Approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale per la lobectomia tiroidea

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per descrivere in dettaglio la metodologia per l'approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale.

Abstract

Il manoscritto descrive l'approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale (TOETVA) per la lobectomia tiroidea. Il paziente viene posto in posizione supina con estensione e fissazione del collo. Un'incisione trasversale di 20 mm e due incisioni di 5 mm vengono effettuate attraverso la mucosa del vestibolo orale per il posizionamento della fotocamera e dello strumento dopo la disinfezione della pelle e della cavità orale. Lo spazio di lavoro è stabilito e mantenuto dal dispositivo di sospensione della pelle, che è costituito da corde non assorbibili (3-0) e elastici, e dalla pressione di insufflazione di CO₂ . La lobectomia mediante una tecnica mediale-laterale e la dissezione profilattica omolaterale del collo centrale viene eseguita simultaneamente su pazienti con carcinoma papillare della tiroide (PTC). Il campione viene estratto attraverso l'incisione di 20 mm. La ghiandola paratiroidea viene immediatamente ricercata nel campione e autotrapiantata nella brachioradialis sinistra. Un tubo di drenaggio viene inserito attraverso il foro del divaricatore nel letto della ghiandola tiroidea e vengono utilizzate suture assorbibili per chiudere le incisioni della mucosa nel vestibolo orale e nella linea alba cervicale. La profilassi somministrata per via endovenosa è raccomandata per le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico e gli antibiotici orali vengono utilizzati per 7 giorni dopo l'intervento.

Introduzione

La tiroidectomia aperta convenzionale è stata eseguita in modo sicuro utilizzando un'incisione cervicale per oltre 100 anni¹. Sebbene la maggior parte dei pazienti abbia un'efficace guarigione delle cicatrici e l'effetto cosmetico sia generalmente accettabile, una cicatrice permanente sul collo attira sempre l'attenzione immediata degli osservatori comuni². Quasi il 20% dei pazienti post-tiroidectomia sperimenta la consapevolezza di sé e oltre il 10% considera ulteriori trattamenti per rimuovere la cicatrice³. Inoltre, è stato riportato anche un impatto negativo dell'incisione cervicale sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQOL)⁴. Sono stati sviluppati vari approcci di accesso remoto per la chirurgia della tiroide, come gli approcci ascellari, transascellari, retroauricolari e succlavia, per evitare una cicatrice del collo visibile 5,6,7,8 spostando l'incisione cutanea in posizioni meno evidenti. ⁹ Tuttavia, questi approcci richiedono la dissezione a lembo largo per accedere alla ghiandola tiroidea e lasciare ancora cicatrici cutanee nei siti di incisione¹⁰.

Dal 2008 sono state sviluppate tecniche per la chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale per la chirurgia transorale della tiroide. Questi possono essere eseguiti tramite l'approccio vestibolare orale o l'approccio sublinguale. Il primo è più popolare perché è associato a meno complicazioni. Nel 2016, Anuwong ha pubblicato la prima serie di casi di 60 pazienti sottoposti all'approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale (TOETVA) e ha identificato una prognosi eccellente¹¹. Rispetto ai metodi di accesso remoto, TOETVA è considerato veramente minimamente invasivo perché l'area della dissezione del lembo è simile alla tiroidectomia aperta convenzionale e non lascia cicatrici sul corpo¹⁰.

TOETVA, un rivoluzionario metodo endoscopico, soddisfa le esigenze cosmetiche delle donne e consente un facile accesso alla tiroide bilaterale e al compartimento centrale¹². Si distingue per la completa esposizione e dissezione dei linfonodi centrali, che è utile nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide con cN1a^10,13,14,15. Tuttavia, a causa dello spazio operativo limitato, trattare con tumori di grandi dimensioni nel polo superiore della ghiandola tiroidea è relativamente impegnativo. Il presente studio descrive le procedure passo-passo di TOETVA.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal comitato etico medico del West China Hospital, Sichuan University (2018[457]), e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i soggetti.

1. Preparazione preoperatoria

1. Idoneità del paziente
   1. Selezionare i pazienti che hanno requisiti estetici rigorosi e soddisfano i seguenti criteri: (1) un nodulo benigno <4 cm di diametro; (2) carcinoma differenziato della tiroide (DTC) <2 cm di diametro senza metastasi cliniche dei linfonodi laterali o metastasi a distanza; e (3) nessuna indicazione di imaging di metastasi linfonodali centrali o di un linfonodo metastatico di <2 cm di diametro senza fusione e fissazione.
   2. Escludere i pazienti che soddisfano i seguenti criteri: (1) carcinoma midollare o carcinoma tiroideo indifferenziato; (2) infezioni orali o del collo; (3) tiroidite grave che ha un impatto acuto sulla funzione tiroidea; (4) invasione sospetta del tumore primario o del linfonodo metastatico agli organi adiacenti, come l'esofago, la trachea o il nervo laringeo ricorrente (RLN); (5) localizzazione del tumore primario nel polo superiore; (6) storia precedente di chirurgia del collo, ablazione o radiazioni del collo; (7) evidenza biochimica di ipertiroidismo non controllato; (8) gozzo substernale; e (9) intolleranza alla chirurgia.
2. Preparazione del paziente
   1. Valutare i pazienti preoperatoriamente con test citologici di aspirazione con ago sottile, test della ghiandola paratiroidea, test di funzionalità tiroidea, laringoscopia ed ecografia tiroidea¹⁶.
   2. Chiedere al paziente di preparare il cavo orale usando collutorio (come il tinidazolo) prima e dopo i pasti almeno 2 giorni prima del TOETVA e mantenendo il collutorio in bocca per almeno 15 s ogni volta.
3. Attrezzatura
   1. Garantire la disponibilità delle suture riassorbibili (5-0) per le ferite orali.
   2. Garantire la disponibilità di tutti gli strumenti e materiali necessari per il protocollo (vedi Tabella dei materiali).

2. Preparazione chirurgica

1. Preparazione pre-operatoria
   1. Valutare il rischio di anestesia della chirurgia secondo la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists¹⁷.
   2. Indurre l'anestesia generale con intubazione orotracheale utilizzando il neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM).
   3. Fissare gli occhi e il naso e tamponare la testa per evitare traumi involontari.
   4. Eseguire il cateterismo.
2. Campo operazione
   NOTA: la Figura 1 mostra lo schema del layout della sala operatoria.
   1. Lasciare che l'operatore si trovi davanti alla testa del paziente. Lascia che il primo assistente stia sul lato sinistro della testa del paziente.
      NOTA: Il primo assistente sarà responsabile della tenuta dell'endoscopio.
   2. Lascia che il secondo assistente stia accanto al corpo del paziente in base alla posizione della lesione per tenere il gancio. Lascia che l'infermiera stia accanto alla gamba del paziente.
   3. Posizionare l'apparecchiatura endoscopica e monitorare oltre i piedi del paziente.
   4. Posizionare il paziente in posizione supina con il collo esteso. Fissare la testa del paziente con il bracciale superiore durante l'operazione per evitare la rotazione del collo.
3. Disinfezione
   1. Disinfezione della pelle: preparare la parte superiore del torace, del collo e della parte inferiore del viso con soluzione di iodio tre volte secondo il principio di top-down e in-out.
   2. Disinfezione orale: mettere la garza di iodio diluita in bocca, disinfettare la cavità orale con essa tre volte e sciacquarla con soluzione salina normale.

Figura 1: Uno schema del layout della sala operatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

3. Progettare le incisioni e stabilire lo spazio di lavoro (Figura 2)

1. Fare l'incisione della porta della fotocamera con un elettrotomo; Questa dovrebbe essere un'incisione trasversale di 20 mm a 5 mm sopra il frenulo attraverso la mucosa alveolare del vestibolo del labbro inferiore centrale.
2. Avanzare l'incisione della porta della fotocamera al mento con un elettrotomo. Fare attenzione ad evitare la penetrazione della pelle del mento. Utilizzare una pinza emostatica e un'asta di stripping sottocutanea per creare un tunnel nella linea mediana del collo e estendere ulteriormente alla parte inferiore del collo.
3. Posizionare una fotocamera da 10 mm attraverso la porta centrale. Insufficiente lo spazio di lavoro con anidride carbonica gassosa per stabilire una pressione di 4 mmHg.
   NOTA: La pressione del gas anidride carbonica deve essere <8 mmHg per evitare complicazioni causate dall'alta pressione.
4. Effettuare due incisioni verticali di 5 mm lateralmente dai primi premolari per il posizionamento dello strumento.
5. Utilizzare un bisturi ad ultrasuoni per creare lo spazio di lavoro e allargarlo a entrambi i muscoli sternocleidomastoidi lateralmente e lungo il piano subplatismatico fino alla tacca sternale inferiormente. Utilizzare la trazione del dispositivo di sospensione cutanea, costituito da punti di sutura non assorbibili (3-0) e elastici, per espandere lo spazio di lavoro (Figura 3).

Figura 2: Posizionamento del paziente e porte laparoscopiche. Quello centrale è la porta della fotocamera. Il braccio I e il braccio II sono per il posizionamento degli strumenti. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Il dispositivo di sospensione della trazione. La freccia punta al dispositivo di sospensione della trazione. Il dispositivo di sospensione è costituito da corda non assorbibile (3-0) e elastici. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

4. Lobectomia tiroidea

1. Dividere la linea alba coli con un bisturi ad ultrasuoni. Separare parte del muscolo della cinghia dalla ghiandola tiroidea.
2. Utilizzare un ago da 20 ml per perforare la pelle a livello dell'angolo inferiore della cartilagine tiroidea e posizionare un gancio attraverso il foro. Utilizzare il gancio per afferrare la parte separata del muscolo della cinghia.
3. Utilizzare il bisturi ad ultrasuoni per separare la parte rimanente del muscolo della cinghia ed esporre l'arteria carotide comune. Trova il nervo vago e usa l'IONM per registrare il segnale.
   NOTA: La tecnologia IONM aiuta a localizzare, identificare e proteggere rapidamente il nervo laringeo ricorrente (RLN) e il ramo esterno del nervo laringeo superiore (EBSLN). L'uso di IONM è incoraggiato; È un eccellente strumento ausiliario, ma non uno strumento obbligatorio.
4. Utilizzare una pinza non traumatica per mantenere il margine inferiore dell'istmo. Utilizzare il bisturi ad ultrasuoni per tagliare l'istmo dalla porzione inferiore della cartilagine cricoide ed esporre la trachea. Per la lobectomia del TOETVA, prima individua la trachea e prendila come segno.
5. Utilizzare la pinza non traumatica per tenere il polo superiore della tiroide e dividere lo spazio cricotiroideo con il bisturi ultrasonico. Parte transetto del muscolo sternotiroideo. Esporre il polo superiore della tiroide.
6. Recidere l'arteria tiroidea superiore e la vena. Liberare le ghiandole laterali dall'alto verso il basso. Sollevare il polo superiore della ghiandola, trovare l'RLN sotto visualizzazione diretta e utilizzare l'IONM per registrare il segnale.
7. Utilizzare il bisturi ad ultrasuoni per separare la capsula tiroidea dalla trachea. Dividere i vasi tiroidei inferiori e tagliare il legamento della bacca con il bisturi ad ultrasuoni.
8. Rimuovere il lobo unilaterale della ghiandola tiroidea dalla trachea. Utilizzare l'IONM per registrare nuovamente il segnale del nervo vago e RLN.

5. Dissezione linfonodale centrale

1. Individua prima la ghiandola paratiroidea inferiore e cerca di mantenerla in situ.
   NOTA: Il timo deve essere accuratamente identificato e protetto per garantire la funzionalità della ghiandola paratiroidea inferiore dalla fonte dell'afflusso di sangue del timo e per prevenire la resezione accidentale della ghiandola paratiroidea. Le nanoparticelle di carbonio possono essere scelte per facilitare l'identificazione delle ghiandole paratiroidi e la dissezione dei linfonodi. L'autotrapianto è fattibile per le ghiandole paratiroidi che non possono essere trattenute in situ.
2. Allungare i muscoli della cinghia verso l'esterno il più possibile per esporre completamente il campo operatorio.
3. Identificare il compartimento linfonodale centrale dall'osso ioide (superiore), dalla fossa soprasternale (inferiore), dall'arteria carotide (laterale), dallo strato superficiale della fascia cervicale profonda (anteriore) e dall'esofago (posteriore).
4. Utilizzare il bisturi ad ultrasuoni per sezionare i linfonodi pretracheali e prelaringei. Tagliare il tessuto connettivo davanti all'arteria carotide per determinare il confine laterale dei linfonodi centrali e il tessuto connettivo davanti alla trachea per determinare il confine mediale dei linfonodi centrali. Spazzare il lato anteriore del RLN sinistro o il lato anteriore e posteriore del RLN destro per completare la dissezione del linfonodo centrale.
   NOTA: Il margine laterale non deve essere spazzato troppo in profondità per evitare danni al nervo vago e al tronco simpatico. Quando si pulisce il margine inferiore, è necessario evitare lesioni ai vasi innominati e alla pleura.

6. Rimozione del campione e chiusura

1. Utilizzare sacchetti endoscopici per rimuovere i campioni.
   NOTA: Per evitare l'impianto ectopico, i campioni devono essere completamente rimossi dalle sacche endoscopiche.
2. Lavare ripetutamente la ferita chirurgica con una grande quantità di acqua distillata calda sterile.
3. Posizionare un drenaggio chirurgico (4 #) attraverso una piccola puntura cutanea nella parte anteriore del collo.
4. Riapprossimare i muscoli della cinghia. Chiudere le ferite orali con 5-0 punti di sutura riassorbibili.

7. Autotrapianto di ghiandola paratiroidea

1. Conservare le ghiandole paratiroidi con soluzione salina normale ed esaminarle mediante biopsia della sezione congelata.
2. Tagliare la ghiandola paratiroidea isolata in piccoli frammenti di 1 mm x 1 mm x 1 mm con forbici oftalmiche. Mescolare i frammenti con soluzione salina normale. Iniettare la miscela nel muscolo brachioradiale dell'avambraccio.

Risultati

Abbiamo impostato un percorso clinico di routine per i pazienti con TOETVA presso il centro. Laringoscopia e un'ecografia tiroidea vengono eseguite su ciascun paziente prima dell'operazione. L'ormone paratiroideo (PTH), la funzione tiroidea, la vitamina D 25-diidrossi (25-OH-VD) e il calcio sierico vengono misurati di routine prima dell'operazione e tutti tranne la funzione tiroidea vengono rimisurati 1 giorno dopo l'intervento. Nel nostro ospedale, i cateteri Foley vengono abitualmente utilizzati per i pazienti che avra...

Discussione

TOETVA è caratterizzato dalla completa esposizione e dissezione dei linfonodi centrali, che è significativamente vantaggiosa nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide con cN1a^10,13,14,15. Tuttavia, va notato che a causa dello spazio operativo limitato, è relativamente difficile affrontare i grandi tumori situati nel polo superiore della ghiandola tiroidea. Le indicazioni e le...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allis Grasping Forceps,310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO111R
Button Electrode Tip	AESCULAP	GK385R
Ceramic Electrode	AESCULAP	GK384R
Complete Trocar	AESCULAP	EJ751R
Endoscope	Olympus	WA53005A
IONM	Medtronic	NIM-3.0
Light Transmitting Bundle	Olympus	WA03310A
Maryland Dissecting Forceps, 310 mm x 5 mm	AESCULAP	PO102R
Monopolar Handle (5 mm diameter, 33 cm working length)	AESCULAP	GK372R
Pneumoperitoneum tube,4 m	STRYKE	620-240-223
Pyramidal Tip Obturator	AESCULAP	EJ755R
Reusable Monopolar Cable	AESCULAP	GK245
Scissors	AESCULAP	P0004R
Suction irrigation tube	AESCULAP	PG027R
Super Righting Needle Holder, 5 mm	AESCULAP	PL414R
Veress	TianSong	E2014.6