Uretrotroplastia com Túnica Vaginal Pediculada para o Tratamento de Estenose Uretral Anterior de Segmento Longo Causada por Líquen Escleroso da Glande do Pênis

Resumo

Este artigo apresenta um método cirúrgico usando uma túnica vaginal pediculada para tratar a estenose uretral de segmento longo resultante do líquen escleroso. A túnica vaginal é um excelente substituto para a uretra, levando a uma rápida recuperação pós-operatória para os pacientes.

Resumo

A uretroplastia para o tratamento de estenoses uretrais de segmentos longos associadas ao líquen escleroso apresenta desafios clínicos consideráveis. Os enxertos de mucosa oral são comumente empregados, mas são vulneráveis à infecção pós-transplante e à formação recorrente de estenoses. Além disso, a necessidade de anestesia e retirada de enxerto oral restringe sua aplicação em ambientes de atenção primária à saúde.

A camada única de epitélio achatado da túnica vaginal pode servir como uma alternativa potencial à mucosa oral. Experimentos com animais demonstraram que a túnica vaginal pode facilmente formar uma conexão estreita com o urotélio multicamadas da uretra. A utilização da túnica vaginal como um andaime para a reepitelização uretral pode ajudar a reduzir o risco de recorrência da estenose uretral após a cirurgia. Durante um período de 19 anos, a uretroplastia pediculada da túnica vaginal foi usada para tratar com sucesso 86 casos.

O procedimento cirúrgico envolve a incisão dorsal do segmento de estenose uretral, cobrindo-o com um adesivo pediculado de túnica vaginal, seguido de sutura. No pós-operatório, o enxerto pediculado de túnica vaginal apresenta boa vascularização e taxa de aceitação, facilitando a reepitelização uretral. O procedimento cirúrgico é realizado em ambiente estéril para mitigar o potencial de complicações infecciosas. Além disso, a operação pode ser realizada sob raquianestesia, o que facilita sua implementação em ambientes de atenção primária à saúde.

Introdução

O líquen escleroso (SL) do pênis é uma condição dermatológica inflamatória crônica mediada por linfócitos, sendo considerada uma dermatose adquirida¹. Os sintomas característicos da LS do pênis incluem inflamação crônica da glande do pênis, secura anormal na aparência da pele afetada e endarterite nas artérias subcutâneas que irrigam a glande^{do pênis 2}. A maioria dos pacientes com SL do pênis tem história de fimose, com lesões ocorrendo principalmente no prepúcio, glande do pênis, meato uretral externo ou uretra anterior. Alguns pacientes podem ser assintomáticos durante todo o curso da doença, enquanto outros podem apresentar aderências do prepúcio e da glande, levando a fimose e dificuldades miccionais devido a lesões uretrais³. O pico de incidência de SL ocorre nas faixas etárias de 30 a 49 anos e 8 a 10 anos⁴. As manifestações clínicas da SL são variáveis. Nos estágios iniciais da doença, os sintomas podem ser imperceptíveis. As alterações iniciais podem incluir placas branco-leitosas, úlceras recorrentes ou secreção purulenta no prepúcio interno e na glande, acompanhadas de coceira, ardência e sensação de queimação.

À medida que a LS progride, a diminuição da elasticidade da pele e da mucosa se desenvolve devido a alterações atróficas do prepúcio e da glande, que podem afetar negativamente a função sexual. À medida que o LS progride, o meato uretral externo pode se tornar estenótico devido à invasão do LS, e até mesmo estenose uretral anterior de segmento longo pode se formar com a extensão proximal das lesões. No entanto, o envolvimento da uretra anterior na SL geralmente cessa com a uretra bulbar e raramente é visto nos segmentos membranoso e prostático¹. A estenose uretral grave pode resultar em aumento da urina residual pós-miccional, hidronefrose do trato superior ou dano renal. Na uretroplastia para estenose uretral anterior de segmento longo causada por LS, geralmente é necessário implantar enxertos na uretra.

As estenoses uretrais anteriores de segmento longo, definidas como estenoses superiores a 2 cm de comprimento dentro da uretra anterior, representam um desafio clínico significativo no manejo e muitas vezes requerem a utilização de enxertos ou substitutos para reparar o defeito uretral - um procedimento conhecido como uretroplastia⁵. Entre os substitutos uretrais comumente empregados estão a mucosa da bexiga⁶, a mucosa oral⁷, a mucosa colônica⁸, o enxerto prepucial⁹ e a túnica vaginal¹⁰, cada um possuindo vantagens e limitações únicas.

A túnica vaginal, uma extensão do peritônio, tem apresentado resultados promissores tanto em modelos animais pré-clínicos quanto em ensaios clínicos como material substituto para a reconstrução uretral 11,12,13,14. Sua natureza mesotelial confere uma capacidade intrínseca de mitigar a formação de tecido cicatricial. Evidências experimentais de estudos em animais¹⁵ indicaram que a única camada de células epiteliais achatadas que compreende a túnica vaginal estabelece prontamente uma interface juncional estreita com as células epiteliais multicamadas da mucosa uretral.

Aqui, utilizamos a técnica de transplante de um retalho pediculado de túnica vaginal para tratar estenoses uretrais anteriores de segmento longo causadas por líquen escleroso da glande do pênis (Figura 1). De agosto de 2004 a abril de 2023, 86 casos foram concluídos com sucesso, produzindo resultados pós-operatórios satisfatórios. Essa abordagem cirúrgica oferece uma modalidade de tratamento nova e eficaz para pacientes com estenoses uretrais anteriores de segmento longo causadas por líquen escleroso da glande do pênis.

Ele supera as limitações associadas a outras técnicas cirúrgicas, apresentando uma alta taxa de sucesso, fornecimento conveniente de material, simplicidade de execução, invasividade mínima e uma incidência reduzida de complicações¹³.

No entanto, a estenose uretral anterior de segmento longo causada por líquen escleroso da glande do pênis não é muito comumente empregada em todo o mundo, e a literatura sobre o assunto não é abundante¹⁶. No entanto, justifica a implementação em instituições médicas em todos os níveis, particularmente em instalações de base, como um método ideal para o tratamento de estenoses uretrais anteriores de segmento longo.

Protocolo

A coorte do estudo foi composta por 86 pacientes do sexo masculino, com idade entre 20 e 66 anos, com média de idade de 40 anos. Cada paciente recebeu um enxerto de túnica vaginal em estágio único, com 70 casos envolvendo enxerto de túnica vaginal unilateral e 16 casos envolvendo enxerto de túnica vaginal bilateral. Os pacientes forneceram consentimento informado para usar e publicar seus dados.

1. Preparo pré-operatório

Certifique-se de que os pacientes com infecção uretral concomitante sejam submetidos primeiro à cistostomia pré-operatória. Examine as culturas bacterianas urinárias de acordo com os resultados de sensibilidade ao medicamento e, em seguida, use antibióticos aos quais as bactérias são sensíveis para tratá-las por 2-3 semanas antes da cirurgia. Realize a cirurgia depois que as infecções uretrais estiverem suficientemente sob controle.

1. Certifique-se de que os pacientes com fístulas uretroperineais concomitantes sejam submetidos a cistostomias primeiro. Realizar a cirurgia 3 a 5 meses após a cicatrização das fístulas (Figura 2).
2. Certifique-se de que os pacientes com epididimite unilateral concomitante sejam submetidos primeiro ao tratamento anti-infeccioso e realizem a cirurgia 3 semanas após o controle da inflamação.
3. Certifique-se de que os pacientes com epididimite bilateral concomitante sejam submetidos à cistostomia primeiro e realizem a cirurgia 3 meses após a epididimite estar sob controle.
4. Certifique-se de que todos os pacientes sejam submetidos a exames retrógrados de uretrografia e urofluxometria.

2. Posicionamento cirúrgico dos pacientes

NOTA: O posicionamento cirúrgico deve variar de acordo com a localização da estenose uretral em cada paciente.

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal se a estenose uretral do paciente for do meato uretral até a junção do pênis e do escroto (Figura 3A).
2. Coloque o paciente em decúbito dorsal ou litotomia se a estenose uretral do paciente for do meato uretral para a uretra bulbar (Figura 3B).
3. Coloque o paciente em posição de litotomia se a estenose uretral do paciente for do meato uretral até a extremidade proximal da uretra bulbar (Figura 3C).

3. Procedimento cirúrgico

1. Exposição do segmento de estenose uretral (Figura 4A).
   1. Realize o procedimento sob anestesia combinada raqui-peridural.
   2. Meça e marque uma posição de aproximadamente 0,5 cm proximal ao sulco coronal (a margem recuada entre a glande do pênis e a haste peniana) como ponto de partida.
   3. Faça uma incisão circunferencial do prepúcio na posição marcada.
   4. Após a incisão, retraia gradualmente o prepúcio proximalmente em direção à base do pênis. Disseque e solte cuidadosamente quaisquer aderências do prepúcio interno durante este processo até que a fáscia do Buck peniano esteja totalmente exposta.
2. Incisão do segmento de estenose uretral (Figura 4B,C).
   1. Faça uma incisão longitudinal ventral ao longo do segmento uretral estenótico, estendendo-se aproximadamente 0,5-1,0 cm no tecido uretral normal adjacente.
      NOTA: Certifique-se de que a incisão seja precisa em comprimento, sem causar traumas desnecessários aos tecidos saudáveis circundantes.
   2. Após a incisão, examine o local da incisão para confirmar se a área de estenose uretral foi adequadamente exposta.
3. Colha uma túnica vaginal retangular pediculada (Figura 4D).
   1. Faça uma incisão longitudinal através da parede escrotal. Por meio dessa incisão, incise sequencialmente as camadas de pele e a fáscia subjacente para expor gradualmente a camada parietal da túnica vaginal.
   2. Faça uma incisão arqueada na parede da túnica vaginal, próxima à margem do epidídimo. Através desta incisão, abra a cavidade da túnica vaginal.
   3. Colha um retalho retangular de aproximadamente 1 cm x 10 cm dentro da cavidade da túnica vaginal por meio de excisão ao longo do epidídimo. Durante a excisão, preserve cuidadosamente os vasos sanguíneos, fáscia e quaisquer outras fixações ao retalho retangular (túnica vaginal pediculada).
   4. Utilizando pinças hemostáticas, crie suavemente um túnel através de dissecção romba no tecido conjuntivo solto subcutâneo entre o escroto e a base do pênis. Certifique-se de que o túnel seja dimensionado adequadamente para permitir a passagem do retalho pediculado da túnica vaginal sem compressão ou restrição indevida.
   5. Alimente cuidadosamente o retalho pediculado da túnica vaginal através do túnel sem torção e, em seguida, mobilize-o para o local da uretra ventral incisada.
4. Reconstrução uretral por suturas (Figura 4E, F).
   1. Retenha o segmento de estenose uretral incisado como uma placa uretral. Oriente a superfície serosa lisa do retalho da túnica vaginal mobilizada para ficar de frente para a placa uretral.
   2. Use suturas absorvíveis 5-0 para colocar suturas bloqueadas contínuas separadamente, aproximando a borda da aba da túnica para ambos os lados da incisão uretral. Inspecione continuamente a permeabilidade do lúmen uretral e o fechamento estanque na linha de sutura durante todo o processo de sutura.
5. Estágio final do procedimento operatório (Figura 4G, H).
   1. Insira cuidadosamente um cateter de Foley, tamanho 24 francês (F24), na uretra.
   2. Reposicione meticulosamente o prepúcio sobre a glande do pênis.
   3. Feche o tecido escrotal em camadas usando suturas finas e absorvíveis.

4. Casos especiais

1. Caso 1: Enxertos bilaterais de túnica vaginal durante uretroplastia (Figura 5).
   1. Posicione o paciente em litotomia (devido à estenose uretral que se estende do meato uretral até a uretra bulbar proximal).
   2. Após a incisão do meato uretral até a junção penoescrotal, faça uma incisão perineal e continue a incisão através da estenose na uretra bulbar. Colha enxertos retangulares de ambos os testículos.
   3. Prossiga com o procedimento subsequente de acordo com as etapas cirúrgicas descritas acima na seção 3.
2. Caso 2: Preservação da aparência da glande durante a uretroplastia (Figura 6).
   1. Dada a glande bem desenvolvida do paciente, realize uma uretrotomia ventral subcoronal para preservar o contorno natural da glande.
   2. Prossiga com o procedimento subsequente de acordo com as etapas cirúrgicas descritas acima na seção 3.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Após a conclusão da cirurgia, certifique-se de que o cateter fique retido na uretra por 3 semanas. Ao mesmo tempo em que garante a permeabilidade do cateter, limpe imediatamente quaisquer secreções na abertura uretral.
2. No pós-operatório, inicie os pacientes em uma dieta líquida inicialmente, fazendo a transição para uma dieta normal dentro de 3-5 dias. Durante a fase de recuperação pós-operatória, aconselhe os pacientes a reduzir a frequência dos movimentos intestinais para auxiliar no processo de cicatrização.
3. Certifique-se de que todos os pacientes sejam submetidos a uretrografias retrógradas 3 semanas após a cirurgia, seguidas de urofluxometria 1 semana após a remoção do cateter.
4. Calcule a média ± o desvio padrão (X± S) das taxas de fluxo urinário máximo pré e pós-operatório do paciente e realize a análise estatística usando o software de sua escolha. Realizar comparações intergrupos por meio de testes t, com valor de P < 0,05 considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Consulte a Tabela Suplementar S1 para obter o histórico clínico e as medidas pré-operatórias dos pacientes. No pré-operatório, todos os 86 pacientes foram submetidos a exames de uretrografia retrógrada e urofluxometria. Cada paciente recebeu um enxerto de túnica vaginal em estágio único, com 70 casos envolvendo enxerto de túnica vaginal unilateral e 16 casos envolvendo enxerto de túnica vaginal bilateral. O seguimento pós-operatório variou...

Discussão

Numerosos pesquisadores urológicos investigaram uma gama diversificada de materiais de enxerto para reconstrução uretral, incluindo retalhos genitais e extragenitais ou enxertos livres¹⁷. Esses materiais incluem enxerto prepucial, mucosa da bexiga, mucosa oral, túnica vaginal e mucosa colônica.

Os enxertos de mucosa oral têm alcançado altas taxas de sucesso para o tratamento de estenoses uretrais anteriores causadas por SL, com X...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection