JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

تقدم هذه المقالة طريقة جراحية باستخدام الغلالة المهبلية المشمولة بالعنيق لعلاج تضيق مجرى البول طويل الجزء الناتج عن الحزاز المتصلب. تعتبر الغلالة المهبلية بديلا ممتازا لمجرى البول ، مما يؤدي إلى الشفاء السريع بعد الجراحة للمرضى.

Abstract

يمثل رأب الإحليل لإدارة تضيقات مجرى البول طويلة الجزء المرتبطة بالحزاز المتصلب تحديات سريرية كبيرة. تستخدم ترقيع الغشاء المخاطي للفم بشكل شائع ولكنها عرضة للعدوى بعد الزرع وتكوين التضيق المتكرر. علاوة على ذلك ، فإن ضرورة التخدير وحصاد الكسب غير المشروع عن طريق الفم تقيد تطبيقها في أماكن الرعاية الصحية الأولية.

يمكن أن تكون الطبقة المفردة من ظهارة الغلالة المهبلية بمثابة بديل محتمل للغشاء المخاطي للفم. أظهرت التجارب التي أجريت على أن الغلالة المهبلية يمكن أن تشكل بسهولة اتصالا وثيقا مع اليوثريوم متعدد الطبقات في مجرى البول. قد يساعد استخدام الغلالة المهبلية كسقالة لإعادة تكوين مجرى البول في تقليل خطر تكرار تضيق مجرى البول بعد الجراحة. على مدى 19 عاما ، تم استخدام رأب الغلالة المهبلية بالعنيق لعلاج 86 حالة بنجاح.

يتضمن الإجراء الجراحي شق الجزء التضيق في مجرى البول ظهريا ، ثم تغطيته برقعة غلالة مهبلية عنيقة متبوعة بالخياطة. بعد الجراحة ، يظهر طعم الغلالة المهبلية المنزوع عنيق الأوعية الدموية بشكل جيد ومعدل الأخذ ، مما يسهل إعادة تكوين مجرى البول. يتم إجراء العملية الجراحية في بيئة معقمة للتخفيف من احتمالية حدوث مضاعفات معدية. علاوة على ذلك ، يمكن إجراء العملية تحت التخدير النخاعي ، مما يسهل تنفيذها في أماكن الرعاية الصحية الأولية.

Introduction

الحزاز المتصلب (LS) للقضيب هو حالة جلدية التهابية مزمنة بوساطة الخلايا الليمفاوية ، ويعتبر داء جلديا مكتسبا1. تشمل الأعراض المميزة ل LS للقضيب التهابا مزمنا في حشفة القضيب ، وجفاف غير طبيعي في مظهر الجلد المصاب ، والتهاب باطنة الشرايين في الشرايين تحت الجلد التي تغذي حشفةالقضيب 2. معظم المرضى الذين يعانون من LS في القضيب لديهم تاريخ من التشنج ، مع حدوث آفات بشكل أساسي على القلفة أو حشفة القضيب أو صماخ مجرى البول الخارجي أو مجرى البول الأمامي. قد يكون بعض المرضى بدون أعراض طوال فترة المرض ، بينما يمكن أن يعاني البعض الآخر من التصاقات القلفة والحشفة التي تؤدي إلى التشنج وصعوبات الإفراغ بسبب آفات مجرىالبول 3. تحدث ذروة حدوث LS في الفئات العمرية من 30-49 سنة و 8-10 سنوات4. المظاهر السريرية ل LS متغيرة. في المراحل المبكرة من المرض ، يمكن أن تكون الأعراض غير واضحة. قد تشمل التغييرات الأولية لويحات بيضاء حليبية ، أو تقرحات متكررة ، أو إفرازات قيحية على القلفة الداخلية والحشفة ، مصحوبة بالحكة والوخز والحرقان.

مع تقدم LS ، يتطور انخفاض مرونة الجلد والغشاء المخاطي بسبب التغيرات الضمورية في القلفة والحشفة ، والتي يمكن أن تؤثر سلبا على الوظيفة الجنسية. مع تقدم LS ، قد يصبح الصماخ الخارجي في مجرى البول تضيقا بسبب غزو LS ، وحتى تضيق مجرى البول الأمامي الطويل قد يتشكل مع الامتداد القريب للآفات. ومع ذلك ، فإن إصابة LS في مجرى البول الأمامي تتوقف بشكل عام مع بصلي مجرى البول ونادرا ما ترى في الأجزاء الغشائية والبروستاتا1. يمكن أن يؤدي تضيق مجرى البول الشديد إلى زيادة البول المتبقي بعد الفراغ أو استسقاء الكلية في الجهاز العلوي أو تلف الكلى. في عملية رأب الإحليل لتضيق مجرى البول الأمامي طويل الجزء الناجم عن LS ، عادة ما تكون هناك حاجة إلى زرع الطعوم في مجرى البول.

تشكل تضيقات مجرى البول الأمامية طويلة الجزء ، والتي تعرف بأنها تضيقات يزيد طولها عن 2 سم داخل مجرى البول الأمامي ، تحديا سريريا كبيرا في الإدارة وغالبا ما تتطلب استخدام الطعوم أو البدائل لإصلاح عيب مجرى البول - وهو إجراء يعرف باسم رأب مجرىالبول 5. من بين بدائل مجرى البول الشائعة الاستخدام الغشاء المخاطي للمثانة6 ، والغشاء المخاطي للفم7 ، والغشاء المخاطي للقولون8 ، والطعم الخارق9 ، والغلالة المهبلية10 ، ولكل منها مزايا وقيود فريدة.

أظهرت الغلالة المهبلية ، وهي امتداد للبريتوني ، نتائج واعدة في كل من النماذج الحيوانية قبل السريرية والتجارب السريرية كمادة بديلة لإعادة بناء مجرىالبول 11،12،13،14. تمنح طبيعته المتوسطة قدرة جوهرية على التخفيف من تكوين الأنسجة الندبية. أشارت الأدلة التجريبية من الدراسات التي أجريت على15 إلى أن الطبقة المفردة من الخلايا الظهارية المسطحة التي تتكون من الغلالة المهبلية تنشئ بسهولة واجهة وصلية ضيقة مع الخلايا الظهارية متعددة الطبقات في الغشاء المخاطي لمجرى البول.

هنا ، استخدمنا تقنية زرع رقعة الغلالة المهبلية العنقية لمعالجة تضيق مجرى البول الأمامي طويل الجزء الناجم عن الحزاز المتصلب في حشفة القضيب (الشكل 1). من أغسطس 2004 إلى أبريل 2023 ، تم الانتهاء من 86 حالة بنجاح ، مما أدى إلى نتائج مرضية بعد الجراحة. يقدم هذا النهج الجراحي طريقة علاج جديدة وفعالة للمرضى الذين يعانون من تضيق مجرى البول الأمامي طويل الجزء الناجم عن تصلب الحزاز في حشفة القضيب.

يتغلب على القيود المرتبطة بالتقنيات الجراحية الأخرى ، ويتميز بمعدل نجاح مرتفع ، ومصادر مواد مريحة ، وبساطة التنفيذ ، والحد الأدنى من التوغل ، وانخفاض حدوث المضاعفات13.

ومع ذلك ، فإن تضيق مجرى البول الأمامي طويل الجزء الناجم عن تصلب الحزاز في حشفة القضيب لا يستخدم بشكل شائع في جميع أنحاء العالم ، والأدبيات حول هذا الموضوع ليست وفيرة16. ومع ذلك، فإنه يستدعي تنفيذه في المؤسسات الطبية على جميع المستويات، ولا سيما في المرافق الشعبية، كطريقة مثالية لعلاج تضيقات مجرى البول الأمامي الطويلة الجزء.

Protocol

تألفت مجموعة الدراسة من 86 مريضا من الذكور تتراوح أعمارهم بين 20 و 66 عاما ، بمتوسط عمر 40. تلقى كل مريض طعما مهبليا أحادي المرحلة ، مع 70 حالة تنطوي على طعم الغلالة المهبلية أحادية الجانب و 16 حالة تنطوي على طعم الغلالة المهبلية الثنائية. قدم المرضى موافقة مستنيرة على استخدام بياناتهم ونشرها.

1. التحضير قبل الجراحة

تأكد من أن المرضى الذين يعانون من عدوى مجرى البول المتزامنة يخضعون لفغر المثانة قبل الجراحة أولا. فحص المزارع البكتيرية البولية وفقا لنتائج حساسية الدواء ثم استخدم المضادات الحيوية التي تكون البكتيريا حساسة لها لعلاجها لمدة 2-3 أسابيع قبل الجراحة. قم بإجراء الجراحة بعد أن تكون التهابات مجرى البول تحت السيطرة بشكل كاف.

  1. تأكد من أن المرضى الذين يعانون من ناسور الإحليل والعالجان المصاحب يخضعون لعملية استئصال المثانة أولا. إجراء الجراحة بعد 3 إلى 5 أشهر من التئام الناسور (الشكل 2).
  2. تأكد من أن المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ أحادي الجانب المتزامن يخضعون لعلاج مضاد للعدوى أولا وإجراء الجراحة بعد 3 أسابيع من السيطرة على الالتهاب.
  3. تأكد من أن المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ الثنائي المتزامن يخضعون لفغر المثانة أولا وإجراء الجراحة بعد 3 أشهر من السيطرة على التهاب البربخ.
  4. تأكد من خضوع جميع المرضى لفحص إحليل البول إلى الوراء وفحوصات قياس المسالك البولية.

2. تحديد المواقع الجراحية للمرضى

ملاحظة: يجب أن يختلف الوضع الجراحي وفقا لموقع تضيق مجرى البول في كل مريض.

  1. ضع المريض في وضع ضعيف إذا كان تضيق مجرى البول لدى المريض من صماخ مجرى البول إلى تقاطع القضيب وكيس الصفن (الشكل 3 أ).
  2. ضع المريض في وضع الاستلقاء أو بضع الحصى إذا كان تضيق مجرى البول لدى المريض من صماخ مجرى البول إلى مجرى البول البصلي (الشكل 3 ب).
  3. ضع المريض في وضع بضع الحصوات إذا كان تضيق مجرى البول للمريض من صماخ مجرى البول إلى الطرف القريب من مجرى البول البصلي (الشكل 3 ج).

3. الإجراء الجراحي

  1. التعرض لجزء تضيق مجرى البول (الشكل 4 أ).
    1. قم بإجراء العملية تحت التخدير الشوكي فوق الجافية المشترك.
    2. قم بقياس ووضع علامة على بعد حوالي 0.5 سم بالقرب من التلم الإكليلي (الهامش البادئ بين حشفة القضيب وعمود القضيب) كنقطة انطلاق.
    3. قم بإجراء شق محيطي للقلفة في الموضع المحدد.
    4. بعد الشق ، اسحب القلفة تدريجيا بالقرب من قاعدة القضيب. قم بتشريح وتحرير أي التصاقات في القلفة الداخلية بعناية أثناء هذه العملية حتى تتعرض لفافة باك القضيب بالكامل.
  2. شق في جزء تضيق مجرى البول (الشكل 4 ب ، ج).
    1. قم بعمل شق طولي بطني على طول الجزء الضيق من مجرى البول ، ويمتد حوالي 0.5-1.0 سم في أنسجة مجرى البول الطبيعية المجاورة.
      ملاحظة: تأكد من أن الشق دقيق في الطول ، دون التسبب في صدمة غير ضرورية للأنسجة السليمة المحيطة.
    2. بعد الشق ، افحص الموقع المقطوع للتأكد من أن منطقة تضيق مجرى البول قد تعرضت بشكل كاف.
  3. حصاد غلالة مهبلية مستطيلة الشكل (الشكل 4 د).
    1. قم بإجراء شق طولي من خلال جدار كيس الصفن. من خلال هذا الشق ، قم بشق طبقات الجلد واللفافة الأساسية بالتتابع لكشف الطبقة الجدارية من الغلالة المهبلية تدريجيا.
    2. قم بعمل شق مقوس على جدار الغلالة المهبلية ، بالقرب من هامش البربخ. من خلال هذا الشق ، افتح تجويف الغلالة المهبلية.
    3. احصد سديلة مستطيلة بحجم 1 سم × 10 سم تقريبا داخل تجويف الغلالة المهبلية من خلال الاستئصال على طول مسار البربخ. أثناء الاستئصال ، حافظ بعناية على الأوعية الدموية واللفافة وأي ملحقات أخرى بالسديلة المستطيلة (الغلالة المهبلية ذات العنق).
    4. باستخدام ملقط مرقئ ، قم بإنشاء نفق برفق من خلال تشريح حاد في النسيج الضام الرخو تحت الجلد بين كيس الصفن وقاعدة القضيب. تأكد من أن النفق بحجم مناسب للسماح بمرور رفرف الغلالة المهبلية المشمولة بالعنيق دون ضغط أو تقييد لا داعي له.
    5. قم بتغذية سديلة الغلالة المهبلية ذات العنق بعناية عبر النفق دون التواء ، ثم قم بتعبئتها لاحقا إلى موقع مجرى البول البطني المقطوع.
  4. إعادة بناء مجرى البول بالخيوط (الشكل 4E ، F).
    1. احتفظ بالجزء المقطوع من تضيق مجرى البول كصفيحة مجرى البول. قم بتوجيه السطح المصلي الأملس لسديلة الغلالة المهبلية المعبأة لمواجهة صفيحة مجرى البول.
    2. استخدم 5-0 خيوط قابلة للامتصاص لوضع خيوط مغلقة مستمرة بشكل منفصل ، مع تقريب حافة السديلة التونية على جانبي شق مجرى البول. افحص باستمرار سالكية تجويف مجرى البول والإغلاق المانع لتسرب الماء عند خط الخياطة طوال عملية الخياطة.
  5. المرحلة الأخيرة من الإجراء الجراحي (الشكل 4G ، H).
    1. أدخل قسطرة فولي بعناية ، بحجم 24 فرنسي (F24) ، في مجرى البول.
    2. أعد وضع القلفة بدقة فوق حشفة القضيب.
    3. أغلق نسيج كيس الصفن في طبقات باستخدام خيوط دقيقة قابلة للامتصاص.

4. حالات خاصة

  1. الحالة 1: ترقيع الغلالة المهبلية الثنائية أثناء رأب الإحليل (الشكل 5).
    1. وضع المريض في عملية استئصال الحصوات (بسبب تضيق مجرى البول الممتد من صماخ مجرى البول إلى مجرى البول البصلي القريب).
    2. بعد الشق من صماخ مجرى البول إلى تقاطع penoscrotal ، قم بعمل شق في العجان واستمر في الشق من خلال التضيق في مجرى البول البصلي. حصاد الطعوم المستطيلة من كلتا الخصيتين.
    3. تابع الإجراء التالي وفقا للخطوات الجراحية الموضحة أعلاه في القسم 3.
  2. الحالة 2: الحفاظ على مظهر الحشفة أثناء عملية رأب الإحليل (الشكل 6).
    1. بالنظر إلى حشفة المريض المتطورة ، قم بإجراء عملية استئصال الإحليل البطني تحت الإكليلية للحفاظ على المحيط الطبيعي للحشفة.
    2. تابع الإجراء التالي وفقا للخطوات الجراحية الموضحة أعلاه في القسم 3.

5. رعاية ما بعد الجراحة

  1. عند الانتهاء من الجراحة ، تأكد من الاحتفاظ بالقسطرة في مجرى البول لمدة 3 أسابيع. مع ضمان سالكية القسطرة ، قم بتنظيف أي إفرازات في فتحة مجرى البول على الفور.
  2. بعد الجراحة ، ابدأ المرضى على نظام غذائي سائل في البداية ، والانتقال إلى نظام غذائي طبيعي في غضون 3-5 أيام. خلال مرحلة التعافي بعد الجراحة ، ينصح المرضى بتقليل وتيرة حركات الأمعاء للمساعدة في عملية الشفاء.
  3. تأكد من أن جميع المرضى يخضعون لتصوير مجرى البول المرتجع بعد 3 أسابيع من الجراحة ، متبوعا بقياس تدفق البول بعد أسبوع واحد من إزالة القسطرة.
  4. احسب متوسط ± الانحراف المعياري (X± S) لمعدلات تدفق البول القصوى للمريض قبل الجراحة وبعدها وإجراء التحليل الإحصائي باستخدام البرنامج المفضل. قم بإجراء مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبارات t ، مع اعتبار قيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية.

النتائج

انظر الجدول التكميلي S1 للاطلاع على التاريخ السريري للمرضى وتدابير ما قبل الجراحة. قبل الجراحة ، خضع جميع المرضى البالغ عددهم 86 لفحص إحليل رجعي وفحوصات قياس تدفق البول. تلقى كل مريض طعما مهبليا أحادي المرحلة ، مع 70 حالة تنطوي على طعم الغلالة المهبلية أح?...

Discussion

قام العديد من باحثي المسالك البولية بالتحقيق في مجموعة متنوعة من مواد الكسب غير المشروع لإعادة بناء مجرى البول ، بما في ذلك اللوحات التناسلية وخارج الأعضاء التناسلية أو الطعوم الحرة17. تشمل هذه المواد الطعم قبل المعروض ، والغشاء المخاطي للمثانة ، والغشاء ال...

Disclosures

ليس لدى أي من أصحاب البلاغ أي تضارب في المصالح للإعلان عنه.

Acknowledgements

في عملية كتابة هذه المخطوطة ، استخدم المؤلفون نموذج لغة كلود الذي طوره الذكاء الاصطناعي البشري كأداة مساعدة للتدقيق النحوي وتصحيحه. قدم كلود ملاحظات واقتراحات قيمة ، ولكن تمت مراجعة المحتوى النهائي والتحقق منه بدقة من قبل المؤلفين لضمان الدقة والأصالة. يتحمل المؤلفون المسؤولية الكاملة عن المحتوى والآراء المعبر عنها في هذه المخطوطة.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
2-0/T non-absorbable sutureEthicon IncSA845GSterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheterUROVISIONG2219043A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable sutureEthicon IncSA84GSterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable sutureEthicon IncVCP1433Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy SystemBeijing Shimadzu Madical Equipment Co.,LtdZS-200Retrograde urethrograms use
Iohexol InjectionSTARRY PHARMACEUTICALH20203258Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0statistical software
Urodynamic AnalyzerWBL MEDICALNidoc 970AMaximum flow rate detection

References

  1. Pugliese, J. M., Morey, A. F., Peterson, A. C. Lichen sclerosus: Review of the literature and current recommendations for management. J Urol. 178 (6), 2268-2276 (2007).
  2. Powell, J. J., Wojnarowska, F. Lichen sclerosus. Lancet. 353 (9166), 1777-1783 (1999).
  3. Fergus, K. B., et al. Pathophysiology, clinical manifestation, and treatment of Lichen sclerosus: A systematic review. J Urol. 135 (1), 11-19 (2020).
  4. Das, S., Tunuguntla, H. S. Balanitis xerotica obliterans a review. World J Urol. 18 (6), 382-387 (2000).
  5. Peterson, A. C., Webster, G. D. Management of urethral stricture disease: developing options for surgical intervention. BJU Int. 94 (1), 971-976 (2004).
  6. Kinkead, T. M., Borzi, P. A., Duffy, P. G., Ransley, P. G. Long-term followup of bladder mucosa graft for male urethral reconstruction. J Urol. 151 (4), 1056-1058 (1994).
  7. Riordan, A. O., Narahari, R., Kumar, V., Picard, R. Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent bulbar urethral strictures. BJU Int. 102 (9), 1148-1151 (2008).
  8. Xu, Y. M., et al. Urethral reconstruction using colonic mucosa graft for complex strictures. J Urol. 182 (3), 1040-1043 (2009).
  9. Hendren, W. H., Horton, C. E. Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce. J Urol. 140 (11), 1259-1264 (1988).
  10. Mathur, R. K., Sharma, A. K., Odiya, S. Tunica albuginea urethroplasty for panurethral strictures. J Urol. 14 (9), 120-124 (2009).
  11. Liu, J. S., et al. Long-term outcomes of urethroplasty with abdominal wall skin grafts. J Urol. 85 (1), 258-262 (2015).
  12. Calado, A. A., et al. The tunica vaginalis dorsal graft urethroplasty: experimental study in rabbits. J Urol. 174 (2), 765-770 (2005).
  13. Theodorescu, D., et al. Urethral replacement with vascularized tunica vaginalis: Defining the optimal form of use. J Urol. 159 (5), 1708-1711 (1998).
  14. Talja, M., Kivisaari, L., Makinen, J., Lehtonen, T. Free tunica vaginalis patch in urethroplasty. An experimental study. Eur Urol. 13 (4), 259-263 (1987).
  15. Hua, X. L., Chen, J., Xu, Y. j., Li, B. Combined dorsal plus ventral double tunica vaginalis graft urethroplasty: An experimental study in rabbits. J Urol. 126 (4), 209-216 (2019).
  16. Martins, F. E., Kulkarni, S. B., Joshi, P., Warner, J., Martins, N. Management of long-segment and panurethral stricture disease. Adv Urol. 2015 (1), 853914-853928 (2015).
  17. Wang, W. L., Liu, R. Y., Wu, D. P., Yan, L. P. Non-tube urethroplasty with tunica vaginalis flap grafting for treating extensive stricture of the anterior urethra. J Clin Urol. 24 (9), 672-674 (2009).
  18. Xu, Y. M., et al. Outcome of 1-stage urethroplasty using oral mucosal grafts for the treatment of urethral strictures associated with genital lichen sclerosus. J Urol. 83 (1), 232-236 (2014).
  19. Wood, D. N., Allen, S. E., Andrich, D. E., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The morbidity of buccal mucosal graft harvest for urethroplasty and the effect of nonclosure of the graft harvest site on postoperative pain. J Urol. 172 (2), 580-583 (2004).
  20. Kim, B. S., et al. Nontransected ventral onlay-augmented urethroplasty using autologous saphenous vein graft in a rabbit model of urethral stricture. J Urol. 83 (1), 225-231 (2014).
  21. Li, X. G., Jin, T. X. Urethroplasty with pedunculated preputial flap and testicular tunica vaginalis for long anterior urethal stricture: A case report and review of the literature. Zhonghua Nan Ke Xue. 18 (2), 168-171 (2012).
  22. Akel, R., Fuller, C. Updates in lichen sclerosus: British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus 2018. Br J Dermatol. 178 (4), 823-824 (2018).
  23. Zhang, X. D. . Smith's General Urology. 607, (2005).
  24. Hui, P. Y., et al. Clinical study of oral mucosal graft urethroplasty for the treatment of lichen sclerosus-related long segment anterior urethral stricture. Journal of China Medical University. 51 (3), 221-225 (2022).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved