Avaliação Focada com Exame de Ultrassonografia do Trauma (FAST): Aquisição de Imagens

Resumo

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame de ultrassonografia diagnóstica usado para rastrear a presença de líquido livre no pericárdio e peritônio. Indicações, técnicas e armadilhas do procedimento são discutidas neste artigo.

Resumo

Nos últimos vinte anos, o exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) transformou o atendimento de pacientes que apresentam uma combinação de trauma (contuso ou penetrante) e hipotensão. Nesses pacientes traumatizados hemodinamicamente instáveis, o exame FAST permite o rastreamento rápido e não invasivo de líquido pericárdico ou peritoneal livre, o que implica a lesão intra-abdominal como provável contribuinte para a hipotensão e justifica a exploração cirúrgica abdominal emergente. Além disso, a porção abdominal do exame FAST também pode ser usada fora do contexto de trauma para rastrear líquido peritoneal livre em pacientes que se tornam hemodinamicamente instáveis em qualquer contexto, inclusive após procedimentos que podem inadvertidamente lesar órgãos abdominais. Essas situações "não traumáticas" de instabilidade hemodinâmica são frequentemente triadas por profissionais de outras especialidades que não a medicina de emergência ou cirurgia do trauma que não estão familiarizados com o exame FAST. Portanto, há necessidade de disseminar o conhecimento sobre o exame FAST para todos os clínicos que cuidam de pacientes críticos. Nesse sentido, este artigo descreve a aquisição das imagens do exame FAST: posicionamento do paciente, seleção do transdutor, otimização da imagem e limitações do exame. Como é provável que o líquido livre seja encontrado em locais anatômicos específicos que são únicos para cada exame FAST canônico, este trabalho centra-se nas considerações únicas de aquisição de imagens para cada janela: subcostal, quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e pelve.

Introdução

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame diagnóstico de ultrassonografia point-of-care (POCUS) do tronco projetado para avaliar rapidamente hemorragias potencialmente fatais em pacientes traumatizados¹. O exame FAST foi uma das primeiras técnicas de POCUS a alcançar ampla adoção: foi desenvolvido pela primeira vez na década de 1980 na Europa e se espalhou para os Estados Unidos no início da década de 1990. À medida que a POCUS passou a ser mais comumente utilizada na avaliação de pacientes vítimas de trauma, em 1997 foi realizada uma conferência de consenso, que padronizou a definição do exame FAST e seu papel no atendimento ao paciente traumatizado. Ao longo do tempo, alguns autores defenderam a adição de um exame ultrassonográfico focado do pulmão ao exame FAST tradicional e denominaram esse exame de múltiplos órgãos de exame FAST estendido (e-FAST)².

O papel primário tanto do FAST clássico quanto de sua nova iteração, o e-FAST, é na avaliação inicial de pacientes vítimas de^trauma3. A instabilidade hemodinâmica em pacientes traumaticamente lesados é comumente causada por um número limitado de condições, incluindo hemorragia primária, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo ^3,4. Como parte das etapas do ACBDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS), a etapa Circulação procura identificar e tratar as causas fatais de instabilidade hemodinâmica em pacientes traumatizados ^3,5,6. Essa etapa inclui a exclusão de tamponamento cardíaco e sangramento intracavitário nos espaços pleurais e peritônio, entre outras fontes ^6,7. O exame FAST permite a visualização de líquido livre no pericárdio e peritônio e, com as incidências e-FAST, espaços pleurais bilaterais ^3,6,7. No quadro clínico de instabilidade hemodinâmica após trauma maior, presume-se que esse líquido seja sangue até prova em contrário.

Como um exame de ultrassom point-of-care, o exame FAST/e-FAST oferece várias vantagens. O exame pode ser realizado com pequenos aparelhos portáteis de ultrassom à beira do leito enquanto outros cuidados estão em andamento e sem a necessidade do transporte do paciente ³. As incidências limitadas pela técnica modo-B permitem obter rapidamente um exame completo em poucos minutos, e a natureza não invasiva do exame ultrassonográfico permite que o exame seja facilmente repetido se o quadro clínico do paciente mudar ^3,8,9.

Ao mesmo tempo, a natureza simples do exame FAST tem várias limitações. Como qualquer exame ultrassonográfico, é dependente do operador para obter visualizações adequadas e interpretação precisa das imagens em tempo real⁹. Vários fatores do paciente, incluindo obesidade e enfisema subcutâneo, podem limitar a capacidade de aquisição de imagens adequadas. Além disso, as visões simplificadas dos exames FAST/e-FAST não procuram lesões em órgãos específicos, mas sim a busca de líquido livre nos vários compartimentos corporais. No paciente com trauma adequadamente selecionado, esse líquido livre provavelmente representa sangue de hemorragia contínua, mas pode representar outro fluido de condições médicas traumáticas ou não traumáticas.

Dadas as vantagens e limitações dos exames FAST/e-FAST, sua principal indicação é na avaliação de pacientes hemodinamicamente instáveis que sofreram trauma contuso. Para essa população de pacientes, o objetivo primário é identificar fontes traumáticas de instabilidade hemodinâmica, como tamponamento cardíaco e hemorragia intracavitária, que requerem intervenção operatória imediata. Nesse papel, substituiu o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) como modalidade primária para o diagnóstico de hemorragia intraperitoneal e exame físico e desafia a radiografia de tórax para o diagnóstico de hemorragia intrapleural e pneumotórax¹. Com sua natureza rápida e não invasiva, os exames FAST/e-FAST têm sido utilizados em outros pacientes traumatizados, incluindo pacientes com trauma contuso hemodinamicamente estáveis e pacientes com trauma penetrante, estáveis e instáveis. No entanto, as indicações e a interpretação desses exames permanecem menos claras.

Fora do contexto de trauma, o exame FAST pode ter valor em várias situações diferentes de gerenciamento de crise, incluindo, mas não se limitando a: triagem da gravidade da hemorragia obstétrica¹⁰, pesquisa do local do sangramento perioperatório, triagem para ruptura vesical periprocedimento e como parte da avaliação pré-operatória de pacientes com suspeita, mas não confirmada, de ascite programada para cirurgia eletiva^{11, 12,13}. Nesses contextos não traumáticos, é provável que os profissionais disponíveis para a realização do exame FAST sejam oriundos de especialidades como obstetrícia, anestesiologia, clínica médica e terapia intensiva, para as quais o treinamento com o exame FAST é altamente variável nos currículos de residência/bolsa^13,14,15,16. São essas especialidades não traumáticas que formam o público-alvo desta revisão. Algumas dessas especialidades não traumáticas tendem a ter experiência existente em ultrassonografia pulmonar (por exemplo, intensivistas¹⁷) ou têm razões para realizar as incidências abdominais do exame FAST isoladamente (por exemplo, anestesiologistas e obstetras)¹⁰. Por essas razões e porque as incidências pulmonares do exame e-FAST já estão amplamente cobertas em um manuscrito separado¹⁸, esta revisão se concentrará principalmente na aquisição de imagens para as incidências abdominais do exame FAST. Apesar disso, vale ressaltar que, no contexto do trauma, o exame ultrassonográfico do pulmão é, em muitos hospitais, considerado parte central do protocolo FAST (ou seja, o e-FAST é a forma de exame FAST preferida por alguns profissionais de trauma).

Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo. Critérios de inclusão dos pacientes: qualquer paciente com instabilidade hemodinâmica ou dor/distensão abdominal. Critérios de exclusão dos pacientes: recusa do paciente.

1. Seleção do transdutor

1. Selecione um transdutor linear de baixa frequência (1-5 MHz) (ver Tabela de Materiais) para visualizar órgãos com profundidade superior a 6 cm no corpo ^1,19.
2. Se disponível, selecione a sonda curvilínea de baixa frequência, pois sua ampla pegada maximiza a resolução espacial dos órgãos intra-abdominais.
3. Se a sonda curvilínea não estiver disponível, selecione qualquer sonda de baixa frequência, como uma sonda de matriz de setor (também conhecida como "sonda de matriz de fases", consulte Tabela de Materiais).
   NOTA: O teste de matriz de setor às vezes é coloquialmente chamado de "teste de matriz de fases". No entanto, este último termo coloquial é enganoso, pois todos os transdutores de ultrassom modernos (incluindo até mesmo transdutores lineares de alta frequência) usam faseamento eletrônico para direcionar o feixe de ultrassom^20,21,22, então o que distingue o arranjo de setor de outras sondas de ultrassom não é que ele é um "phased array" (todos os transdutores modernos são), mas que essa sonda traça um arco setorial. Mas como muitos provedores de ultrassom de ponto de atendimento usam o termo "phased array" para se referir à sonda de matriz setorial, este manuscrito mencionará ambos os termos. No entanto, para aqueles interessados na mecânica de como os aparelhos de ultrassom funcionam, a sonda setorial array é o nome tecnicamente preciso e já é amplamente utilizada por especialistas em ultrassonografia fora do mundo do point-of-care 18,23,24,25,26.
4. Se o exame e-FAST estiver sendo realizado e estiver sendo usado para rastrear pneumotórax, use uma sonda linear de alta frequência (≥ 5 MHz, consulte a Tabela de Materiais) para essa aplicação e, em seguida, retome o uso de uma sonda de baixa frequência para o restante do exame FAST/e-FAST.

2. Configurações da máquina e colocação da máquina

1. Modo
   1. Selecione o modo abdominal, que colocará o indicador na tela esquerda e maximizará a resolução espacial, minimizando a resolução temporal.
      NOTA: Em contraste com o modo "abdominal", o modo "cardíaco" maximizará a resolução temporal em detrimento da resolução espacial, configurações que são ideais para visualizar as estruturas em movimento rápido dentro do coração, mas não são úteis para visualizar as estruturas de movimento lento no abdome ou rastrear líquido grosseiro no saco pericárdico.
2. Colocação da máquina
   1. Coloque o aparelho de ultrassom no lado esquerdo ou direito do paciente, mas certifique-se de que o ultrassonografista tenha uma linha de visão direta para a tela do aparelho e para o paciente simultaneamente, para que o operador possa manipular simultaneamente a sonda de ultrassom e as configurações do aparelho de ultrassom.
3. Predefinição de aquisição de imagens
   1. Ajuste a técnica de aquisição de imagens do aparelho de ultrassom para a coleta prospectiva. Se o operador preferir "coleta retrospectiva", ele precisará inverter a ordem de quaisquer etapas pareadas envolvendo o ventilamento da sonda de ultrassom e clicar em Adquirir antes da aquisição da imagem.

3. Posicionamento do paciente

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o tórax e abdome expostos¹.
2. Para as incidências do Quadrante Superior Direito (QRU) e do Quadrante Superior Esquerdo (QSU), abduzir os braços do paciente a pelo menos 5 centímetros de distância do corpo para permitir o acesso da sonda de ultrassom para alcançar os flancos do paciente.

4. Técnica de digitalização

1. Aplique gel na sonda de ultrassom antes de tentar cada visualização.
2. Marcar indicador de ponto cranialmente para cortes coronais ou sagitais e em direção ao lado direito do paciente para cortes transversais.

5. Vistas cardíacas do exame FAST

1. Vista subxifóide (também conhecida como subcostal) de 4 câmaras
   1. Colocar a sonda na parede abdominal anterior apenas caudal ao processo xifoide na linha média ou levemente à direita do paciente¹.
   2. Orientar o feixe de ultrassom transversalmente com o indicador à direita do paciente e a sonda quase plana contra o abdome do paciente e direcionada para o ombro esquerdo^do paciente 1 (Figura 1).
   3. Ajustar o posicionamento da sonda e a profundidade da tela para obter uma visão das quatro câmaras cardíacas visualizadas no centro da imagem ultrassonográfica (Figura 2; Vídeo 1).
   4. Ajustar o ganho até que o sangue intracardíaco apareça uniformemente preto (anecoico) com apenas algumas manchas de cinza²⁷.
   5. Clique em Adquirir.
   6. Inspecionar a circunferência do coração em busca de uma faixa hipoecoica escura semelhante ao redor do miocárdio (Figura 2; Vídeo 2).
2. Vista paraesternal de eixo longo (opcional)
   NOTA: Em alguns pacientes, a janela subxifoide pode apresentar achados ambíguos ou visualização inadequada do pericárdio devido à obesidade abdominal ou estômago distendido/cheio de gás¹. Nessas circunstâncias, a janela paraesternal pode fornecer uma janela alternativa para rastrear derrame pericárdico.
   1. Posicionar a sonda ao longo da borda esternal esquerda apenas caudalmente à clavícula com a marca indicadora apontando para o quadril esquerdo do paciente (Figura 3).
      NOTA: A marca indicadora do transdutor é apontada para o quadril esquerdo do paciente e não para o ombro direito, como seria feito ao realizar ultrassom cardíaco transtorácico, pois todo o exame FAST é tradicionalmente realizado no modo "abdominal" e não "cardíaco".
   2. Enquanto mantém o indicador da sonda apontado para o quadril esquerdo do paciente, deslize (traduza) a sonda examinando caudalmente cada interespaço costal até que o coração desapareça e anotando quais interespaços forneceram uma visão útil do coração.
   3. Deslize (traduza) a sonda de volta cranialmente para o interespaço ou espaços que proporcionem a melhor visualização do coração.
   4. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão com as seguintes estruturas visíveis: aorta torácica descendente, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, via externa do ventrículo esquerdo, ventrículo direito e pericárdio (Figura 4; Vídeo 3).
   5. Ajustar a profundidade da tela para que pelo menos 3-6 cm de profundidade seja visível profundamente à aorta torácica descendente (Figura 4; Vídeo 3; Vídeo 4).
   6. Ajuste o ganho conforme mencionado na etapa 5.1.4.
   7. Clique em Adquirir.
   8. Inspecionar a circunferência do coração em busca de uma faixa hipoecoica escura que disseque no plano entre o coração e a aorta torácica descendente (Figura 4).

6. Janelas abdominais do exame FAST

1. Janela do quadrante superior direito (QRU)
   1. Posicionar a sonda ultrassonográfica no plano coronal do lado direito do paciente ao longo da linha axilar média-posterior no^7º ao 9º^{espaço intracostal} com o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente (Figura 5)^1,28.
   2. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão contendo as seguintes estruturas: (1) fígado; (2) rim direito; (3) interface hepatorrenal (espaço potencial também chamado bolsa de Morison) (Figura 6; Vídeo 5)¹.
   3. Ajustar a profundidade da tela para que a interface hepatorrenal ocupe o terço médio da tela (Figura 6; Vídeo 5).
   4. Ajustar o ganho até que o fígado e o rim pareçam levemente hiperecoicos (ecogenicidade tecidual), mas não tão escuros quanto completamente pretos e não tão brilhantes que sejam indistinguíveis de suas cápsulas hiperecoicas (Figura 6; Vídeo 5). Clique em Adquirir.
   5. Ventilador através da interface hepatorrenal anterior a posterior e posterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 6).
   6. Inspecionar o recesso hepatorrenal em busca de uma faixa hipoecoica ou anecoica entre a ponta mais caudal do fígado e o polo inferior do rim, pois este é o local mais sensível para a detecção de líquido peritoneal livre tanto no quadrante superior direito quanto geralmente em todo o exame FAST em um paciente em decúbito dorsal²⁹ (Figura 6; Vídeo 7).
   7. Se a incidência inicial for negativa, continuar a pesquisa de líquido deslizando (traduzindo) a sonda caudalmente para a calha paracólica e/ou cranialmente para visualizar o espaço hepatodiafragmático entre o fígado e o diafragma^28,29 (Vídeo 8).
      1. A partir da incidência mais cranial do quadrante superior hierárquico, visualiza-se o espaço pleural direito cranial ao diafragma, permitindo ao operador realizar facilmente este componente do exame e-FAST como uma extensão lógica do exame FAST convencional1,28,29 (Vídeo 9).
2. Janela do quadrante superior esquerdo (LUQ)
   1. Posicionar a sonda ultrassonográfica no plano coronal do flanco esquerdo do paciente ao longo da linha axilar médio-posterior no^5º ao 7º^{espaço intracostal} com o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente ^1,28 (Figura 7).
   2. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão contendo as seguintes estruturas: (1) baço; (2) diafragma; e (3) se possível, a interface espleno-renal (Figura 8; Vídeo 10).
   3. Ajustar a profundidade da tela para que a interface espleno-diafragmática ocupe o terço médio da tela (Figura 8; Vídeo 10).
   4. Ajustar o ganho conforme indicado no passo 6.1.4, mas substituir fígado por baço nas instruções (Figura 8; Vídeo 10). Clique em Adquirir.
   5. Ventilador através da interface entre o baço e o diafragma anterior a posterior e posterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 11).
   6. Inspecionar a interface em busca de uma faixa hipoecoica ou anecoica entre o baço e o diafragma e entre o baço e o rim esquerdo (Figura 8; Vídeo 12).
   7. Se a interface espleno-renal foi inadequadamente visualizada nos passos 6.2.5-6.2.7, deslize (traduza) a sonda caudalmente até que a interface espleno-renal seja visualizada e repita os passos 6.2.5-6.2.7, mas desta vez focando na interface espleno-renal em vez da interface espleno-diafragmática (Vídeo 13).
   8. Para examinar o espaço pleural esquerdo (ou seja, se for realizado um exame e-FAST), deslize (traduza) a sonda cranialmente até que a incidência esteja centrada no diafragma ^1,28 (Vídeo 14).
3. Janela suprapúbica (pélvica)
   NOTA: Uma vez que uma bexiga cheia de líquido fornece um excelente meio para a transmissão de ondas de ultrassom, a obtenção de imagens da pelve antes da inserção de um cateter de foley ou o pinçamento do cateter de foley para permitir o enchimento da bexiga pode melhorar a aquisição de imagens^1,28.
   1. Vista transversal suprapúbica (pélvica)
      1. Posicionar a sonda de ultrassom no plano transversal com a marca indicadora apontando para o lado direito do paciente, colocá-la apenas cranial à sínfise púbica e inclinar o feixe de ultrassom de 10 a 20 graus caudalmente na pelve ^1,28 (Figura 9).
      2. Ajuste o posicionamento da sonda para obter uma visualização contendo as seguintes estruturas específicas de sexo.
      3. Se o paciente for do sexo feminino:
         1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas)² (Figura 10).
         2. Ajustar a profundidade da tela para que o útero ocupe o terço médio da tela (Figura 10; Vídeo 15).
         3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 10; Vídeo 15).
      4. Se o paciente for do sexo masculino:
         1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical)² (Figura 11; Vídeo 16).
         2. Ajuste a profundidade da tela para que a bexiga ocupe o terço médio da tela (Figura 11; Vídeo 16).
         3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 11; Vídeo 16).
      5. Clique em Adquirir. Ventilador na pelve posterior a anterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 17).
      6. Inspecionar a visão em busca de uma faixa anecoica no espaço peri-uterino/retouterino se a paciente for do sexo feminino (Figura 10B; Vídeo 18) e no espaço retovesical se o paciente for do sexo masculino (Figura 11B; Vídeo 19).
   2. Visão sagital suprapúbica (pélvica)
      1. A partir do corte transversal acima (6.3.1.1), girar a sonda de ultrassom 90 graus no sentido horário até que o feixe de ultrassom esteja no plano sagital com a marca indicadora apontando para a cabeça do paciente e manter o feixe de ultrassom angulado 10-20 graus caudalmente na pelve ^1,28 (Figura 12).
      2. Ajuste o posicionamento da sonda para obter uma visualização contendo as seguintes estruturas específicas de sexo.
      3. Se o paciente for do sexo feminino:
         1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas)² (Figura 13; Vídeo 20).
         2. Ajustar a profundidade da tela para que o útero ocupe o terço médio da tela (Figura 13; Vídeo 20).
         3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo até a bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 13; Vídeo 20).
      4. Se o paciente for do sexo masculino:
         1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical)² (Figura 14; Vídeo 21).
         2. Ajuste a profundidade da tela para que a bexiga ocupe o terço médio da tela (Figura 14; Vídeo 21).
         3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 14; Vídeo 21).
      5. Clique em Adquirir. Ventilador na pelve da esquerda para a direita e para trás durante a aquisição do vídeo (Vídeo 22).
      6. Inspecionar a visão para uma faixa anecoica no espaço peri-uterino/retouterino se o paciente for do sexo feminino (Vídeo 23) e no espaço retovesical se o paciente for do sexo masculino (Vídeo 24).

Resultados

Quatro janelas ultrassonográficas são tipicamente utilizadas para a obtenção das tradicionais incidências do exame FAST¹⁹. As janelas são subcostais de 4 câmaras (SC4C), quadrante superior direito (QRU), quadrante superior esquerdo (QSS) e suprapúbico/pélvico. Embora as janelas possam ser visualizadas em qualquer ordem, o exame é tipicamente realizado na seguinte ordem: SC4C, RUQ, LUQ e, em seguida, suprapúbico/pélvico ^1,19. Is...

Discussão

As lesões traumáticas continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo. A rápida avaliação do paciente traumatizado e a identificação de lesões, incluindo hemorragias maiores, é um componente fundamental para reduzir a morbidade do trauma. O exame FAST rastreia de forma rápida e não invasiva possíveis fontes de hemorragia com risco de vida. Passos críticos para o sucesso do procedimento são a obtenção de todas as incidências através das quatro janelas ul...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Philips	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	SonoSite	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Mindray	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	GE	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos