귀두 음경의 경화 태선으로 인한 긴 분절 전방 요도 협착의 치료를 위한 Pedicled Tunica Vaginalis를 사용한 요도 성형술

요약

이 논문에서는 척추경 tunica vaginalis를 사용하여 태선 경화로 인한 긴 분절 요도 협착을 치료하는 수술 방법을 소개합니다. tunica vaginalis는 요도를 대체할 수 있는 훌륭한 약물로, 환자의 수술 후 빠른 회복을 유도합니다.

초록

경화태선과 관련된 장분절 요도 협착 관리를 위한 요도 성형술은 상당한 임상적 어려움을 안고 있습니다. 구강 점막 이식편이 일반적으로 사용되지만 이식 후 감염 및 재발성 협착 형성에 취약합니다. 더욱이, 마취 및 구강 이식편 적출의 필요성으로 인해 1차 의료 환경에서의 적용이 제한됩니다.

tunica vaginalis의 편평한 상피의 단일 층은 구강 점막에 대한 잠재적인 대안으로 작용할 수 있습니다. 동물 실험에 따르면 tunica vaginalis는 요도의 다층 요로상피와 쉽게 긴밀한 연결을 형성할 수 있습니다. 튜니카 질(tunica vaginalis)을 요도 재상피형성(urethral re-epithelialization)을 위한 발판으로 활용하면 수술 후 요도 협착의 재발 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 19년 동안 pedicled tunica vaginalis 요도 성형술은 86건의 사례를 성공적으로 치료하는 데 사용되었습니다.

수술 절차는 요도 협착 부분을 등쪽으로 절개한 다음 척추경이 있는 tunica vaginalis 패치로 덮고 봉합하는 것입니다. 수술 후, pedicled tunica vaginalis 이식편은 우수한 혈관화와 테이크 레이트를 보여 요도 재상피화를 촉진합니다. 수술 절차는 감염 합병증의 가능성을 완화하기 위해 멸균 환경에서 수행됩니다. 또한 척추 마취 상태에서 수술을 실행할 수 있어 1차 의료 환경에서 쉽게 구현할 수 있습니다.

서문

음경의 경화태선(LS)은 림프구에 의해 매개되는 만성 염증성 피부 질환으로, 후천성 피부병으로 간주된다¹. 음경의 LS의 특징적인 증상으로는 귀두 음경의 만성 염증, 영향을 받은 피부 외관의 비정상적인 건조함, 귀두 음경에 공급하는 피하 동맥의 동맥내막염^{등이 있습니다 2}. 음경의 LS를 가진 대부분의 환자는 포경의 병력이 있으며, 병변은 주로 포피, 귀두 음경, 외부 요도 고기 또는 전방 요도에서 발생합니다. 일부 환자는 질병 경과 전반에 걸쳐 무증상일 수 있는 반면, 다른 환자는 포피와 귀두 유착으로 인해 포경과 배뇨가 발생할 수 있습니다³. LS의 가장 높은 발병률은 30-49세와 8-10세의 연령대에서 발생한다⁴. LS의 임상적 양상은 다양하다. 질병의 초기 단계에서는 증상이 눈에 띄지 않을 수 있습니다. 초기 변화에는 유백색 플라크, 재발성 궤양 또는 내부 포피와 귀두의 화농성 분비물이 포함될 수 있으며 가려움증, 따끔거림 및 작열감이 동반됩니다.

LS가 진행됨에 따라 포피와 귀두의 위축성 변화로 인해 피부와 점막의 탄력이 감소하여 성기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. LS가 더 진행됨에 따라 LS 침습으로 인해 외부 요도 고기가 협착될 수 있으며, 병변의 근위 확장과 함께 긴 분절 전방 요도 협착이 형성될 수도 있습니다. 그러나, 전방 요도의 LS 침범은 일반적으로 요도 구근에서 멈추며, 막성 및 전립선 분절에서는 드물게 관찰된다¹. 심한 요도 협착은 배뇨 후 잔여 소변 증가, 상부 요로 신증 또는 신장 손상을 초래할 수 있습니다. LS에 의한 장분절 전방 요도 협착에 대한 요도 성형술에서는 일반적으로 요도에 이식편을 이식해야 합니다.

전요도 내에서 길이가 2cm를 초과하는 협착으로 정의되는 장분절 전방 요도 협착은 관리에 있어 중대한 임상적 문제를 야기하며, 요도 결손을 치료하기 위해 요도 성형술(urethroplasty⁵)로 알려진 시술인 이식편이나 대체물을 사용해야 하는 경우가 많다. 일반적으로 사용되는 요도 대체물로는 방광 점막⁶, 구강 점막⁷, 결장 점막⁸, 포피 이식편⁹, 질¹⁰ 등이 있으며, 이들은 각각 고유한 장점과 한계를 가지고 있습니다.

복막의 연장선인 tunica vaginalis는 요도 재건술의 대체 물질로서 전임상 동물 모델과 임상 시험 모두에서 유망한 결과를 보여주었습니다 11,12,13,14. 중피의 특성은 흉터 조직 형성을 완화하는 고유한 능력을 부여합니다. 동물 연구의 실험적 증거¹⁵에 따르면 tunica vaginalis를 구성하는 편평한 상피 세포의 단일 층은 요도 점막의 다층 상피 세포와 긴밀한 접합 인터페이스를 쉽게 구축합니다.

여기서, 우리는 귀두 음경의 경화태선으로 인한 긴 분절 전방 요도 협착을 해결하기 위해 척추경 tunica 질 패치를 이식하는 기술을 활용했습니다(그림 1). 2004년 8월부터 2023년 4월까지 86건의 사례가 성공적으로 완료되어 만족스러운 수술 후 결과를 얻었습니다. 이 수술 접근법은 귀두 음경의 경화태선으로 인한 긴 분절 전방 요도 협착이 있는 환자에게 새롭고 효과적인 치료 방식을 제공합니다.

이 치료법은 다른 수술 기법과 관련된 한계를 극복하고 높은 성공률, 편리한 재료 조달, 시술의 단순성, 최소한의 침습성, 합병증 발생률 감소를 자랑한다¹³.

그러나 귀두 음경의 경화태선(lichen sclerosus)으로 인한 장분절 전방 요도 협착은 전 세계적으로 흔하게 사용되지 않으며, 이 주제에 대한 문헌도 풍부하지 않다¹⁶. 그러나 이는 모든 수준의 의료 기관, 특히 풀뿌리 시설에서 장분절 전방 요도 협착을 치료하기 위한 이상적인 방법으로 시행되어야 합니다.

프로토콜

이 연구 코호트는 20세에서 66세 사이의 남성 환자 86명으로 구성되었으며 평균 연령은 40세였습니다. 각 환자는 1단계 튜니카 질 이식편을 받았으며, 편측 튜니카 질 이식편과 관련된 70건의 사례와 양측 튜니카 질 이식편과 관련된 16건의 사례가 있었습니다. 환자는 자신의 데이터를 사용하고 게시하는 데 정보에 입각한 동의를 제공했습니다.

1. 수술 전 준비

요도 감염이 동시에 있는 환자는 먼저 수술 전 방광절개술을 받도록 합니다. 약물 감수성 결과에 따라 요로 세균 배양을 검사한 후 세균에 민감한 항생제를 사용하여 수술 전 2-3주 동안 치료합니다. 요도 감염이 충분히 통제된 후 수술을 시행하십시오.

1. 요도회음루가 수반되는 환자는 먼저 방광절개술을 받아야 합니다. 누공이 치유된 후 3-5개월 후에 수술을 수행합니다(그림 2).
2. 편측성 부고환염이 동시에 있는 환자는 먼저 항감염 치료를 받고 염증이 조절된 후 3주 후에 수술을 시행해야 합니다.
3. 동시 양측 부고환염이 있는 환자는 먼저 방광루술을 받고 부고환염이 조절된 후 3개월 후에 수술을 시행해야 합니다.
4. 모든 환자가 역행성 요도 조영술 및 요류 측정 검사를 받도록 합니다.

2. 환자의 외과적 포지셔닝

참고: 수술 위치는 각 환자의 요도 협착 위치에 따라 달라야 합니다.

1. 환자의 요도 협착이 요도 고기에서 음경과 음낭의 접합부까지 있는 경우 환자를 누운 자세로 눕힙니다(그림 3A).
2. 환자의 요도 협착이 요도 고기에서 구강 요도까지 있는 경우 환자를 앙와위 또는 쇄석술 자세로 눕힙니다(그림 3B).
3. 환자의 요도 협착이 요도 고기에서 구강 요도의 근위 말단까지 있는 경우 환자를 쇄석술 자세로 눕힙니다(그림 3C).

3. 외과적 절차

1. 요도 협착 분절의 노출(그림 4A).
   1. 척추-경막외 마취를 병행한 상태에서 시술을 수행합니다.
   2. 코로나 열구(귀두와 음경 샤프트 사이의 움푹 들어간 가장자리)에 약 0.5cm 가까운 위치를 시작점으로 측정하고 표시합니다.
   3. 표시된 위치에서 포피를 둘레로 절개합니다.
   4. 절개 후 포피를 음경 기저부 쪽으로 서서히 집어넣습니다. 이 과정에서 음경 벅스 근막이 완전히 드러날 때까지 내부 포피의 유착을 조심스럽게 절개하고 풀어줍니다.
2. 요도 협착 부분의 절개(그림 4B, C).
   1. 협착 요도 분절을 따라 배쪽 세로 절개를 만들고 인접한 정상 요도 조직으로 약 0.5-1.0cm 연장합니다.
      참고: 절개 부위의 길이가 정확해야 하며, 주변의 건강한 조직에 불필요한 외상을 입히지 않도록 하십시오.
   2. 절개 후 절개 부위를 검사하여 요도 협착 부위가 적절하게 노출되었는지 확인합니다.
3. 꽃자루가 있는 직사각형 tunica vaginalis를 수확합니다(그림 4D).
   1. 음낭 벽을 통해 세로 절개를 수행합니다. 이 절개를 통해 피부층과 밑에 있는 근막을 순차적으로 절개하여 tunica vaginalis의 두정층을 점차적으로 노출시킵니다.
   2. 부고환 가장자리에 가까운 tunica vaginalis 벽을 아치형으로 절개합니다. 이 절개를 통해 tunica 질강을 엽니다.
   3. 부고환 과정을 따라 절제를 통해 tunica vaginalis 강 내에서 약 1cm x 10cm의 직사각형 플랩을 수확합니다. 절제하는 동안 혈관, 근막 및 직사각형 피판(pedicled tunica vaginalis)에 대한 기타 부착물을 조심스럽게 보존합니다.
   4. 지혈 겸자를 사용하여 음낭과 음경 기저 사이의 느슨한 피하 결합 조직에 둔기 절개를 통해 부드럽게 터널을 만듭니다. 터널이 과도한 압박이나 제한 없이 pedicled tunica vaginalis flap이 통과할 수 있도록 적절한 크기인지 확인하십시오.
   5. 뒤틀림 없이 터널을 통해 pedicled tunica vaginalis flap을 조심스럽게 공급한 다음 절개된 복부 요도 부위로 동원하십시오.
4. 봉합사에 의한 요도 재건술(그림 4E, F).
   1. 절개된 요도 협착 분절을 요도 플레이트로 유지합니다. 동원된 tunica 질 플랩의 매끄러운 혈청 표면이 요도 플레이트를 향하도록 방향을 잡습니다.
   2. 5-0 흡수성 봉합사를 사용하여 연속 실행 잠금 봉합사를 별도로 배치하고 튜니컬 플랩의 가장자리를 요도 절개 부위의 양쪽에 근사하게 배치합니다. 봉합 과정 전반에 걸쳐 요도 내강의 개통성과 봉합 라인의 방수 마개를 지속적으로 검사합니다.
5. 수술 절차의 마지막 단계(그림 4G, H).
   1. 24 프렌치(F24) 크기의 폴리 카테터를 요도에 조심스럽게 삽입합니다.
   2. 포피를 귀두 음경 위로 꼼꼼하게 재배치합니다.
   3. 미세하고 흡수성 있는 봉합사를 사용하여 음낭 조직을 여러 층으로 봉합합니다.

4. 특별한 경우

1. 사례 1: 요도 치환술 중 양측 tunica vaginalis 이식편(그림 5).
   1. 환자를 쇄석술에 위치시킵니다(요도 고기에서 근위 구근 요도까지 확장되는 요도 협착으로 인해).
   2. 요도에서 음낭 접합부까지 절개 후 회음부 절개를 하고 구강 요도의 협착을 통해 절개를 계속합니다. 양쪽 고환에서 직사각형 이식편을 수확합니다.
   3. 위의 섹션 3에 설명된 수술 단계에 따라 후속 절차를 진행합니다.
2. 사례 2: 요도 성형술 중 귀두 모양 보존(그림 6).
   1. 환자의 잘 발달된 귀두를 감안할 때, 귀두의 자연스러운 윤곽을 보존하기 위해 관상동하복부 요도 절개술을 시행합니다.
   2. 위의 섹션 3에 설명된 수술 단계에 따라 후속 절차를 진행합니다.

5. 수술 후 관리

1. 수술이 완료되면 카테터가 3주 동안 요도에 유지되는지 확인합니다. 카테터의 개통을 보장하면서 요도 입구의 분비물을 즉시 청소하십시오.
2. 수술 후, 환자는 처음에는 유동식을 시작하고 3-5일 이내에 일반 식단으로 전환합니다. 수술 후 회복 단계에서는 환자에게 치유 과정을 돕기 위해 배변 빈도를 줄이도록 조언합니다.
3. 모든 환자는 수술 후 3주에 역행성 요도 조영술을 받고 카테터 제거 1주일 후에 요류측정법을 받아야 합니다.
4. 환자의 수술 전 및 수술 후 최대 요량 유량의 평균 ± 표준 편차(X± S)를 계산하고 선택한 소프트웨어를 사용하여 통계 분석을 수행합니다. 통계적으로 유의한 것으로 간주되는 P-값 < 0.05를 사용하여 t-검정을 사용하여 집단 간 비교를 수행합니다.

결과

환자의 임상 병력 및 수술 전 조치에 대해서는 보충 표 S1 을 참조하십시오. 수술 전, 86명의 환자 모두가 역행성 요도 조영술 및 요류 측정 검사를 받았습니다. 각 환자는 1단계 튜니카 질 이식편을 받았으며, 편측 튜니카 질 이식편과 관련된 70건의 사례와 양측 튜니카 질 이식편과 관련된 16건의 사례가 있었습니다. 수술 후 추적 기간은 6개월에서 ...

토론

수많은 비뇨기과 연구자들이 생식기 및 생식기 외 피판 또는 유리 이식편을 포함하여 요도 재건을 위한 다양한 이식 재료를 조사해 왔다¹⁷. 이러한 재료에는 포피 이식편, 방광 점막, 구강 점막, tunica vaginalis 및 결장 점막이 포함됩니다.

구강 점막 이식편은 LS로 인한 전방 요도 협착 치료에 대해 높은 성공률을 달성했으며, Xu 등은 88.9...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection