שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בשילוב הזרקת קורטיקוסטרואידים לטיפול בתסמונת הסופינטור

Summary

הענף העמוק של העצב הרדיאלי יכול בקלות להידחס בארקייד של Frohse בשל התכונות האנטומיות שלו. שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בשילוב הזרקת סטרואידים הוא טיפול יעיל ובטוח להידבקות עצבית רדיאלית מסועפת עמוקה.

Abstract

שני הענפים העיקריים של העצב הרדיאלי (RN) הם הענף העמוק (DBRN) והענף השטחי (SBRN). ה-RN מתפצל לשני ענפים עיקריים במרפק. ה-DBRN עובר בין השכבות העמוקות והרדודות של ה-supinator. DBRN ניתן לדחוס בקלות בארקייד של Frohse (AF) בשל התכונות האנטומיות שלה. עבודה זו מתמקדת במטופל בן 42 שנפצע באמה השמאלית חודש קודם לכן. שרירים מרובים של האמה (extensor digitorum, extensor digiti minimi ו- extensor carpi ulnaris) נתפרו בבית חולים אחר. לאחר מכן, היו לו מגבלות דורסיפלקסיה בטבעת השמאלית ובאצבעות הקטנות. המטופל לא רצה לעבור ניתוח נוסף מכיוון שעבר ניתוחי תפרים למספר שרירים חודש קודם לכן. אולטרסאונד גילה כי הענף העמוק של העצב הרדיאלי (DBRN) סובל מבצקת ומעובה. נקודת היציאה של DBRN דבקה עמוק ברקמה שמסביב. כדי להקל על כך, שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בתוספת הזרקת סטרואידים בוצעו על DBRN. כמעט 3 חודשים לאחר מכן, ההרחבה הגבית בטבעת ובאצבעות הקטנות של המטופל השתפרה משמעותית (אצבע הטבעת: -10°, אצבע קטנה: -15°). לאחר מכן, אותו טיפול נעשה בפעם השנייה. כמעט חודש לאחר מכן, ההארכה הגבית של הטבעת והאצבע הקטנה הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם. אולטרסאונד יכול להעריך את מצבו של DBRN ואת הקשר שלו עם הרקמות הסובבות. שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בשילוב הזרקת סטרואידים הוא טיפול יעיל ובטוח להידבקות DBRN.

Introduction

העצב הרדיאלי (RN) מתפצל לשני ענפים עיקריים בגובה המרפק: הענף העמוק (DBRN) והענף השטחי (SBRN). DBRN מקורו בתא המטען הראשי של RN ברמה של אפיקונדיל לרוחב של humerus¹. ה- DBRN מתעקל סביב צוואר הרדיוס ואז עובר מתחת לקשת המגמתית של הקצה השטחי של שריר ה- supinator, הנקרא ארקייד של Frohse². אתר אנטומי זה הוא אתר המלכודת הנפוץ ביותר של DBRN באמה ^3,4. במקרים נדירים, DBRN יכול להיות דחוס מהכניסה ליציאה של supinator⁵. המלכודת של DBRN עלולה לגרום לכאב באמה הפרוקסימלית הצידית-גבית ולחולשה של שרירי שורש כף היד ^6,7,8.

כאשר עצב נפגע, מחקרי הולכה עצבית (NCS) ואלקטרומיוגרפיה (EMG) מראים לעיתים תוצאות חריגות המעידות על כך שהעצב פגום. למרות ש-EMG היא שיטה מבוססת המספקת מידע תפקודי על מחלות עצבים, היא חסרה את היכולת לזהות מידע אנטומי ומורפולוגי הקשור לעצב⁹. מלבד זאת, הרגישות והספציפיות של EMG אינן גבוהות במיוחד בשלבים מוקדמים של פגיעה עצבית. אולטרסאונד יכול לזהות בקלות עצבים היקפיים ולהראות אותם בהדמיה סונוגרפית. מחקרים רבים דיווחו על הערך של אולטרסאונד בתדר גבוה באבחון לכידה של עצבים היקפיים⁵. יש לה פוטנציאל גדול כשיטת אבחון למציאת עצבים היקפיים. Babaei-Ghazani et al. דיווחו על ערכים אולטרה-סונוגרפיים עבור DBRN בארקייד של Frohse, והם הגיעו למסקנה כי גיל היה קשור לאזור חתך (CSA) של DBRN, בעוד תכונות אחרות כגון גובה או מין לא^{היו 1}. מחקרים מסוימים דיווחו כי זריקות סטרואידים יעילות בטיפול במחלות שרירים ושלד^10,11. עם זאת, עד כה, לא היו דיווחים על שחרור מחט מונחה אולטרסאונד בתוספת הזרקת סטרואידים ב- DBRN לטיפול בהידבקות. כאן, אנו מדווחים על שיטה שיכולה להפריד את ההדבקה ללא ניתוח פתוח. מטופל גבר שסבל ממגבלה בדורסיפלקסיה בטבעת השמאלית ובאצבעות הקטנות טופל בשיטה זו. מטופל זה נפצע באמה השמאלית חודש לפני הטיפול. שרירים מרובים של האמה (extensor digitorum, extensor digiti minimi, ו- extensor carpi ulnaris) נתפרו בבית חולים אחר. DBRN שלו סבל מבצקת והיה מעובה, ונקודת היציאה של DBRN הייתה נצמדת עמוק לרקמה שמסביב. לאחר טיפול באמצעות שחרור מחט מונחה ארה"ב והזרקת סטרואידים של DBRN, ההרחבה הגבית של המטופל של הטבעת והאצבע הקטנה הייתה תקינה כאשר מפרקי האצבעות היו מיושרים במלואם.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת הסקירה האתית והמדעית של בית החולים שלנו. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. כל הליכי הטיפול בוצעו על ידי צוות בעל 10 שנות ניסיון בהתערבות אולטרסאונד שרירים ושלד. המפעיל חייב להיות בעל ידע טוב באנטומיה של השרירים והשלד. מכשיר האולטרסאונד המשמש כאן מוזכר בטבלת החומרים ויש לו בדיקה בתדר גבוה.

1. התקנת המכשיר והכנת המטופל

1. הזן את מספר תעודת הזהות ואת שם המטופל כדי לשמור את התמונות.
2. לחטא את בדיקת האולטרסאונד באמצעות מגבוני חיטוי ציוד. בצע את כל ההליכים עם הבדיקה מכוסה בכפפות כירורגיות.
3. הגדר את התמונה עם DBRN באמצע המסך. לשם כך, בצע סריקה חתך לאורך שריר supinator כדי למצוא את DBRN. לאחר מכן, סובב 90° כדי לקבל קטע ציר ארוך. תחת הנחיית אולטרסאונד רציפה, להפריד את ההידבקות בין הרקמה שמסביב של שרירי הסחרור האחוריים לבין DBRN.
4. בקשו מהמטופל לשבת והניחו את זרועו בתנוחה מכופפת של 20 מעלות על מיטת הבדיקה. בצעו אולטרסאונד כדי לבדוק הידבקות DBRN ברקמה שמסביב (איור 1; סרטון 1).

2. בדיקת אולטרסאונד וטיפול

1. השתמש יוד מורכב כדי לחטא את העור של המטופל שלוש פעמים, ולאחר מכן להניח מגבת כירורגית סטרילית על הזרוע של המטופל.
2. ספק הרדמה מקומית באמצעות אליציטוט של 10 מ"ל של תמיסה מעורבת (5 מ"ל של 2% לידוקאין ו-5 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי) שכבה אחר שכבה עד שמגיעים לפני השטח של DBRN (איור 2). ארבע השכבות המורדמות כוללות את העור, הרקמה הרכה התת עורית, הברכיורדיאליס ושריר הסופינטור השטחי. אשרו את ההרדמה של כל שכבה באמצעות הנחיית אולטרסאונד, ובדקו שקצה המחט עובר דרך כל שכבה.
3. זהה את העצב הרדיאלי על ידי שימוש רוחבי בבדיקה ברמה של epicondyle לרוחב של humerus. העצב הרדיאלי ממוקם בין שריר ההומרוס לשריר הברכיורדיאלי. לאחר מכן, הזיזו את הגשושית באופן מרוחק כדי למצוא את הענף העמוק של העצב הרדיאלי בין השכבות העמוקות והשטחיות של המספק.
4. השתמש מזרק 5 מ"ל כדי להפריד את ההדבקה בין הרקמה שמסביב של שרירי הסחרור האחוריים לבין DBRN תחת הנחיית אולטרסאונד רציף. בצע שחרור מחט מהאזור הדיסטלי DBRN לאזור הפרוקסימלי. דוקרים את רקמת ההדבקה קדימה ואחורה עם הקצה. עצור כאשר יש התנגדות בין המזרק לבין הרקמות סביב DBRN.
5. ודא כי הבדיקה ואת המחט נשלטים במדויק, לשמור על קצה המחט גלוי במהלך כל הניתוח, ולמנוע נזק DBRN.
6. לאחר ההליך, להזריק תערובת של 1 מ"ל של סטרואידים (betamethasone) ו 2 מ"ל של 2% לידוקאין לאזור השטחי של DBRN.

תוצאות

חודש לאחר הטיפול, מפרקי האצבעות יושרו במלואם, וההארכה הגבית של הטבעת והאצבעות הקטנות שופרה משמעותית עם יישור מלא של האצבעות (אצבע הטבעת: -15°, אצבע קטנה: -25°). לאחר 3 חודשים לאחר הטיפול, המטופל חזר לבדיקה חוזרת של DBRN. טווח הידבקויות DBRN, כפי שהוערך על ידי אולטרסאונד, הצטמצם משמעותית בהשוואה ללפנ?...

Discussion

בשנים האחרונות הפך האולטרסאונד לכלי רב ערך להערכת מלכודות עצביות היקפיות. אולטרסאונד יכול לשמש כדי לצפות בעצבים בזמן אמת ולספק הדמיה דינמית¹². האינדיקטור הסונוגרפי הברור למלכודת הוא CSA עצבי מוגבר באתר המלכודת^13,14. ממצאים אחרים כגון מרקם היפואקו...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Betamethasone	MSD Merck Sharp & Dohme AG	B7005-100MG
Injection syringe	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD		5 mL and 10 mL
Lidocaine	Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD	H41022244	7 mL
Sodium chloride	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD	http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys=	5 mL
Ultrasonic diagnostic system	SIEMENS		Type:ACUSON Sequoia