Urétroplastie avec tunique vaginale pédiculée pour le traitement de la sténose urétrale antérieure à segment long causée par le lichen scléreux du gland du pénis

Résumé

Cet article présente une méthode chirurgicale utilisant une tunique vaginale pédiculée pour traiter le rétrécissement urétral à segments longs résultant du lichen scléreux. La tunique vaginale est un excellent substitut de l’urètre, permettant une récupération postopératoire rapide pour les patientes.

Résumé

L’urétroplastie pour la prise en charge des sténoses urétrales à segments longs associées au lichen scléreux présente des défis cliniques considérables. Les greffes de muqueuse buccale sont couramment utilisées, mais sont vulnérables aux infections post-transplantation et à la formation récurrente de rétrécissements. De plus, la nécessité d’une anesthésie et d’un prélèvement oral limite leur application dans les établissements de soins de santé primaires.

La couche unique d’épithélium aplati de la tunique vaginale peut servir d’alternative potentielle à la muqueuse buccale. Des expériences sur des animaux ont démontré que la tunique vaginale peut facilement former une connexion étroite avec l’urothélium multicouche de l’urètre. L’utilisation de la tunique vaginale comme échafaudage pour la réépithélialisation urétrale peut aider à réduire le risque de récidive du rétrécissement de l’urètre après la chirurgie. Sur une période de 19 ans, l’urétroplastie de la tunique vaginale pédiculée a été utilisée pour traiter avec succès 86 cas.

L’intervention chirurgicale consiste à inciser dorsalement le segment de sténose urétrale, puis à le recouvrir d’un patch de tunique vaginale pédiculée suivi d’une suture. En postopératoire, la greffe de tunique vaginale pédiculée présente une bonne vascularisation et un bon taux d’absorption, facilitant la réépithélialisation urétrale. L’intervention chirurgicale est menée dans un environnement stérile afin d’atténuer le risque de complications infectieuses. De plus, l’opération peut être réalisée sous rachianesthésie, ce qui facilite sa mise en œuvre dans les établissements de soins de santé primaires.

Introduction

Le lichen scléreux (LS) du pénis est une affection dermatologique inflammatoire chronique médiée par les lymphocytes, et il est considéré comme une dermatose acquise¹. Les symptômes caractéristiques du LS du pénis comprennent une inflammation chronique du gland du pénis, une sécheresse anormale de l’apparence de la peau affectée et une endartérite dans les artères sous-cutanées alimentant le gland du pénis². La plupart des patients atteints de LS du pénis ont des antécédents de phimosis, avec des lésions survenant principalement sur le prépuce, le gland du pénis, le méat urétral externe ou l’urètre antérieur. Certains patients peuvent être asymptomatiques tout au long de l’évolution de la maladie, tandis que d’autres peuvent présenter des adhérences du prépuce et du gland entraînant un phimosis et des difficultés de miction dues à des lésions urétrales³. L’incidence maximale de la LS se produit dans les groupes d’âge de 30 à 49 ans et de 8 à 10 ans⁴. Les manifestations cliniques de la LS sont variables. Dans les premiers stades de la maladie, les symptômes peuvent être discrets. Les changements initiaux peuvent inclure des plaques blanc laiteux, des ulcères récurrents ou un écoulement purulent sur l’intérieur du prépuce et du gland, accompagnés de démangeaisons, de picotements et de sensations de brûlure.

Au fur et à mesure que la LS progresse, une diminution de l’élasticité de la peau et de la muqueuse se développe en raison de modifications atrophiques du prépuce et du gland, ce qui peut avoir un impact négatif sur la fonction sexuelle. Au fur et à mesure que le LS progresse, le méat urétral externe peut devenir sténosé en raison de l’invasion du LS, et même un rétrécissement de l’urètre antérieur à long segment peut se former avec l’extension proximale des lésions. Cependant, l’atteinte de l’urètre antérieur par le LS s’arrête généralement avec l’urètre bulbaire et est rarement observée dans les segments membraneux et prostatique¹. Un rétrécissement urétral sévère peut entraîner une augmentation de l’urine résiduelle post-mictionnelle, une hydronéphrose des voies supérieures ou des lésions rénales. Dans l’urétroplastie pour le rétrécissement de l’urètre antérieur à segment long causé par le LS, les greffons doivent généralement être implantés dans l’urètre.

Les sténoses urétrales antérieures à segment long, définies comme des sténoses de plus de 2 cm de longueur dans l’urètre antérieur, posent un défi clinique important dans la prise en charge et nécessitent souvent l’utilisation de greffons ou de substituts pour réparer le défaut urétral, une procédure connue sous le nom d’urétroplastie⁵. Parmi les substituts urétraux couramment utilisés, citons la muqueuse de la vessie⁶, la muqueuse buccale⁷, la muqueuse colique⁸, la greffe préputiale⁹ et la tunique vaginale¹⁰, chacune possédant des avantages et des limites uniques.

La tunique vaginale, une extension du péritoine, a montré des résultats prometteurs à la fois dans des modèles animaux précliniques et des essais cliniques en tant que matériau de substitution pour la reconstruction urétrale 11,12,13,14. Sa nature mésothéliale lui confère une capacité intrinsèque à atténuer la formation de tissu cicatriciel. Des preuves expérimentales provenant d’études animales¹⁵ ont indiqué que la couche unique de cellules épithéliales aplaties comprenant la tunique vaginale établit facilement une interface jonctionnelle serrée avec les cellules épithéliales multicouches de la muqueuse urétrale.

Ici, nous avons utilisé la technique de transplantation d’un patch de tunique vaginale pédiculée pour traiter les sténoses urétrales antérieures à long segment causées par le lichen scléreux du gland du pénis (Figure 1). D’août 2004 à avril 2023, 86 cas ont été menés à bien et ont donné des résultats postopératoires satisfaisants. Cette approche chirurgicale offre une modalité de traitement nouvelle et efficace pour les patients atteints de sténoses urétrales antérieures à long segment causées par le lichen scléreux du gland du pénis.

Il surmonte les limites associées aux autres techniques chirurgicales, se vantant d’un taux de réussite élevé, d’un approvisionnement en matériaux pratique, d’une simplicité d’exécution, d’un caractère invasif minimal et d’une incidence réduite de complications¹³.

Cependant, le rétrécissement de l’urètre antérieur à long segment causé par le lichen scléreux du gland du pénis n’est pas très couramment utilisé dans le monde entier, et la littérature sur le sujet n’est pas abondante¹⁶. Pourtant, elle mérite d’être mise en œuvre dans les institutions médicales à tous les niveaux, en particulier dans les établissements de base, en tant que méthode idéale pour traiter les sténoses urétrales antérieures à segments longs.

Protocole

La cohorte de l’étude comprenait 86 patients masculins âgés de 20 à 66 ans, avec un âge moyen de 40 ans. Chaque patiente a reçu une greffe de tunique vaginale en une seule étape, avec 70 cas impliquant une greffe unilatérale de tunique vaginale et 16 cas impliquant une greffe bilatérale de tunique vaginale. Les patients ont donné leur consentement éclairé à l’utilisation et à la publication de leurs données.

1. Préparation préopératoire

S’assurer que les patients atteints d’une infection urétrale concomitante subissent d’abord une cystostomie préopératoire. Examinez les cultures bactériennes urinaires en fonction des résultats de sensibilité aux médicaments, puis utilisez des antibiotiques auxquels les bactéries sont sensibles pour les traiter pendant 2 à 3 semaines avant la chirurgie. Effectuez l’opération une fois que les infections urétrales sont suffisamment contrôlées.

1. Assurez-vous que les patients présentant des fistules urétropérinéales concomitantes subissent d’abord des cystostomies. Effectuez l’intervention 3 à 5 mois après la cicatrisation des fistules (Figure 2).
2. Assurez-vous que les patients atteints d’épididymite unilatérale concomitante subissent d’abord un traitement anti-infectieux et effectuez la chirurgie 3 semaines après que l’inflammation a été contrôlée.
3. Assurez-vous que les patients atteints d’épididymite bilatérale concomitante subissent d’abord une cystostomie et effectuez la chirurgie 3 mois après que l’épididymite soit sous contrôle.
4. S’assurer que tous les patients subissent une urétrographie rétrograde et des examens urodébitmétriques.

2. Positionnement chirurgical des patients

REMARQUE : Le positionnement chirurgical doit varier en fonction de l’emplacement du rétrécissement urétral chez chaque patient.

1. Placez le patient en position couchée si le rétrécissement urétral du patient va du méat urétral à la jonction du pénis et du scrotum (Figure 3A).
2. Placez le patient en position couchée ou en position de lithotomie si le rétrécissement urétral du patient va du méat urétral à l’urètre bulbaire (Figure 3B).
3. Placez le patient en position de lithotomie si le rétrécissement urétral du patient va du méat urétral à l’extrémité proximale de l’urètre bulbaire (Figure 3C).

3. Intervention chirurgicale

1. Exposition du segment du rétrécissement urétral (Figure 4A).
   1. Effectuez la procédure sous anesthésie combinée spinale-péridurale.
   2. Mesurez et marquez une position d’environ 0,5 cm à proximité du sillon coronal (la marge dentelée entre le gland du pénis et la tige pénienne) comme point de départ.
   3. Effectuez une incision circonférentielle du prépuce à l’endroit marqué.
   4. Après l’incision, rétractez progressivement le prépuce vers la base du pénis. Disséquez soigneusement et relâchez toutes les adhérences de l’intérieur du prépuce au cours de ce processus jusqu’à ce que le fascia du pénis de Buck soit complètement exposé.
2. Incision du segment de rétrécissement urétral (Figure 4B,C).
   1. Faites une incision longitudinale ventrale le long du segment urétral sténosé, s’étendant sur environ 0,5 à 1,0 cm dans le tissu urétral normal adjacent.
      REMARQUE : Assurez-vous que l’incision est précise en longueur, sans causer de traumatisme inutile aux tissus sains environnants.
   2. Après l’incision, examinez le site incisé pour confirmer que la zone de rétrécissement urétral a été correctement exposée.
3. Récoltez une tunique vaginale rectangulaire pédiculée (figure 4D).
   1. Effectuez une incision longitudinale à travers la paroi du scrotum. À travers cette incision, incisez séquentiellement les couches de peau et le fascia sous-jacent pour exposer progressivement la couche pariétale de la tunique vaginale.
   2. Faites une incision arquée sur la paroi de la tunique vaginale, à proximité du bord de l’épididyme. Par cette incision, ouvrez la cavité de la tunique vaginale.
   3. Prélever un lambeau rectangulaire d’environ 1 cm x 10 cm à l’intérieur de la cavité de la tunique vaginale par excision le long du trajet de l’épididyme. Lors de l’excision, conservez soigneusement les vaisseaux sanguins, le fascia et toute autre attache au rabat rectangulaire (tunique vaginale pédiculée).
   4. À l’aide d’une pince hémostatique, créez doucement un tunnel par dissection contondante dans le tissu conjonctif lâche sous-cutané entre le scrotum et la base du pénis. Assurez-vous que le tunnel est de taille adéquate pour permettre le passage du lambeau de tunique vaginale pédiculée sans compression ou restriction excessive.
   5. Faites passer avec précaution le lambeau de tunique vaginale pédiculé à travers le tunnel sans torsion, puis mobilisez-le jusqu’au site de l’urètre ventral incisé.
4. Reconstruction urétrale par sutures (Figure 4E, F).
   1. Conserver le segment de sténose urétrale incisé sous forme de plaque urétrale. Orientez la surface sérosale lisse du lambeau de tunique vaginale mobilisé pour faire face à la plaque urétrale.
   2. Utilisez des sutures résorbables 5-0 pour placer séparément les sutures verrouillées en continu, en se rapprochant du bord du lambeau tunique des deux côtés de l’incision urétrale. Inspectez continuellement la perméabilité de la lumière urétrale et la fermeture étanche à l’eau au niveau de la ligne de suture tout au long du processus de suture.
5. Étape finale de la procédure opératoire (Figure 4G, H).
   1. Insérez soigneusement un cathéter de Foley, de taille 24 French (F24), dans l’urètre.
   2. Repositionnez méticuleusement le prépuce sur le gland du pénis.
   3. Fermez le tissu scrotal en couches à l’aide de sutures fines et résorbables.

4. Cas particuliers

1. Cas 1 : Greffes bilatérales de tunique vaginale lors d’une urétroplastie (Figure 5).
   1. Positionner le patient dans la lithotomie (en raison du rétrécissement urétral s’étendant du méat urétral à l’urètre bulbaire proximal).
   2. Après l’incision du méat urétral à la jonction péno-scrotale, faites une incision périnéale et continuez l’incision à travers le rétrécissement de l’urètre bulbaire. Prélevez des greffons rectangulaires sur les deux testicules.
   3. Procédez à l’intervention qui s’ensuit conformément aux étapes chirurgicales décrites ci-dessus à la section 3.
2. Cas 2 : Préservation de l’aspect du gland lors de l’urétroplastie (Figure 6).
   1. Étant donné le gland bien développé de la patiente, effectuez une urétrotomie ventrale sous-coronale pour préserver le contour naturel du gland.
   2. Procédez à l’intervention qui s’ensuit conformément aux étapes chirurgicales décrites ci-dessus à la section 3.

5. Soins postopératoires

1. Une fois la chirurgie terminée, assurez-vous que le cathéter est conservé dans l’urètre pendant 3 semaines. Tout en vous assurant de la perméabilité du cathéter, nettoyez rapidement toutes les sécrétions à l’ouverture de l’urètre.
2. En postopératoire, commencez par suivre un régime liquide chez les patients, puis passez à un régime normal dans les 3 à 5 jours. Pendant la phase de récupération postopératoire, conseillez aux patients de réduire la fréquence des selles pour aider au processus de guérison.
3. Assurez-vous que tous les patients subissent des urétrogrammes 3 semaines après la chirurgie, suivis d’une découplage urinaire 1 semaine après le retrait du cathéter.
4. Calculez la moyenne ± l’écart-type (X± S) des débits urinaires maximaux préopératoires et postopératoires du patient et effectuez une analyse statistique à l’aide du logiciel de votre choix. Effectuez des comparaisons intergroupes à l’aide de tests t, avec une valeur P < 0,05 considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Voir le tableau supplémentaire S1 pour les antécédents cliniques et les mesures préopératoires des patients. En préopératoire, les 86 patients ont subi une urétrographie et des examens urodébitmétriques. Chaque patiente a reçu une greffe de tunique vaginale en une seule étape, avec 70 cas impliquant une greffe unilatérale de tunique vaginale et 16 cas impliquant une greffe bilatérale de tunique vaginale. Le suivi postopératoire variait de ...

Discussion

De nombreux chercheurs en urologie ont étudié une gamme variée de matériaux de greffe pour la reconstruction urétrale, y compris les lambeaux génitaux et extragénitaux ou les greffons libres¹⁷. Ces matériaux comprennent la greffe préputiale, la muqueuse de la vessie, la muqueuse buccale, la tunique vaginale et la muqueuse du côlon.

Les greffes de muqueuse buccale ont atteint des taux de réussite élevés pour le traitement de...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection