Uretroplastia con túnica vaginal pediculada para el tratamiento de la estenosis uretral anterior de segmento largo causada por el liquen escleroso del glande del pene

Resumen

En este artículo se presenta un método quirúrgico que utiliza una túnica vaginal pediculada para tratar la estenosis uretral de segmento largo resultante del liquen escleroso. La túnica vaginal es un excelente sustituto de la uretra, lo que permite una rápida recuperación postoperatoria de los pacientes.

Resumen

La uretroplastia para el tratamiento de las estenosis uretrales de segmento largo asociadas con liquen escleroso presenta desafíos clínicos considerables. Los injertos de mucosa oral se emplean comúnmente, pero son vulnerables a la infección posterior al trasplante y a la formación recurrente de estenosis. Además, la necesidad de anestesia y la extracción de injertos orales restringe su aplicación en el ámbito de la atención primaria.

La única capa de epitelio aplanado de la túnica vaginal puede servir como una alternativa potencial a la mucosa oral. Los experimentos con animales han demostrado que la túnica vaginal puede formar fácilmente una conexión estrecha con el urotelio de múltiples capas de la uretra. El uso de la túnica vaginal como andamio para la reepitelización uretral puede ayudar a reducir el riesgo de recurrencia de la estenosis uretral después de la cirugía. Durante un período de 19 años, la uretroplastia de la túnica vaginalis pediculada se ha utilizado para tratar con éxito 86 casos.

El procedimiento quirúrgico consiste en incidir dorsalmente el segmento de estenosis uretral, luego cubrirlo con un parche de túnica vaginal pediculado seguido de sutura. En el postoperatorio, el injerto de túnica vaginalis pediculada presenta una buena vascularización y tasa de toma, lo que facilita la reepitelización uretral. El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo en un ambiente estéril para mitigar la posibilidad de complicaciones infecciosas. Además, la operación puede realizarse bajo anestesia raquídea, lo que facilita su implementación en el ámbito de la atención primaria.

Introducción

El liquen escleroso (LS) del pene es una afección dermatológica inflamatoria crónica mediada por linfocitos, y se considera una dermatosis adquirida¹. Los síntomas característicos del SL del pene incluyen inflamación crónica del glande del pene, sequedad anormal en la apariencia de la piel afectada y endarteritis en las arterias subcutáneas que irrigan el glande del pene². La mayoría de los pacientes con SL del pene tienen antecedentes de fimosis, con lesiones que ocurren principalmente en el prepucio, el glande del pene, el meato uretral externo o la uretra anterior. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos durante todo el curso de la enfermedad, mientras que otros pueden experimentar adherencias del prepucio y del glande que conducen a fimosis y dificultades miccionales debido a lesiones uretrales³. El pico de incidencia de LS ocurre en los grupos de edad de 30-49 años y de 8-10 años⁴. Las manifestaciones clínicas del SL son variables. En las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas pueden ser discretos. Los cambios iniciales pueden incluir placas de color blanco lechoso, úlceras recurrentes o secreción purulenta en la parte interna del prepucio y el glande, acompañadas de picazón, escozor y sensación de ardor.

A medida que el SL progresa, se desarrolla una disminución de la elasticidad de la piel y la mucosa debido a cambios atróficos en el prepucio y el glande, que pueden afectar negativamente la función sexual. A medida que el SL progresa, el meato uretral externo puede volverse estenótico debido a la invasión del LS, e incluso se puede formar estenosis uretral anterior de segmento largo con la extensión proximal de las lesiones. Sin embargo, la afectación del LS de la uretra anterior generalmente se detiene con la uretra bulbar y rara vez se observa en los segmentos membranoso y prostático¹. La estenosis uretral grave puede provocar un aumento de la orina residual posmiccional, hidronefrosis del tracto superior o daño renal. En la uretroplastia de la estenosis uretral anterior de segmento largo causada por LS, generalmente se requiere que los injertos se implanten en la uretra.

Las estenosis uretrales anteriores de segmento largo, definidas como estenosis que exceden los 2 cm de longitud dentro de la uretra anterior, plantean un desafío clínico significativo en el manejo y, a menudo, requieren la utilización de injertos o sustitutos para reparar el defecto uretral, un procedimiento conocido como uretroplastia⁵. Entre los sustitutos uretrales comúnmente empleados se encuentran la mucosa vesical⁶, la mucosa oral⁷, la mucosa colónica⁸, el injerto prepucial⁹ y la túnica vaginal¹⁰, cada uno con ventajas y limitaciones únicas.

La túnica vaginal, una extensión del peritoneo, ha mostrado resultados prometedores tanto en modelos animales preclínicos como en ensayos clínicos como material sustituto para la reconstrucción uretral 11,12,13,14. Su naturaleza mesotelial confiere una capacidad intrínseca para mitigar la formación de tejido cicatricial. La evidencia experimental de estudios con animales¹⁵ ha indicado que la única capa de células epiteliales aplanadas que componen la túnica vaginal establece fácilmente una interfaz de unión estrecha con las células epiteliales de múltiples capas de la mucosa uretral.

Aquí, utilizamos la técnica de trasplante de un parche de túnica vaginalis pediculado para tratar las estenosis uretrales anteriores de segmento largo causadas por el liquen escleroso del glande del pene (Figura 1). De agosto de 2004 a abril de 2023, se completaron con éxito 86 casos, con resultados postoperatorios satisfactorios. Este enfoque quirúrgico ofrece una modalidad de tratamiento novedosa y eficaz para los pacientes con estenosis uretral anterior de segmento largo causadas por el liquen escleroso del glande del pene.

Supera las limitaciones asociadas a otras técnicas quirúrgicas, con una alta tasa de éxito, un cómodo abastecimiento de materiales, una simplicidad de ejecución, una mínima invasividad y una menor incidencia de complicaciones¹³.

Sin embargo, la estenosis uretral anterior de segmento largo causada por el liquen escleroso del glande del pene no es muy empleada en todo el mundo, y la literatura sobre el tema no es abundante¹⁶. Sin embargo, amerita su implementación en instituciones médicas de todos los niveles, particularmente en instalaciones de base, como un método ideal para tratar las estenosis uretrales anteriores de segmento largo.

Protocolo

La cohorte de estudio estuvo compuesta por 86 pacientes varones con edades comprendidas entre los 20 y los 66 años, con una edad media de 40 años. Cada paciente recibió un injerto de túnica vaginal en un solo trono, con 70 casos de injerto unilateral de túnica vaginal y 16 casos de injerto bilateral de túnica vaginal. Los pacientes dieron su consentimiento informado para usar y publicar sus datos.

1. Preparación preoperatoria

Asegúrese de que los pacientes con infección uretral concurrente se sometan primero a una cistostomía preoperatoria. Examine los cultivos bacterianos urinarios de acuerdo con los resultados de sensibilidad al medicamento y luego use antibióticos a los que las bacterias son sensibles para tratarlos durante 2-3 semanas antes de la cirugía. Realice la cirugía después de que las infecciones uretrales estén suficientemente controladas.

1. Asegúrese de que los pacientes con fístulas uretropperineales concomitantes se sometan primero a cistostomías. Realizar la cirugía de 3 a 5 meses después de la cicatrización de las fístulas (Figura 2).
2. Asegurar que los pacientes con epididimitis unilateral concurrente se sometan primero a un tratamiento antiinfeccioso y realizar la cirugía 3 semanas después de que se haya controlado la inflamación.
3. Asegúrese de que los pacientes con epididimitis bilateral concurrente se sometan primero a una cistostomía y realicen la cirugía 3 meses después de que la epididimitis esté bajo control.
4. Asegurarse de que todos los pacientes se sometan a exámenes de uretrografía y uroflujometría retrógrados.

2. Posicionamiento quirúrgico de los pacientes

NOTA: La posición quirúrgica debe variar según la localización de la estenosis uretral en cada paciente.

1. Coloque al paciente en posición supina si la estenosis uretral del paciente va desde el meato uretral hasta la unión del pene y el escroto (Figura 3A).
2. Colocar al paciente en posición supina o de litotomía si la estenosis uretral del paciente va desde el meato uretral hasta la uretra bulbar (Figura 3B).
3. Coloque al paciente en posición de litotomía si la estenosis uretral del paciente es desde el meato uretral hasta el extremo proximal de la uretra bulbar (Figura 3C).

3. Procedimiento quirúrgico

1. Exposición del segmento de estenosis uretral (Figura 4A).
   1. Realice el procedimiento bajo anestesia espinal y epidural combinada.
   2. Mida y marque una posición de aproximadamente 0,5 cm proximal al surco coronal (el margen dentado entre el glande del pene y el cuerpo del pene) como punto de partida.
   3. Realizar una incisión circunferencial del prepucio en la posición marcada.
   4. Después de la incisión, retraiga gradualmente el prepucio proximalmente hacia la base del pene. Diseccione cuidadosamente y libere cualquier adherencia del prepucio interno durante este proceso hasta que la fascia de Buck del pene esté completamente expuesta.
2. Incisión del segmento de estenosis uretral (Figura 4B,C).
   1. Realizar una incisión longitudinal ventral a lo largo del segmento uretral estenótico, que se extienda aproximadamente 0,5-1,0 cm en el tejido uretral normal adyacente.
      NOTA: Asegúrese de que la incisión tenga una longitud precisa, sin causar un trauma innecesario a los tejidos sanos circundantes.
   2. Después de la incisión, examine el sitio inciso para confirmar que el área de estenosis uretral se ha expuesto adecuadamente.
3. Cosecha una túnica vaginal rectangular pediculada (Figura 4D).
   1. Realizar una incisión longitudinal a través de la pared escrotal. A través de esta incisión, incida secuencialmente las capas de piel y la fascia subyacente para exponer gradualmente la capa parietal de la túnica vaginal.
   2. Hacer una incisión arqueada en la pared de la túnica vaginal, cerca del margen del epidídimo. A través de esta incisión, abra la cavidad de la túnica vaginal.
   3. Extraiga un colgajo rectangular de aproximadamente 1 cm x 10 cm dentro de la cavidad de la túnica vaginal mediante escisión a lo largo del curso del epidídimo. Durante la escisión, conserve cuidadosamente los vasos sanguíneos, la fascia y cualquier otra unión al colgajo rectangular (túnica vaginal pediculado).
   4. Utilizando pinzas hemostáticas, cree suavemente un túnel a través de una disección roma en el tejido conectivo suelto subcutáneo entre el escroto y la base del pene. Asegúrese de que el túnel tenga el tamaño adecuado para permitir el paso del colgajo de túnica vaginal pediculado sin compresión o restricción indebidas.
   5. Alimente el colgajo de la túnica vaginalis pediculada a través del túnel sin torsión, y posteriormente moverlo al sitio de la uretra ventral incisa.
4. Reconstrucción uretral por suturas (Figura 4E, F).
   1. Retenga el segmento de estenosis uretral inciso como una placa uretral. Oriente la superficie serosa lisa del colgajo de túnica vaginal movilizada hacia la placa uretral.
   2. Utilice suturas absorbibles 5-0 para colocar suturas bloqueadas de funcionamiento continuo por separado, aproximando el borde del colgajo túnica a ambos lados de la incisión uretral. Inspeccione continuamente la permeabilidad de la luz uretral y el cierre hermético en la línea de sutura durante todo el proceso de sutura.
5. Etapa final del procedimiento operatorio (Figura 4G, H).
   1. Inserte con cuidado un catéter de Foley, tamaño 24 French (F24), en la uretra.
   2. Reposicione meticulosamente el prepucio sobre el glande del pene.
   3. Cierre el tejido escrotal en capas con suturas finas y absorbibles.

4. Casos especiales

1. Caso 1: Injertos bilaterales de túnica vaginal durante uretroplastia (Figura 5).
   1. Colocar al paciente en litotomía (debido a la estenosis uretral que se extiende desde el meato uretral hasta la uretra bulbar proximal).
   2. Después de la incisión desde el meato uretral hasta la unión penoescrotal, haga una incisión perineal y continúe la incisión a través de la estenosis en la uretra bulbar. Extraiga injertos rectangulares de ambos testículos.
   3. Proceda con el procedimiento subsiguiente de acuerdo con los pasos quirúrgicos descritos anteriormente en la sección 3.
2. Caso 2: Conservación del aspecto del glande durante la uretroplastia (Figura 6).
   1. Dado el glande bien desarrollado del paciente, se debe realizar una uretrotomía ventral subcoronal para preservar el contorno natural del glande.
   2. Proceda con el procedimiento subsiguiente de acuerdo con los pasos quirúrgicos descritos anteriormente en la sección 3.

5. Cuidados postoperatorios

1. Al finalizar la cirugía, asegúrese de que el catéter permanezca en la uretra durante 3 semanas. Al mismo tiempo que garantiza la permeabilidad del catéter, limpie rápidamente las secreciones en la abertura uretral.
2. En el postoperatorio, los pacientes deben comenzar con una dieta líquida inicialmente, pasando a una dieta normal en un plazo de 3 a 5 días. Durante la fase de recuperación postoperatoria, aconseje a los pacientes que reduzcan la frecuencia de las deposiciones para ayudar en el proceso de curación.
3. Asegúrese de que todos los pacientes se sometan a uretrogramas retrógrados a las 3 semanas después de la cirugía, seguidos de uroflujometría 1 semana después de la extracción del catéter.
4. Calcular la media ± la desviación estándar (X± S) de las tasas de flujo urinario máximo preoperatorio y postoperatorio del paciente y realizar análisis estadísticos utilizando el software de su elección. Realizar comparaciones intergrupales mediante pruebas t, con un valor de p < 0,05 considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Consulte la Tabla complementaria S1 para conocer la historia clínica de los pacientes y las medidas preoperatorias. En el preoperatorio, los 86 pacientes se sometieron a uretrografía retrógrada y uroflujometría. Cada paciente recibió un injerto de túnica vaginal en un solo trono, con 70 casos de injerto unilateral de túnica vaginal y 16 casos de injerto bilateral de túnica vaginal. El seguimiento postoperatorio osciló entre 6 y 48 meses, con una...

Discusión

Numerosos investigadores urológicos han investigado una amplia gama de materiales de injerto para la reconstrucción uretral, incluyendo colgajos genitales y extragenitales o injertos libres¹⁷. Estos materiales incluyen injerto prepucial, mucosa vesical, mucosa oral, túnica vaginal y mucosa colónica.

Los injertos de mucosa oral han logrado altas tasas de éxito para el tratamiento de las estenosis uretrales anteriores causadas por el...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0/T non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA845G	Sterile, radiation sterilization, disposable
22F silicone catheter	UROVISION	G2219043	A disposable Foley Catheter
3-0 non-absorbable suture	Ethicon Inc	SA84G	Sterile, radiation sterilization, disposable
5-0 absorbable suture	Ethicon Inc	VCP1433	Sterile, radiation sterilization, disposable
Digital X-ray Radiography Fluoroscopy System	Beijing Shimadzu Madical Equipment Co.,Ltd	ZS-200	Retrograde urethrograms use
Iohexol Injection	STARRY PHARMACEUTICAL	H20203258	Sterile, disposable,Retrograde urethrograms use
SPSS 20.0			statistical software
Urodynamic Analyzer	WBL MEDICAL	Nidoc 970A	Maximum flow rate detection