 참가자들은 전자 설문 조사에서 USPIVC 사용에 대한 자신감 기술을 평가하도록 초대되었습니다. 워크숍 참석 후 8주가 지난 후, 참가자들은 채택된 이 기술을 개별 임상 환경에서 적용했는지 전자 설문조사에서 응답하도록 다시 초대받았습니다.

프로토콜

이 연구는 Edith Cowan University의 Human Research Ethics Committee(참조 번호 REMS 2021-02489-STEINWANDEL)의 승인을 받았습니다. 워크숍 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었으며 참가자 정보 시트 사본이 제공되었습니다. 2021년에서 2022년 사이의 배송 기간 동안 초음파 워크숍 중 하나에 참여한 워크숍 참가자만 참여하도록 초대되었으며 이 연구에 포함되었습니다. 2023년과 2024년의 모든 후속 워크숍 참가자는 본 연구 참여에서 제외되었습니다.

1. 시뮬레이션 모델의 작성 및 준비12

  1. 날카로운 부엌칼로 일반 생닭 가슴살을 가로로 잘라 3개 이상의 액체로 채워진 인공 혈관을 삽입할 수 있도록 하며, 이 실험에서 인간의 혈관을 시뮬레이션합니다.
  2. 인공 혈관의 준비
    1. 모델링 풍선(크기 260Q)에 50mL 카테터 팁 주사기를 사용하여 빨간색 식용 색소로 준비한 차가운 로즈힙 차 또는 물을 채웁니다. 모델링 풍선에 준비된 유체를 채우고 풍선에서 잉여 공기를 제거합니다.
    2. 풍선의 유체를 밀어 넣는 동시에 주사기를 모델링 풍선 안팎으로 반복해서 밀어 기포를 제거합니다. 이 반복적인 과정이 완료되면 풍선에 기포가 없어야 하고 약간 압력이 가해져야 합니다.
    3. 유체 누출을 방지하기 위해 모델링 풍선을 매듭으로 조입니다.
  3. 액체로 채워진 모델링 풍선을 닭 가슴살의 아래쪽 절반에 놓습니다. 다른 닭 가슴살을 반쯤 접고(놓은) 위에 놓습니다. 이 닭 가슴살 시뮬레이션 모델을 투명 필름으로 감싸고 트레이에 놓습니다(그림 1).

figure-protocol-1047
그림 1: 시뮬레이션 모델. 시뮬레이션 모델은 생닭 가슴살과 액체로 채워진 모델링 풍선(260Q)으로 생성되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 시뮬레이션된 혈관 접근 캐뉼레이션

  1. 선형 프로브와 프로브 커버가 있는 충전된 POCUS 장치(휴대용 또는 고정식)를 1단계에서 준비한 환자 조직의 시뮬레이션 모델에 놓습니다.
  2. 시뮬레이션 모델의 관심 영역에 초음파 젤을 적용합니다. 멸균되지 않은 장갑을 착용하십시오.

3. 용기의 깊이와 캘리퍼 측정

  1. 시뮬레이션 모델에서 시뮬레이션된 혈관의 횡면도에서 시뮬레이션된 혈관을 시각화하고 초음파 프로브를 시뮬레이션 모델 위에 배치하고 혈관의 시야를 초음파 장치의 화면 중앙에 배치하여 관심 혈관에 대한 좋은 시야를 얻습니다. 스크린의 최소 1/3/ 3을 차지하는 합리적인 크기의 용기를 식별할 수 있는지 확인하십시오.
  2. 전체 혈관 구조가 보이도록 시뮬레이션 모델을 가로질러 초음파 프로브를 이동하여 이 용기를 POCUS 장치의 화면 중앙에 배치합니다. 필요한 경우 혈관 및 주변 조직에 대한 최적의 시력을 얻고 혈관 공간과 주변 조직을 구별하기 위해 초음파 장치에서 이미지 크기 및 대비 설정을 조정합니다. 초음파 장치의 Freeze 기능 버튼을 눌러 이미지를 고정합니다.
  3. 얼어붙은 이미지에 디지털 마커를 배치하여 용기 중심의 깊이를 나타냅니다. 용기의 직경(캘리퍼)을 측정하기 위해 디지털 마커도 배치합니다(그림 2).
    알림: 이 정보는 관찰자가 필요한 캐뉼라의 크기와 길이에 대한 중요한 결정을 내리는 데 도움이 되며, 이는 잠재적으로 이 특정 혈관에 도달하고 성공적인 캐뉼레이션을 가능하게 하는 데 적합할 수 있습니다.

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그림 2: 용기 측정. 초음파 화면에서 시뮬레이션된 용기(Transverse View)의 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. 선박의 방향 관찰

  1. 초음파 프로브를 90° 회전하여 혈관의 세로도를 얻습니다. 이 보기를 통해 관찰자는 선박의 방향과 의도된 캐뉼레이션에 대한 결정을 내릴 수 있으며, 실제 캐뉼레이션의 후속 프로세스 전에 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.
  2. 초음파 프로브와 정렬되는 용기의 방향을 관찰하십시오. 용기 방향이 관찰되면 이를 사용하여 용기가 더 깊은 수준에 있는 것처럼 보이고 외부에서 만져지거나 보이지 않을 수 있는 경우에도 캐뉼라의 삽입 및 배치에 유용하고 성공할 수 있는 캐뉼라 배치 방향을 결정합니다(그림 3).

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그림 3: 시뮬레이션된 선박의 종단 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

5. 깊은 혈관의 캐뉼레이션

참고: 이 모든 정보를 결합하면 해당 선박의 가상 그림이 관찰자의 마음에 생성됩니다. 혈관 캐뉼레이션 과정이 이어집니다.

  1. 선형 프로브를 용기의 가로 뷰에 놓습니다. PIVC 캐뉼러의 보호 바늘 덮개를 제거하여 캐뉼레이션 절차를 시작합니다.
  2. 선박의 횡방향 시야를 POCUS 장치의 화면 중앙에 배치합니다. 선형 프로브의 중앙에서 시뮬레이션 모델을 약 40° 각도로 천천히 조심스럽게 캐뉼러(수직)하고 용기의 상단(상단)을 목표로 합니다.
  3. 바늘 끝을 시뮬레이션 모델의 조직으로 전진시키고 혈관을 조준합니다. 바늘을 전진시키는 동시에 초음파 프로브로 바늘 끝을 따라가면서 POCUS 장치의 화면에서 바늘 끝을 육안으로 식별하려고 합니다(그림 4).
  4. POCUS를 사용한 캐뉼라의 최종 배치
    1. 조직을 통해 바늘을 혈관쪽으로 더 전진시키고 바늘 전진과 동일한 동작으로 바늘 끝인 초음파 프로브를 천천히 따릅니다.
      참고: 이를 통해 임상의는 바늘 끝이 시뮬레이션 모델 조직 내의 원하는 해부학적 공간에서 항상 볼 수 있도록 한 다음 혈관 내 공간으로 이동하도록 할 수 있습니다.
    2. 혈관 내 공간으로 들어가는 바늘 끝을 시각화한 다음 바늘을 더 얕은 각도로 수평을 맞추고 바늘을 더 전진시켜 최종적으로 시뮬레이션 모델(최종 목적지)의 혈관 중앙에 놓습니다.
    3. 초음파 프로브의 각도를 변경하거나 바늘 끝이 화면에 시각적으로 사라지거나 다시 나타날 때까지 초음파를 앞뒤로 작게(mm) 움직여 화면에서 바늘 끝을 관찰하여 POCUS 장치로 바늘 끝의 위치를 확인합니다.
    4. 올바른 배치를 확인하기 위해 빨간색 유체의 일부 증거에 대해 PIVC의 반대쪽 끝을 관찰하십시오. PIVC에서 탐침을 제거합니다(비디오 1).

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그림 4: 시뮬레이션된 선박의 횡단 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

비디오 1: 캐뉼라가 혈관 중앙으로 전진합니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

결과

2021년에서 2022년 사이에 총 81명이 11번의 반나절 워크숍에 참여했습니다. 가장 많은 참가자는 레지던트 의무관(n=43, 53%)이었고, 평균 임상 경력이 8년인 직원 개발/임상 간호사 및 임상 간호사 컨설턴트(n=19, 25.3%)가 그 뒤를 이었습니다. 참가자의 절반(n=40, 49%)은 임상 경험이 2년 이하에 불과했습니다. 또한 핵의학 기술자, 치과 진정 전문의, 진단 방사선 전문의와 같은 다른 워크숍 참가자도 있었습?...

토론

어려운 정맥 상태의 혈관 접근 캐뉼레이션은 캐뉼라가 인체 조직을 통해 혈관 내 공간으로 진행되는 동안 바늘 끝 위치의 진행 상황에 대한 지속적인 관찰을 필요로 합니다(18). 정맥 접근이 어려운 환자에서 초음파의 사용이 더욱 보편화되고 있지만2, 젊은 임상의와 초보자가 혈관 접근 공간에서의 초음파 사용과 관련하여 초음파 사용에 익숙해지고 적절한 교?...

공개

저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.

감사의 말

저자는 실험에서 사용된 시뮬레이션 모델을 만드는 방법에 대한 지침과 지침을 제공한 서호주 네들랜즈에 있는 Sir Charles Gairdner Hospital의 초음파 전문의인 James Rippey 박사에게 감사의 뜻을 전합니다. 이 프로젝트는 어떠한 제도적 재정 지원도 받지 않았습니다.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
BD Insyte Autogard BC Pro shielded IV catheter with blood control technology (PIVC)BD318054
Catheter tipped syringe 30 or 50 mlBD Plastipak 301229, 300865
Celeste Nitrile Powder Free Examination gloves sizes S/M/L (non-sterile)CelesteCLS121
Goliath Cling wrapGoliath
modelling balloons 260 QQualatex 99321
Point-of care ultrasound device, eg. Philips Lumify or Vscan AirPhilips or GE Healthcarehttps://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
probe cover for Philips lumifyPhilips  https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
raw chicken breast
Sunsonic Ultrasound Transmission Gel 250 mlSunsonicLG250
Tasty Herbal Infusion Rosehip TeaTasty
Victorinox Fibrox Chef's Knife 20 cmVictorinox40520

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