Pectopexia de cerclagem laparoscópica sem malha com preservação uterina para prolapso de órgãos pélvicos

Resumo

Aqui, apresentamos uma nova abordagem conhecida como pectopexia de cerclagem laparoscópica sem malha com preservação uterina para prolapso de órgãos pélvicos (LNMCPUP) para pacientes que desejam preservar seu útero. Suturas de cerclagem permanente são usadas para suspender o útero ao ligamento iliopectíneo através do ligamento redondo.

Resumo

O prolapso de órgãos pélvicos (POP) afeta milhões de mulheres em todo o mundo e acarreta um fardo socioeconômico significativo. O suporte apical adequado é essencial para o tratamento do POP. Pesquisas recentes têm validado cada vez mais a eficácia e a segurança da pectopexia laparoscópica (PL) para tratar o POP apical. No entanto, o custo da malha sintética e as complicações associadas restringem o uso generalizado dessa técnica. Nossa equipe publicou anteriormente um estudo descrevendo um novo procedimento sem malha chamado pectopexia de cerclagem laparoscópica sem malha (LNMCP), demonstrando resultados bem-sucedidos com taxas de sucesso objetivas e subjetivas satisfatórias. Muitas pacientes expressam preferência por manter o útero durante a cirurgia de prolapso devido a considerações relacionadas à sexualidade, parceria e imagem corporal.

A presente pesquisa apresenta uma nova abordagem conhecida como pectopexia laparoscópica de cerclagem sem malha com preservação uterina (LNMCPUP) para POP, em que o útero é suspenso ao ligamento iliopectíneo através do ligamento redondo usando suturas de cerclagem permanentes. Realizamos esse procedimento com sucesso em 14 casos em nosso hospital, seis dos quais ainda estavam menstruados e os oito restantes estavam na pós-menopausa, com tempo médio de operação de 54,43 min (± 10,18 min) e volume médio de sangramento de 53,57 mL (± 48,77 mL). O tempo médio de seguimento foi de 19,71 ± 15,87 meses. A taxa de sucesso objetiva do LNMCPUP foi de 100%, com uma taxa de sucesso subjetiva de 92,86%. Não foram observadas complicações significativas durante ou após a cirurgia. O LNMCPUP integra cerclagem cervical e encurtamento do ligamento redondo, bem como LP sem o uso de tela, eliminando assim o risco de erosão da malha e reduzindo os custos de saúde. Além disso, essa nova técnica é relativamente fácil de dominar, tornando-a acessível mesmo em áreas rurais e subdesenvolvidas onde a malha sintética não está disponível. Portanto, vale a pena adotar o LNMCPUP em pacientes com POP que desejam a preservação de seu útero.

Introdução

O prolapso de órgãos pélvicos (POP) impacta significativamente o bem-estar de uma parcela substancial das mulheres paridas com mais de 50 anos¹. Com uma expectativa de vida média crescente, um número maior de mulheres precisará de cirurgia POP. O padrão-ouro para o tratamento do prolapso uterino é a sacrocolpopexia laparoscópica (SL), na qual o ápice vaginal é fixado ao sacro sobre a terceira e quarta vértebras sacrais por meio de tela, apresentando uma taxa de sucesso superior a 95% e durabilidade a longo prazo². No entanto, a LS é um procedimento desafiador comumente associado a problemas de defecação pós-operatória³. Além disso, o LS pode não ser adequado para pacientes obesos. A pectopexia laparoscópica (PL), na qual os ligamentos iliopectíneos são usados para uma fixação bilateral com tela da cúpula vaginal ou do coto cervical, surgiu como uma alternativa viável ao LS para o tratamento do prolapso apical, devido à eficácia clínica comparável e menor incidência de distúrbios da defecação⁴.

No entanto, o uso de tela sintética para suporte apical em LS e PL causa complicações relacionadas à tela, aumentando o sofrimento do paciente e os gastos médicos⁵. Nossa equipe publicou um novo procedimento chamado pectopexia laparoscópica sem malha (LNMCP), incorporando suturas permanentes de cerclagem cervical no ligamento redondo até o ligamento iliopectíneo. Isso foi realizado com sucesso com altas taxas de sucesso objetivo e subjetivo⁶. Evidências recentes sugerem que muitas mulheres com problemas de prolapso desejam preservar seu útero, o que é fundamental para manter a autoconfiança, a autoestima e o senso de feminilidade⁷.

A pesquisa atual relata o desenvolvimento de uma nova abordagem conhecida como pectopexia de cerclagem laparoscópica sem malha com preservação uterina para POP (LNMCPUP) para tratar o prolapso apical. Esta nova técnica envolve a incorporação de suturas de cerclagem cervical no ligamento redondo até o ligamento iliopectíneo, resultando em uma suspensão uterina firme. Além disso, sem o uso de malha sintética, esse procedimento evita a erosão da malha e reduz os custos médicos. Além disso, esse procedimento garante a preservação do útero, minimizando os riscos perioperatórios associados à histerectomia e eliminando alterações significativas nos resultados da cirurgia de POP⁸.

Protocolo

O Conselho de Ética em Pesquisa do hospital aprovou o protocolo (Número de Aprovação IRB 2021-040). O consentimento informado para publicação foi obtido de cada participante. Os critérios de inclusão abrangeram mulheres diagnosticadas com prolapso uterino no estágio 2 ou superior da Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q) com sintomas relacionados que eram elegíveis para tratamentos cirúrgicos e eram capazes de ler chinês. A avaliação de elegibilidade foi realizada por um ginecologista do hospital. Todos os pacientes tiveram uma avaliação pré-operatória padronizada do POP usando o sistema POP-Q na posição de litotomia, bem como por meio de ultrassonografia. Pacientes com defeitos anteriores/posteriores coexistentes ou cirurgia de incontinência concomitante também foram incluídos. Mulheres com contraindicações para cirurgia laparoscópica, malignidade genital estabelecida, tratamento cirúrgico prévio de prolapso de abóbada, problemas de linguagem e aqueles não disponíveis para acompanhamento foram excluídos. Os pacientes concordaram em devolver os questionários e comparecer às consultas de acompanhamento. Consulte a Tabela de Materiais para obter detalhes sobre equipamentos e outros materiais usados neste protocolo.

1. Planejamento para cirurgia de prolapso

1. Informe os pacientes sobre os riscos e possíveis complicações, incluindo a possibilidade de mudar para laparotomia aberta, sangramento excessivo, infecção da ferida e recorrência pós-operatória.
2. Após obter o consentimento informado, administre injeção de enoxaparina sódica (100 AXaIU / kg) para profilaxia de trombose perioperatória.
3. Peça a um anestesiologista que administre anestesia geral endotraqueal e monitore os sinais vitais. Administrar antibióticos profiláticos perioperatórios por via intravenosa 30 min antes da cirurgia; Use cefuroxima (1,5 g), a menos que haja histórico alérgico.
4. Após a desinfecção da pele em campo, estabelecer pneumoperitônio usando a técnica de agulha de Veress para insuflação pelo umbigo⁹.
   1. Coloque um trocarte de 10 mm através do umbigo para um dispositivo óptico e introduza três trocartes de 5 mm (ver Tabela de Materiais) sob visualização direta na parte inferior do abdômen.
   2. Mantenha o fluxo de entrada de gás em 20 L/min e a pressão intraperitoneal em 12 mmHg.

2. Abordagem laparoscópica de pectopexia de cerclagem sem malha com preservação uterina (LNMCPUP)

1. Realize salpingo-ooforectomia bilateral laparoscópica em pacientes na pós-menopausa. Eletrocoagular e cortar o ligamento redondo (Figura 1), fixando-o ao istmo cervical.
2. Abra o peritônio de recursão vesico-uterina para expor a artéria uterina.
3. Exponha o ligamento iliopectíneo próximo aos pontos de referência - o ligamento redondo e a artéria umbilical obliterada - faça uma incisão no peritônio e descole o tecido mole circundante entre o ligamento umbilical lateral e o ligamento redondo, abaixo do qual o ligamento iliopectíneo está localizado. Evite o contato com o vaso ilíaco externo e o nervo obturador na região cirúrgica alvo.
4. Para realizar a cerclagem cérvico-ístmica, comece às 4 horas do lado direito e vá no sentido anti-horário (Figura 2A), use uma sutura permanente (tamanho 2, consulte a Tabela de Materiais) no istmo uterino para suturar, ligar e prender um ligamento redondo ao istmo cervical. Complete uma volta até atingir o ponto inicial, realizando movimentos periféricos com a agulha ao redor do colo do útero (Figura 2B). Aperte e prenda o ponto após completar a cerclagem cervical (Figura 2C).
5. Incorpore a sutura permanente no ligamento redondo, terminando no ligamento iliopectíneo (Figura 3A,B).
6. Insira o ponto através do ligamento iliopectíneo (Figura 4A,B) e garanta a suspensão sem tensão (Figura 5).
7. Repita as etapas 2.1-2.6 do outro lado da pelve.
8. Realize o fechamento peritoneal com uma sutura trançada de poliglactina sintética absorvível (tamanho 2-0, consulte a Tabela de Materiais).
9. Realize colporrafia anterior e/ou posterior se pacientes que sofrem de POP sintomático ≥ estágio 2, incluindo defeito da parede vaginal anterior e/ou posterior. Separe a parede vaginal do colo do útero e suture a bolsa por 1 a 2 voltas na bexiga externa / fáscia retal para reparar a cistocele / retocele. Sutura arcus fáscia tendínea pelve/arcus tendinoso musculi levator ani em forma de U e parede vaginal anterior e/ou posterior fechada.
10. Realize a cirurgia anti-incontinência de dentro para fora com fita vaginal sem tensão (TVT-O) antes do LNMCPUP se os pacientes forem diagnosticados com Incontinência Urinária de Esforço (IUE) grave com base no exame urodinâmico pré-operatório. Se os pacientes foram diagnosticados com IUE média, aconselhe-os sobre o risco de agravamento da condição de IUE pós-operatória e realize TVT-O a critério dos pacientes.
    NOTA: A técnica LNMCPUP é mostrada em um diagrama esquemático (Figura 6).

3. Manejo após cirurgia de LNMCPUP

1. Registre os dados necessários, incluindo o tempo de operação do LNMCPUP, perda total de sangue e complicações associadas.
2. Aconselhe todas as pacientes na pós-menopausa a usar estrogênio transvaginal em baixas doses por 6 semanas após a cirurgia.
3. Aconselhe todos os pacientes a se envolverem em exercícios do assoalho pélvico a partir de 8 semanas após a cirurgia.
4. Realizar acompanhamento dos pacientes 6 semanas, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
   1. Realize um exame ginecológico usando o sistema POP-Q para avaliar o prolapso, um importante ponto de referência é o hímen. Classifique os estágios de prolapso genital de 1 a 4 de acordo com as pontuações POP-Q ideais alcançadas.
   2. Peça aos pacientes que preencham o questionário Patient Global Impression of Improvement (PGI) para avaliar a condição pós-operatória em relação à condição antes da intervenção cirúrgica. Use uma única pergunta para avaliar a condição; A resposta será em uma escala de "1. Muito melhor" para "7. Muito pior"¹⁰.
   3. Peça aos pacientes que preencham o questionário de Qualidade de Vida do Prolapso (P-QOL) e o Questionário Sexual de Incontinência Urinária de Prolapso de Órgãos Pélvicos (PISQ-12).
      NOTA: O PISQ-12 é um questionário autoaplicável que avalia a função sexual de mulheres com prolapso de órgãos pélvicos ou incontinência urinária¹¹.
5. Calcule as taxas de sucesso subjetivas e objetivas. Defina o sucesso objetivo como a ausência de prolapso da abóbada além do hímen, com estágio POP-Q ideal ≤1. Defina sucesso subjetivo como a ausência de sintomas incômodos de protuberância (abaulamento vaginal e protrusão de acordo com o questionário validado), sem repetição da cirurgia ou uso de pessário para prolapso de abóbada recorrente¹².
   NOTA: Consideramos uma taxa de sucesso objetiva de nossos cuidados médicos se as medições de POP-Q Ba, Bp e C ≤ 0 (estágio ideal de POP-Q ≤ 1) e uma taxa de sucesso subjetiva de nossos cuidados médicos se o PGI fosse≤ 2. A avaliação sistemática foi feita para complicações como IUE de novo , reoperação por IUE ou POP recorrente e dispareunia de novo .

Resultados

Realizamos com sucesso a pectopexia cerclagem laparoscópica sem malha com preservação uterina (LNMCPUP) em 14 pacientes nos últimos 2 anos, seis das quais estavam na pré-menopausa e as oito restantes na pós-menopausa. A média ± desvio padrão (DP) da idade foi de 52,93 ± 9,94 anos, com média de ± DP Índice de massa corporal (IMC) de 23,46 ± 1,95. O volume médio ± de sangramento de DS durante a cirurgia foi de 53,57 ± 48,77 mL, e o tempo médio ± operaç?...

Discussão

Um número significativo de mulheres idosas em todo o mundo experimenta Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP), que envolve a descida de pelo menos um órgão pélvico. À medida que a sociedade envelhece, espera-se que a demanda por cirurgia de POP aumente drasticamente¹³. A Sacrocolpopexia Laparoscópica (LS) é a principal técnica cirúrgica para tratar o prolapso apical. No entanto, a alta incidência de problemas de defecação pós-operatória associados à S...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture