Laringeal Transplantasyonu İncelemek için Heterotopik Bir Fare Modeli

Özet

Bu makalenin amacı, farelerde heterotopik laringeal transplantasyon gerçekleştirmek için gereken mikrocerrahi adımları tanımlamaktır. Bu fare modelinin laringeal transplantasyonun diğer hayvan modellerine kıyasla avantajları, maliyet etkinliği ve immünolojik tahlillerin ve verilerin mevcudiyetidir.

Özet

Laringeal heterotopik transplantasyon, teknik olarak zorlu bir prosedür olmasına rağmen, diğer hayvan modellerine kıyasla daha fazla bilimsel analiz ve maliyet avantajı sunmaktadır. İlk olarak 2009 yılında Shipchandler ve ark. tarafından tanımlanmasına rağmen, bu teknik, muhtemelen mikrocerrahi tekniği öğrenmedeki zorluklar ve ustalaşmak için gereken zaman nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu yazıda, bu tekniğin etkili kullanımını teşvik etmek için cerrahi adımlar ve kaçınılması gereken potansiyel tuzaklar ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Bu modelde, donör larinksin bilateral karotis arterleri, alıcı karotis artere ve eksternal juguler vene anastomoz edilerek greft yoluyla kan akışına izin verilir. Greft bilateral karotis arterlerde kan dolgusunun görselleştirilmesi, greftin tiroid bezlerinin kızarması ve greftteki mikro damarlardan kanama ile kan akımı intraoperatif olarak doğrulanabilir. Başarı için kritik unsurlar arasında greft damarlarının hassas bir şekilde korunması, doğru boyutta arteriyotomi ve venotominin yapılması ve damarların sızıntı olmadan güvence altına alınması ve tıkanıklığın önlenmesi için arteriyel-arteriyel ve arteriyel-venöz anastomozlarda uygun sayıda dikiş kullanılması yer almaktadır.

Herkes yeterli eğitimle bu modelde yetkin hale gelebilir ve prosedürü yaklaşık 3 saat içinde gerçekleştirebilir. Başarılı bir şekilde gerçekleştirilirse, bu model immünolojik çalışmaların kolaylıkla ve düşük maliyetle yapılmasını sağlar.

Giriş

Onarılamaz laringeal hasar veya laringeal kanserden muzdarip hastalar için, total larenjektomi genellikle tek seçenek^1'dir. Total larenjektomi, hastaları sosyal ve psikolojik sıkıntı yaşamanın yanı sıra kendi başlarına nefes alma ve konuşma yeteneğinden yoksun bırakır². Total larenjektomiye ihtiyaç duyan laringeal kanserli hastalar laringeal transplantasyon için mükemmel potansiyel adaylardır. Onarılamaz laringeal hasar ortamında insan laringeal transplantasyonu yapılırken, tümör nüks korkusu, kronik rejeksiyon olasılığı ve donör kaynaklı enfeksiyonlar nedeniyle bu hastalarda larenks allotransplantasyonundan kaçınılmaktadır³. İmmünsüpresyon bu endişelerin başlıca nedenidir. Konvansiyonel immünsüpresif tedavi sonrası tümör nüksüne bağlı olarak ilk parsiyel laringeal transplantasyon hastasının dramatik kaybı, laringeal kanserli hastalarda transplantasyon için daha fazla girişimde bulunulmadan önce uygun bir immünsüpresif rejimin tasarlanması gerektiğinin kanıtıdır ^4,5.

Transplante edilen bir larinkse karşı konakçı immün yanıtını daha iyi anlamak için, sıçanlarda ilk laringeal transplantasyon modeli 1992 yılında Strome tarafından geliştirilmiş ve cerrahi teknikte iyileştirmeler 2002 yılında^{yapılmıştır 6,7}. Bu model laringeal transplantasyonu incelemek için etkili olmasına rağmen, sıçana özgü immünolojik ajanların eksikliği ve sıçan modelleriyle ilişkili daha yüksek maliyet, 2009 yılında laringeal transplantasyonu incelemek için yeni bir fare modelinin geliştirilmesine yol açmıştır⁸.

Tanımlanan tekniğin ana uygulaması, laringeal transplantasyonda farklı immünsüpresif ilaç rejimlerini incelemektir. Mevcut immünsüpresif tedavilerin iyileştirilmesi aday havuzunu genişletebilir ve kanser hastalarında güvenli transplantasyona yol açabilir. Bu fare modelinin faydaları, maliyet etkinliği ve immünolojik verilerin ve reaktiflerin geniş kullanılabilirliğidir.

Laringeal transplantasyon için immünsüpresif tedavi rejimleri üzerinde çalışan ekipler, büyük miktarda immünolojik veri toplamak için bu yöntemi kullanabilir ve farklı ilaç rejimleri hızla test edilebilir ve karşılaştırılabilir. Kök hücre enjeksiyonları gibi nakil için bağışıklık tepkisini modüle edebilen diğer potansiyel tedavi yöntemleri de bu model kullanılarak test edilebilir. Son olarak, laringeal transplantasyonun uzun vadeli sistemik etkilerini gözlemlemek için takip süresini uzatarak deneyler yapılabilir.

Burada tarif edilen teknik, heterotopik bir larinks greftine arteriyel ve venöz akış sağlamak için uçtan uca anastomozlar kullanır. Greft, donörün larinks, tiroid bezleri, paratiroid bezleri, trakea ve yemek borusundan oluşan, bilateral karotis arterleri ve pedikülleri sağlam olan laringotrakeoözofageal (LTE) bir komplekstir. Bir donör karotis arter alıcı karotis artere anastomoz edilir ve arteriyel kan akışını sağlarken, diğer donör karotis arter alıcı eksternal juguler vene anastomoz edilir ve venöz kan akışını sağlar (Şekil 1).

Fare modelinde başarı sağlamak için sıçan modelinin cerrahi tekniğinde çeşitli değişiklikler yapılmıştır. Örneğin, anestezi derinliği üzerindeki kontrolü arttırmak ve komplikasyonları azaltmak için enjekte edilebilir bir ajan yerine inhale anestezik bir ajan kullanılmıştır. Sıçanlarda arteriyel-arteriyel anastomozda sürekli dikiş kullanılır; Bununla birlikte, fare damarlarının daha küçük boyutu nedeniyle, bu teknik olarak zordur ve damar lümeninin⁷ lümeninin daralmasına neden olabilir. Sonuç olarak, kesilen dikişler fare modelinde kullanılır ve damar açıklığının artmasına neden olur. Ek olarak, sıçan modelinde, superior tiroid arter (STA) pedikülü diseke edilir ve görselleştirilir. Farelerde STA'nın daha küçük boyutu göz önüne alındığında, bu diseksiyon STA'nın zarar görmesine ve hatta transeksiyonuna neden olabilir. Sonuç olarak, fare modelinde disseke edilmez. Bunun yerine, STA'nın bozulmadan kalmasını sağlamak için yakındaki fasyalar korunur.

Bu tekniğin başlıca potansiyel tuzakları arasında donör LTE kompleks pediküllerine zarar vermek, yanlış boyutta bir arteriyotomi veya venotomi yapmak, anastomoz bölgelerinde damar tıkanıklığı veya anastomoz bölgelerinde kanamaya neden olabilecek boşluklar bırakmak sayılabilir. Bu yanlış adımları önlemek için, STA pedikülünün etrafında bir manşet doku bırakarak donör grefti tedarik ederken dikkatli olunmalıdır. Arteriyotomi ve venotomi, kan akışına izin verecek kadar büyük, ancak sızıntıyı önleyecek kadar küçük olmalıdır. Anastomozların herhangi bir boşluğu kapatması için uygun sayıda dikiş kullanılmalıdır, ancak damarları tıkamak için çok fazla olmamalıdır.

Mikrocerrahi tekniklere aşinalık kazanılırsa bu işlem yaklaşık 3 saat içinde gerçekleştirilebilir. Bu laringeal transplantasyon modeli farelerde güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebilir ve vaskülarize kompozit allotransplantasyon sonrası konakçı immün yanıtını incelemek için kullanılabilir.

Protokol

Bu araştırma, Mayo Clinic Kurumsal Hayvan Bakımı ve Kullanımı Komitesi (IACUC) ile uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir. BalbC fareleri (10-12 haftalık) donör olarak kullanıldı ve C57 / BL6 fareleri (10-12 haftalık) alıcı olarak kullanıldı, çünkü sırasıyla majör histouyumluluk kompleksleri, H-2Db ve H-2Kb, immünolojik olarak uyumsuzdur ve bu nedenle greftlere karşı bağışıklık tepkisi daha fazla incelenebilir. Ameliyat sırasında kullanılan tüm aletler sterilize edildi (bakınız Ek Şekil S1 ve Ek Şekil S2) ve cerrahi alan IACUC talimatlarına göre protokol boyunca steril tutuldu.

1. Donör cerrahisi ve greft temini

1. Donöre prosedüre başlamadan 30 dakika önce uzatılmış salımlı buprenorfin (deri altından 3.25 mg / kg vücut ağırlığı) enjekte edin. Fareyi, 1 L / dak_O2 akışı ile% 3 izofluranda anestezi indüksiyonu için kemirgen anestezi kutusuna yerleştirin. Hayvan tamamen anestezi altına alındıktan sonra, fareyi tıraş bölgesine aktarın ve anestezinin sürdürülmesi için 1 L / dak_O2 akışı ile% 1.5 izofluran uygulayın. Anestezi derinliğini bir ayak parmağı tutamağı ile onaylayın.
2. Farenin göğsünü ve boynunu çene hattına kadar tıraş edin ve tüy dökücü krem uygulayın. 30 sn sonra, kremi suyla ıslatılmış steril bir gazlı bezle silin ve fareyi ameliyat bölgesine aktarın.
3. Farenin gözlerine göz yağlayıcısı uygulayın. Uygun vücut sıcaklığını sağlamak için fareyi dökümlü bir ek ısıtma yastığına yerleştirin.
4. Fareyi hareketsiz hale getirin, ameliyat bölgesini povidon iyot ve alkolle üç kez hazırlayın ve ardından fareyi örtün.
   NOT: Anestezi derinliğini bir ayak parmağı sıkışmasıyla kontrol edin ve prosedür boyunca anesteziyi% 1.5 izofluran ve 1 L / dak_O2 akışında tutun.
5. Küçük bir yatay insizyonu suprasternal çentikten daha üstün hale getirin. İnce makas kullanarak, cildi bu kesiden mandibulaya kadar iki taraflı olarak yükseltin. Bilateral tükürük bezlerinin, sternomastoid kasların, digastrik kasların ve sternumun üstün yönünün maruz kalmasına neden olan yamuk şekilli bir cilt segmentini tüketin (Şekil 2A).
6. Bilateral tükürük bezlerini, bezden geçen küçük bir damarın görselleştirildiği üst kısımda koter kullanarak tüketin (Şekil 2A).
   NOT: Bezi çıkarmadan önce damarı koterize etmeye özen gösterilmezse bu adımda belirgin kanamalarla karşılaşılabilir.
7. Sternomastoid ve kayış kaslarını açığa çıkarmak için lenfoid ve yağ dokularını lateral olarak yavaşça geri çekin. Bilateral sternomastoid kasları çevreleyen dokulardan diseke edin ve retraktörler kullanarak lateral olarak geri çekin.
   NOT: Bu manevra, LTE kompleksini kayış kaslarıyla tamamen açığa çıkaracak ve karotis arterlerin diseksiyonu için rahat bir çalışma alanı sağlayacaktır (Şekil 2B).
8. Kayış kasları arasında bir orta hat kesisi yapın ve altta yatan tiroid bezine zarar vermemeye ve LTE kompleksinde bırakmamaya dikkat ederek iki taraflı olarak eksize edin.
   NOT: Bu adımdan sonra bilateral karotis arterler görünür olmalıdır (Şekil 2C).
9. Ortak karotis arterleri klavikula seviyesine inferior olarak ve karotis bifurkasyon seviyesine üstün olarak çevresel olarak diseke edin. Vagus sinirini ve internal juguler veni karotis arterlerden diseke edin. Onları tedarik edilen greftlere dahil etmeyin.
   NOT: Superior tiroid arter, medial olarak seyahat eden bifurkasyondan sadece daha üstün görülebilir. Bu kabı çevreleyen ince fasyayı sağlam bırakın ve çevresel olarak diseke etmeye çalışmayın. Bu damar LTE kompleksine kan akışını sağlar ve transplantasyondan sonra pedikül görevi görür. Bu kabın korunması son derece önemlidir.
10. İç ve dış karotis arterleri ligate ve bölebilecek kadar üstün bir şekilde diseke edin. Damarların görselleştirilmesinde zorluk varsa, digastrik kasları yanal olarak geri çekmek için ayrı bir retraktör kullanın.
    NOT: Superior tiroid artere herhangi bir zarar gelmesini önlemek için eksternal karotis arteri bifurkasyona daha yakın diseke etmekten kaçının. Bu adımda eksternal karotiden dallanan ve internal karotis artere paralel olarak takip eden oksipital arter ile karşılaşılabilir ve daha büyük ve daha derin bulunan internal karotis arter ile karıştırılmamalıdır (Şekil 2D).
11. 8-0 kullanma naylon sütürler, karotis bifurkasyonundan 2 ila 3 mm daha üstün iç karotis arterleri bağlar. Eksternal karotis arterleri, superior tiroid arterin dallanma noktasından en az 3 mm daha üstün bağlar.
    NOT: Bu ligasyonlardan sonra, LTE kompleksi superior tiroid arterler aracılığıyla bilateral karotis arterlere pediklenecektir.
12. Ortak karotis arterleri sternum seviyesinde bağlayın ve tüm bağlı damarları iki taraflı olarak kesin. Daha fazla diseksiyon sırasında kazara hasar görmesini önlemek için vasküler pedikülleri LTE kompleksinin üstünde tutun. Herhangi bir gaz sızıntısını veya yanlışlıkla anestezi kaybını önlemek için, herhangi bir hava yolu kesiği yapmadan önce hayvanın süresinin dolduğundan emin olun.
13. İnfrahyoid kasları hyoid seviyesinde bölün. Hioidden hemen daha düşük bir anterior farengotomi oluşturun. LTE kompleksini üstün bir şekilde serbest bırakmak için insizyonu prevertebral fasyaya kadar taşıyın.
14. Trakeayı beşinci trakea halkasının altına aktarın ve LTE kompleksini aşağı yönde serbest bırakmak için insizyonu yemek borusundan prevertebral fasyaya kadar taşıyın. Trakea ve yemek borusunu altta yatan prevertebral fasyadan inferior ila superior yöne doğru serbest bırakın.
    NOT: Daha fazla diseksiyon sırasında kazara hasar görmesini önlemek için vasküler pedikülleri LTE kompleksinin üstünde tutun.
15. Hioidden hemen daha düşük bir anterior farengotomi oluşturun. LTE kompleksini üstün bir şekilde serbest bırakmak için insizyonu prevertebral fasyaya kadar taşıyın. Kalan lenfoid veya bağ dokusu bağlantılarını LTE kompleksi ve çevresindeki doku arasında bölün. Grefti çıkarın.
    NOT: Greft, donör larinks, trakea, tiroid bezleri, paratiroid bezleri, yemek borusu ve laringeal kasları kompozit birim olarak içerir (Şekil 2E).

2. Greft hazırlama

1. Tedarik edilen grefti steril bir Petri kabına yerleştirin ve herhangi bir kan pıhtısından kurtulmak için normal salin ile yıkayın. Mikro forseps kullanarak, kanı ve pıhtıları bilateral karotis arterlerden nazikçe sağın. İki taraflı karotis arterleri 1 mm mikrodilatörler kullanarak genişletin.
2. 30 G künt uçlu bir iğne kullanarak, grefti yıkamak için her karotis artere yaklaşık 2 mL heparinize salin enjekte edin.
   NOT: Kan ve salin, kontralateral karotis arterden ve küçük serbest damar uçlarından dışarı akarak görülebilir, bu da bozulmamış superior tiroid arterlerini doğrular.
3. Adventitiyi arteriyel uçlardan uzaklaştırın, böylece anastomoz için temiz kenarlara sahip olurlar.
   NOT: Greft heparinize salin içinde bırakılabilir ve alıcıya nakledilmeden önce 3 saate kadar kısa bir mola verilebilir⁹.

3. Alıcı cerrahisi ve damarların anastomozu

1. Alıcı fareyi, anestezi indüksiyonu, tıraş ve cerrahi hazırlık adımlarını takiben donör için tarif edildiği şekilde hazırlayın. Alıcı fareye, ameliyatın başlamasından 30 dakika önce deri altından uzatılmış salımlı analjezik enjekte edin.
2. Bir neşter kullanarak, çene hattından sternuma üstün olarak uzanan bir orta hat boyun kesisi yapın. Sol taraftaki cildi yükseltin ve yanal olarak geri çekin.
3. Sol tükürük bezini tüketin, daha önce tarif edildiği gibi üst damarları koterize edin. Yağ ve lenfoid dokusunu, görünür damarları düşük sıcaklıkta koter ile bölerek, altta yatan dış juguler venin zarar görmemesine dikkat ederek tüketin (Şekil 3A).
4. Dış juguler veni çevresel olarak diseke edin. Anastomoz için damarın en az 5 mm berrak uzunluğunu kullanın. Düşük sıcaklıkta koter veya ligate kullanın ve juguler venden dallanan nispeten büyük damarları bölün.
5. Sternomastoid kası diseke edin ve yanal olarak geri çekin. Retraktör ile doğrudan teması önlemek için disseke edilmiş damarı kasın arkasında koruyun.
6. Alıcı karotis arterine erişmek için sol kayış kaslarını tüketin. Ortak karotis arteri klavikuladan inferior olarak karotis bifurkasyonuna kadar çevresel olarak diseksiyon yapın (Şekil 3B).
7. Arka plan malzemesini dış juguler venin altına geçirin ve çift yaklaşık V3 damar kelepçelerini uygulayın.
8. İstenilen venotominin bulunduğu yere dış juguler venin ön duvarından 10-0 naylon bir sütür yerleştirin ve bu sütürü önden çekmek ve damarı çadırlamak için kullanın.
9. Uygun boyutta tek yarıklı venotomi oluşturmak ve kesimin venöz duvardan tamamen geçmesini sağlamak için yeterince derin mikromakasla dikişe kesin.
10. 30 G künt uçlu bir iğne kullanarak, damarın içini heparinize salin ile yıkayın.
11. Donör LTE kompleksini alıcı sol karotis arter ile sol eksternal juguler ven arasına yerleştirin. Donör sol karotis arterin serbest ucunu alıcının sol eksternal juguler venine doğru hizalayın ve damarların uçlarını keskin makasla eğimlendirin.
12. Dört adet 10-0 naylon kesilmiş sütür kullanarak, donör karotis arteri terk etti ve alıcı uçtan yana bir şekilde dış juguler veni terk etti.
13. Arka plan malzemesini alıcı ortak karotis arterinin altına kaydırın ve çift yaklaşan A3 damar kelepçelerini alıcı ortak karotis arterine yerleştirin. Venotomi ile aynı şekilde bir arteriyotomi oluşturun.
    NOT: Arteriyotominin donör karotis arterin lümeni ile aynı boyutta olduğundan emin olun. Çok büyükse, kelepçeler çıkarıldıktan sonra bol kanama meydana gelecektir. Çok küçükse, greftlere kan akışı engellenecektir.
14. Anastomoz donör sağ karotis arteri alıcının sol karotis arterine altı adet 10-0 naylon kesilmiş sütür kullanarak uçtan uca bir şekilde uygulayın.
    NOT: Damar anastomozu boyunca doğru mikrovasküler tekniğe uyulmalıdır. Arka duvardan geçmek, greftin hayatta kalmasını tehlikeye atan önemli ölçüde daralmış kan akışına neden olur. Damarların küçük boyutu nedeniyle, dikişleri tekrar yapmaya çalışmak çok zordur.
15. Venöz taraftaki kelepçeleri çıkarın. Kanama ile karşılaşılırsa, pamuk uçlarıyla hafif basınç uygulayın.
16. Arter üzerindeki kelepçeleri çıkarın ve hemen pamuk uçlarıyla hafif basınç uygulayın.
    NOT: Bu adımda genellikle 1 dakika sonra hafif basınçla duran bir miktar kanama beklenir.
17. Arter ve damardaki kan akışının bütünlüğünü kontrol edin.
    NOT: Bozulmamış arteriyel akışta, donör karotis arterin nabzı genellikle görülür ve donör tiroid bezi kızarmış şeffaf renginden orijinal kırmızımsı rengine geri döner. LTE kompleksi üzerindeki küçük kapların kırmızı renklenmesi de gözlemlenebilir.
18. Cerrahi alanı heparinize salin ile sulayın ve cilt insizyonunu 5-0 monofilament dikişle koşu şeklinde kapatın. Kesi üzerine antibiyotik merhem veya cilt yapıştırıcısı uygulayın.
19. Ameliyat sırasında sıvı kaybını hesaba katmak için deri altından 1 mL sıcak salin enjekte edin.
20. Anesteziyi durdurun ve fareyi bir kurtarma kafesine aktarın. Hipotermiyi önlemek için fareyi tamamen uyanık olana kadar bir ısıtma yastığı üzerinde gözlemleyin.

Sonuçlar

Başarılı transplantasyonun onaylanması
Yukarıda açıklanan protokolü kullanarak, damar kelepçelerini çıkardıktan sonra donör karotis arterin nabzını gözlemleyerek LTE kompleksine kan akışını değerlendirmek mümkündür. Nabız tipik olarak görülebilir ve donör arterin hemen kırmızı renklenmesi aktif kan akışını doğrular (Şekil 4A). Anastomoz etkili değilse, arterin nabzı olmaz, kısmen çökmüş görünür ve soluk renkli olur (

Tartışmalar

Gırtlak kanseri insidansı ve prevalansı son otuz yılda sırasıyla %12 ve %24 oranında artmıştır ve bu hastaların çoğu tedavi için larenjektomi geçirmektedir¹⁰. Bu prosedür bir kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştirir ve bu nedenle alternatif bir tedavi istenir. Larenksin vaskülarize kompozit allotransplantasyonu, hastanın nefes alma ve konuşma yeteneğini artırabilir; Bununla birlikte, bu tekniğin bu hasta popülasyonu için klinik olarak kullanılabilmesi i...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
#1 Paperclips	Staples	OP-7404	Clips are shaped manually to be used as retractors
1 cc Insulin Syringes	BD	329412	27 G 5/8
10-0 Ethilon Nylon Suture	Ethicon	2870G
25 G Precision Glide Needle	BD	305125	1 in
3 mL Luer-Lok Tip Syringe	BD	309657
30 G Sterile Standard Blunt Needles	Cellink	NZ5300505001
5-0 Monocryl Suture	Ethicon	Y822G
8-0 Ethilon Nylon Suture	Ethicon	2815G
Adson Forceps	Fine Science Tools	11027-12	Straight, 1 x 2 teeth
Adventitia scissors	S&T	SAS-10	19 mm, 10 cm, straight
Angled Forceps	Fine Science Tools	00109-11	45/11 cm
Artifical Tears Lubricant Opthalmic Ointment	Akorn Animal Health	59399-162-35
Bandaid Fabric Fingertip	Cardinal Healthcare	299399
Betadine Solution Swabsticks	Purdue Products	67618-153-01
Buprenex Injection	CIII	12495-0757-1	0.3 mg/mL
Clamp applying forceps without lock	Accurate Surgical & Scientific Instruments	ASSI.CAF5	14 cm
Cotton Swabs	Puritan	10806-001-PK
DeBakey forceps
Dermabond Mini	Cardinal Healthcare	315999
Dissecting Boards	Mopec	22-444-314
Falcon Sterile Disposable Petri Dish	Corning	25373-041	35 mm
Fine Scisssors	Fine Science Tools	14029-10	Curved Sharp-Blunt 10 cm
Golden A5 2-Speed Blade Clipper	Oster	008OST-78005-140	#10
Hair Remover Sensitive Formula	Nair	2260000033
Heparin	Meitheal Pharmaceuticals	71288-4O2-10	10,000 USP units per 10 mL
Isoflurane	Piramal Healthcare	66794-013-25
Low-Temp Micro Fine Tip Cautery	Bovie Medical	AA90
Mercian Visibility Background Material	Synovis Micro Companies	VB3	Green
Microvascular Approximator Clamp without Frame	Accurate Surgical & Scientific Instruments	ASSI.ABB11V	0.4-1 mm Vessel Diameter
Mouse face mask kit	Xenotec	XRK-S	Small
Needle holder	S&T	C-14 W	5.5", 8 mm, 0.4 mm
Press n' Seal	Glad	70441
Scalpel	Braun	BA210	10 blade
Single Mini Vessel Clamp	Accurate Surgical & Scientific Instruments	ASSI.ABB11M	.31 (8 mm), 3 x 1 mm Rnd. Bl., Black Pair
Stereomicroscope	Olympus	SZ61
Sterile Alcohol Prep Pads	Fisherbrand	06-669-62
Sterile Disposable Drape Sheets	Dynarex	DYN4410-CASE
Sterile Gauze Pads	Dukal	1212
Sterile Saline	Hospira	236173	NaCl 0.9%
Sterile Surgical Gloves	Gammex	851_A
Straight Forceps	Fine Science Tools	00108-11	11 cm
Tissue forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments	ASSI.JFLP3	13.5 cm, 8 mm, 0.3 mm
Vannas Pattern Scissors	Accurate Surgical & Scientific Instruments	ASSI.SDC15RV	15 cm, 8 mm, curved 7mm blade
Vannas Spring Scissors	Fine Science Tools	15000-10	3 mm cutting edge, curved
Vessel Dilator Tip	Fine Science Tools	00126-11	Diameter 0.1 mm/Angled 10/11 cm
Vessel Dilator, Classic line	S&T	D-5a.3 W	9 mm, 0.3 mm, angled 10